小兒腹腔鏡手術(shù)麻醉中舒芬太尼和芬太尼的應(yīng)用比較

李日長(zhǎng)，王遠(yuǎn)勝，葉宏立，梁秀蘭

廣東省江門市中心醫(yī)院麻醉科，廣東江門 529030

有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛和麻醉是外科圍術(shù)期的重要處理措施。舒芬太尼和芬太尼是目前臨床上常用的麻醉鎮(zhèn)痛藥物，均是新型μ阿片受體激動(dòng)劑。舒芬太尼是新型的高效、短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，臨床應(yīng)用具有作用時(shí)間短、可控性強(qiáng)、無遲發(fā)性的呼吸抑制等優(yōu)點(diǎn)，并可廣泛應(yīng)用于肝腎功能損害的老年患者以及身體系統(tǒng)未發(fā)育完全的嬰幼兒，因此受到麻醉醫(yī)生的肯定[1]。本研究近兩年來選擇行小兒腹腔鏡手術(shù)病例，旨在觀察舒芬太尼和芬太尼作為術(shù)中麻醉用藥對(duì)患兒心率、血壓以及鎮(zhèn)痛效果的影響，取得了不同的臨床干預(yù)效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2010年10月我院兒科擇期腹腔鏡全麻手術(shù)患兒70例，年齡1～4歲，平均2.7歲；麻醉分級(jí)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)。將其隨機(jī)分為舒芬太尼組（觀察組）和芬太尼組（對(duì)照組），每組各35例。手術(shù)種類分別為腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)、先天性巨結(jié)腸、急性腸梗阻、急性闌尾炎、斜頸矯正。兩組患兒在性別、年齡和體重等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

觀察組和對(duì)照組麻醉開始前30 min分別給予魯米那3 mg/kg和海俄辛0.01 mg/kg肌內(nèi)注射（按體重計(jì)算劑量，魯米那＞100 mg者按100 mg給藥，海俄辛＞0.3 mg者按0.3 mg給藥），并測(cè)定患兒的血壓（BP）值、心率（HR）值、體溫和呼吸頻率（R）。進(jìn)入手術(shù)室后連續(xù)觀察監(jiān)測(cè)患兒的心電圖變化情況及心率、脈搏血氧飽和度等，待患兒入睡后行氣管插管以輔助呼吸。 觀察組給予舒芬太尼（劑量：0～4 μg/kg）靜脈注射，對(duì)照組給予芬太尼（劑量：0～2 μg/kg）靜脈注射，并根據(jù)手術(shù)的需要，術(shù)中條件允許下追加順式阿曲庫(kù)胺，適當(dāng)調(diào)整舒芬太尼和芬太尼的靶濃度以維持平穩(wěn)狀態(tài)，手術(shù)結(jié)束前40 min停止注射舒芬太尼，手術(shù)完畢后停止輸注芬太尼，待患兒呼吸幅度和呼吸頻率恢復(fù)正常時(shí)，拔除氣管導(dǎo)管。監(jiān)測(cè)記錄患兒麻醉誘導(dǎo)前（T）、插管后（T2）、術(shù)畢時(shí)（T3）各個(gè)時(shí)間段患兒的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度等指標(biāo)，并評(píng)價(jià)手術(shù)時(shí)兩組患者鎮(zhèn)痛效果、肌松程度等指標(biāo)。結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)變化判斷麻醉深度，盡量維持麻醉深度一致。

1.3 效果評(píng)價(jià)分級(jí)

1.3.1 鎮(zhèn)痛效果分級(jí)[2]Ⅰ級(jí)：非常滿意，無痛，不需另用鎮(zhèn)痛藥；Ⅱ級(jí)：滿意，疼痛輕微可耐受不需另用鎮(zhèn)痛藥；Ⅲ級(jí)：不滿意，疼痛不能耐受，需另用鎮(zhèn)痛藥或全身麻醉藥。

1.3.2 肌松程度分級(jí) Ⅰ級(jí)：非常滿意，無腹肌緊張；Ⅱ級(jí)：滿意，有腹肌緊張，但可接受；Ⅲ級(jí)：不滿意，腹肌緊張，手術(shù)無法進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

