肝動(dòng)脈化學(xué)栓塞聯(lián)合多極射頻消融治療大肝癌的療效

梁明輝 (齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院，黑龍江 齊齊哈爾 161006)

原發(fā)性肝癌由于起病隱匿，患者就診時(shí)大多數(shù)已屬中晚期，腫瘤巨大，因此，肝癌患者手術(shù)切除率很低，往往失去最佳治療時(shí)機(jī)。以往臨床對(duì)大肝癌的治療多采用經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化學(xué)栓塞(transcatheter arterial chemoemblization，TACE);近年來(lái)，由于儀器性能的完善以及治療技術(shù)的嫻熟，經(jīng)皮射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation，RFA)等局部熱凝固已被用于治療肝癌并取得較好療效〔1〕;臨床證實(shí)采用優(yōu)化的計(jì)算治療方案以及綜合治療等方法可進(jìn)一步提高大肝癌療效〔2〕。但對(duì)腫瘤鄰近大血管及血管豐富的大腫瘤治療，仍易發(fā)生殘留，是一個(gè)亟待解決的研究課題〔3〕。本研究對(duì)血供豐富的大肝癌行TACE后RFA治療，并與單純RFA及單純TACE治療大肝癌的效果進(jìn)行比較，探討RFA聯(lián)合TACE對(duì)大肝癌的治療意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2004年2月至2006年7月，共計(jì)78例經(jīng)病理確診(65例)或臨床診斷〔至少兩種影像學(xué)檢查，結(jié)合甲胎蛋白(AFP)＞400 ng/ml，13例〕為原發(fā)性肝癌者進(jìn)入本研究。腫瘤最大徑5.2～10.1 cm，平均(6.5±0.7)cm。男63例，女15例，年齡45～75〔平均(60.3±9.6)〕歲?；颊咭蚋啐g，心、肺功能障礙，腫瘤大小、位置等原因不適宜手術(shù)治療。31例病人(57個(gè)病灶)先行TACE治療后再行RFA治療(綜合組);23例(32個(gè)病灶)行單純RFA治療(RFA組)，24例(47個(gè)病灶)行單純TACE治療(TACE組)。治療前全部病例行血常規(guī)、AFP、全套肝功能檢查，并做Child-Pugh分級(jí)。三組病例的平均年齡、病灶大小以及肝功能分級(jí)(Child-Pugh法)，見(jiàn)表1，圖1，圖2。

表1 47例原發(fā)性肝癌患者三種治療方法病例資料

1.2 儀器與方法

1.2.1 RFA組 在CT引導(dǎo)下進(jìn)行，采用經(jīng)皮途徑。WE7568多電極射頻消融治療儀，輸出功率為100～150 W。消融針為帶側(cè)孔的14G的WHK-4多極消融套針，內(nèi)套針頂端設(shè)有9根細(xì)電極針，伸展通電后可形成5.0 cm球形熱凝固灶。本組病例采用正棱柱法布針5～8個(gè)點(diǎn)或3層重疊法布針12個(gè)點(diǎn)，以取得覆蓋滅活大癌灶的治療效果，具體布針?lè)椒▍⒄瘴墨I(xiàn)〔2〕。

1.2.2 TACE組 運(yùn)用Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺導(dǎo)管盡可能超選至腫瘤供血?jiǎng)用}再進(jìn)行化學(xué)栓塞術(shù)。應(yīng)用化療藥物為表阿霉素(EPI-ADM)30～50 mg，羥基喜樹(shù)堿(HCPT)15～20 mg。栓塞劑為超液化碘油15～30 ml和明膠海綿，一般治療3～7次。

1.2.3 綜合組 先行TACE治療，方法及使用藥物同前。視患者肝功能情況及全身反應(yīng)的輕重，行1～3次TACE治療。本組病例均為治療后經(jīng)CT或數(shù)字減影血管造影檢查評(píng)價(jià)未取得徹底滅活療效，在TACE后1 w左右再接受RFA治療。

1.2.4 臨床觀察 所有患者及時(shí)記錄TACE和RFA并發(fā)癥;術(shù)后1 w復(fù)查AFP、血常規(guī)和肝腎功能;術(shù)后1個(gè)月采用增強(qiáng)CT評(píng)價(jià)腫瘤壞死情況，增強(qiáng)CT顯示腫瘤區(qū)無(wú)活性、參考AFP下降接近或達(dá)正?？纱_認(rèn)腫瘤完全壞死;以后每隔2～3個(gè)月復(fù)查AFP、增強(qiáng)CT監(jiān)測(cè)局部復(fù)發(fā)情況，并評(píng)價(jià)腫瘤大小變化，腫瘤長(zhǎng)徑縮小10%以上判定為腫瘤縮小。隨訪期間發(fā)現(xiàn)腫瘤局部表現(xiàn)活性可追加介入化療栓塞或射頻治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，連續(xù)變量資料采用表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較腫瘤大小及平均年齡。采用χ2檢驗(yàn)和Fisher檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料的分布差異。采用Kaplan-Meier法計(jì)算預(yù)期生存率并預(yù)測(cè)平均生存期。

2 結(jié)果

綜合組治療后腫瘤完全性壞死率、腫瘤縮小率明顯優(yōu)于單純RFA組、TACE組(P＜0.05，P＜0.01)。局部復(fù)發(fā)率三組無(wú)明顯差異;術(shù)后平均生存期綜合組大于單純RFA組及TACE組(P＜0.05，P＜0.01)。平均治療次數(shù)為 RFA組1.7次/例，TACE組為3.5次/例;綜合組TACE平均為2.6次/例，RFA平均1.4次/例。見(jiàn)表2，表3。

表2 78例原發(fā)性肝癌三種治療方法療效比較〔n(%)〕

表3 78例原發(fā)性肝癌三種治療方法術(shù)后生存時(shí)間比較(%)

圖1 原發(fā)性肝癌TACE治療前后DSA造影

圖2 增強(qiáng)CT示原發(fā)性肝癌(6.3 cm)單純化療栓塞后腫瘤仍殘存活性

3 討論

肝癌是死亡率最高的癌癥之一，肝癌的治療目前首推手術(shù)切除，但在我國(guó)其切除率一般不足20%。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞治療肝癌是非手術(shù)療法的首選方法，對(duì)延長(zhǎng)中晚期肝癌患者的生存期取得了良好效果，療效肯定，但對(duì)大肝癌此方法依然存在不能完全殺滅腫瘤的缺點(diǎn)〔3〕。RFA是一種安全可靠的局部肝癌治療方法，對(duì)直徑 ＜3.0 cm 肝癌的療效已得到充分肯定〔1，3〕。隨著射頻設(shè)備及治療技術(shù)的進(jìn)步，包括采用注射鹽水、多支射頻針和以數(shù)學(xué)球體覆蓋公式設(shè)計(jì)治療方案等，有效熱凝治療范圍能擴(kuò)大至7.0 cm左右。因此，在臨床上RFA已開(kāi)始應(yīng)用于大肝癌治療，并已有療效良好的報(bào)道〔4，5〕。但文獻(xiàn)報(bào)道單純RFA治療大肝癌存在易殘留和復(fù)發(fā)率較高等問(wèn)題，對(duì)＞5 cm肝癌腫瘤完全壞死率24% ～41%，腫瘤局部復(fù)發(fā)率達(dá)36.6% ～47.8% ，說(shuō)明單純 RFA 治療大肝癌療效仍欠佳〔4，5，7，10〕;故應(yīng)采用綜合治療方法，進(jìn)一步提高RFA治療大肝癌療效。

本研究通過(guò)對(duì)血供豐富的大肝癌行TACE聯(lián)合RFA綜合治療，并與單純RFA及單純TACE治療大肝癌的結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析，結(jié)果顯示綜合組術(shù)后腫瘤完全壞死率明顯高于單純TACE組及單純RFA組，與文獻(xiàn)報(bào)道相近〔1，3〕。單純RFA治療大肝癌，可能在三維空間上存在消融灶之間熱凝固遺漏區(qū);或由于腫瘤形態(tài)不規(guī)整、呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、與大血管或重要臟器毗鄰等因素，導(dǎo)致腫瘤消融滅活范圍不足。有報(bào)道證實(shí)，血流對(duì)RFA的范圍有較大的負(fù)面影響，即血流對(duì)RFA治療有冷卻作用，而TACE后血管閉塞可減少瘤區(qū)的血流，從而減少對(duì)RFA療效的影響〔3〕。

采用單純TACE治療大肝癌，腫瘤完全壞死率低，根治療效不理想〔3，5，6～8〕。本組研究栓塞一般約需進(jìn)行 3 ～7 次治療，由于化療藥物的毒副作用，反復(fù)TACE治療常引起肝功能衰竭等并發(fā)癥，甚至造成死亡。

腫瘤組織的滅活與溫度密切相關(guān)。有研究報(bào)道，RFA前行TACE治療時(shí)用碘化油及明膠海綿微粒栓塞，注入的碘化油通過(guò)多重動(dòng)門(mén)脈交通填充至腫瘤周圍的門(mén)脈終支，可短暫減少腫瘤周圍血運(yùn)，從而也減少了血運(yùn)的冷卻作用，使射頻電極有效升溫，提高腫瘤的凝固壞死〔11〕。此外，大肝癌先行TACE治療，在取得腫瘤部分壞死、縮小后再行RFA治療，有利于腫瘤邊緣組織納入有效熱凝覆蓋范圍，從而獲得徹底滅活。文獻(xiàn)報(bào)道在化療有效降低腫瘤組織耐氧力的狀態(tài)下，可提高熱療腫瘤組織壞死率;高溫則能進(jìn)一步增強(qiáng)化療藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷力〔8，9〕。故在TACE后再行RFA治療，使腫瘤更易發(fā)生完全凝固壞死;另外，TACE聯(lián)合RFA治療大肝癌的處置方法與療效相關(guān)〔3〕。倘若先行RFA治療可造成腫瘤主要營(yíng)養(yǎng)血管閉塞，不利于栓塞劑和化療藥物經(jīng)荷瘤血管進(jìn)入腫瘤區(qū)域而影響TACE治療效果，故一般主張先行TACE再行RFA治療。

綜合組腫瘤復(fù)發(fā)率雖低于單一方法治療，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者考慮綜合組復(fù)發(fā)率低的原因可能為T(mén)ACE治療抑制瘤內(nèi)瘤周血供以及在腫瘤縮小后聯(lián)合RFA治療，提高了腫瘤壞死率;此外，TACE還可能有利于對(duì)RFA術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)的微小子灶和腫瘤周圍的微血管浸潤(rùn)進(jìn)行有效治療而抑制肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)。綜合組平均TACE治療次數(shù)為2.6次/例，少于單純TACE組的平均3.5次/例，而術(shù)后生存時(shí)間明顯優(yōu)于單純TACE組。提示綜合治療可減少TACE治療次數(shù)，從而保護(hù)肝儲(chǔ)備功能，并有效提高腫瘤治療水平，延長(zhǎng)生存期。

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