術(shù)后隨訪結(jié)果顯示：觀察組鎮(zhèn)痛效果上Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)6例，而對(duì)照組Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)14例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組肌松程度評(píng)定，觀察組Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)1例，對(duì)照組Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)6例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、2。

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較

2.2 兩組血液動(dòng)力學(xué)比較

分組干預(yù)后隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患兒各時(shí)段血壓和體溫?zé)o明顯變化，觀察組和對(duì)照組給藥后較治療前HR均明顯升高 （P＜0.05），治療后兩組患兒HR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）； 治療后兩組SBP、DBP差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表3。

表2 兩組患者肌松程度比較（例）

表3 注射后兩組 HR、SBP、DBP 的變化（±s）

表3 注射后兩組 HR、SBP、DBP 的變化（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

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3 討論

腹腔鏡手術(shù)目前在小兒外科應(yīng)用逐漸廣泛，是臨床上先進(jìn)的手術(shù)治療方式之一。小兒腹腔鏡手術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)不僅在術(shù)式方面而且在生理方面均有明顯的差異。因其手術(shù)時(shí)間比較短，故要求麻醉鎮(zhèn)痛不僅誘導(dǎo)快、蘇醒快，而且還可以完全鎮(zhèn)痛，后遺癥少，麻醉方式的選擇及其在術(shù)中的管理必定相應(yīng)地提高了難度。小兒腹腔鏡手術(shù)中的麻醉方式及其相應(yīng)的麻醉藥物選擇越來越多地引起了人們的重視[2-3]。因?yàn)楦骨荤R不僅具有創(chuàng)傷小、手術(shù)刀口美觀、術(shù)后并發(fā)癥及刀口疼痛輕、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，所以被越來越多的小兒外科醫(yī)師應(yīng)用[4]。

麻醉藥物可引起心肌氧供需失衡，主要通過增加心率來提高心肌氧耗，而這正是誘發(fā)圍術(shù)期心臟疾病主要因素之一，故在圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)麻醉管理的重要指標(biāo)之一就是心率是否穩(wěn)定[5-6]。目前應(yīng)用麻醉藥物較為廣泛的是舒芬太尼和芬太尼，這兩者均是近年來出現(xiàn)的新型阿片受體激動(dòng)劑，在芬太尼家族中舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)；瑞芬太尼雖起效最快，但作用時(shí)間最短暫[7]。研究認(rèn)為舒芬太尼與芬太尼可安全地應(yīng)用于小兒腹腔鏡手術(shù)中的鎮(zhèn)痛。本研究結(jié)果顯示：進(jìn)行氣管插管時(shí)在相同的麻醉深度下，舒芬太尼和芬太尼應(yīng)用相同的效量均可以有效抑制氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，但是使用了舒芬太尼的觀察組鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)，在術(shù)后蘇醒過程中出現(xiàn)躁動(dòng)及清醒后出現(xiàn)惡心癥狀的患兒較少，這說明舒芬太尼對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響較低，其副作用相對(duì)較??；而相對(duì)應(yīng)的芬太尼組對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響較為明顯，雖然其在體內(nèi)的半衰期短，但術(shù)中只有在持續(xù)輸注和長(zhǎng)時(shí)間輸注中才可以保證其麻醉效果。本研究也證實(shí)舒芬太尼組患兒在麻醉用藥后，術(shù)中的生命體征基本穩(wěn)定，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響較小，從而提高了麻醉手術(shù)的安全性。

綜上所述，作為小兒腹腔鏡手術(shù)中麻醉用藥，舒芬太尼具有鎮(zhèn)痛效果好、肌松程度評(píng)價(jià)高等特點(diǎn)，不僅可明顯抑制腺體分泌，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響也較小，可作為小兒腹腔鏡手術(shù)麻醉中的優(yōu)選藥物。

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[3]陳靜,程芳.硬膜外麻醉復(fù)合基礎(chǔ)麻醉在小兒腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,3(20):48-49.

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[5]陳君,梁禹.靶控輸注舒芬太尼和瑞芬太尼靜脈麻醉用于神經(jīng)外科手術(shù)的比較[J].天津醫(yī)藥,2008,36(12):939-941.

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