對甲狀腺手術(shù)患者實(shí)施“三維”術(shù)前訪視的研究

龔喜雪，張?jiān)品?，紐敏紅

廣東省深圳市第二人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東深圳 518035

目前我國醫(yī)院的手術(shù)室普遍開展了術(shù)前訪視，即手術(shù)室護(hù)士到病房對手術(shù)患者進(jìn)行一些相關(guān)知識的教育，其目的是減少患者對手術(shù)的擔(dān)憂和恐懼，從而保證手術(shù)和麻醉的順利實(shí)施，確保手術(shù)的成功。傳統(tǒng)術(shù)前訪視它由兩部分組成，即翻閱病歷和與患者溝通交流[1]。但在目前訪視現(xiàn)狀中存在的一些問題，主要有：訪視率低，未全面訪視圍術(shù)期患者；護(hù)理人力資源不足，護(hù)理工作量大，術(shù)前訪視流于形式[2]；各個(gè)訪視內(nèi)容不盡相同，缺乏規(guī)范化程序[3]。因此，統(tǒng)一術(shù)前訪視程序，較少重復(fù)，設(shè)計(jì)有針對性的術(shù)前訪視至關(guān)重要。筆者研究設(shè)計(jì)了“三維”術(shù)前訪視方法，本研究重點(diǎn)探索了“三維”術(shù)前訪視方法與傳統(tǒng)訪視的在訪視效率方面的對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年5月～2011年2月在我院住院甲狀腺擇期手術(shù)患者100例，將其隨機(jī)分為三維組和對照組，每組各50例。其中，男32例，女68例；年齡16～64歲，平均40.3歲；文化程度：小學(xué)及以下9例，初中（中專）38例，大專及以上53例；全麻下單側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)37例，雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)63例；所有患者無智力、語言障礙，無心肺等嚴(yán)重疾病，均無并發(fā)癥及既往史。兩組性別、年齡、病情及手術(shù)方法等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)術(shù)前訪視方法：術(shù)前1 d下午根據(jù)手術(shù)通知單巡回護(hù)士到病房對患者進(jìn)行訪視。仔細(xì)閱讀病歷，了解患者一般情況。訪視中向患者主動做自我介紹，說明來訪的目的，將進(jìn)入手術(shù)室的注意事項(xiàng)及術(shù)中有關(guān)情況告訴患者，并詳細(xì)介紹手術(shù)的重要性、必要性及安全性，消除患者的思想顧慮及緊張情緒。

1.2.2 三維組 采用“三維”術(shù)前訪視方法。①“第一維”是病區(qū)責(zé)任護(hù)士訪視，取消傳統(tǒng)術(shù)前訪視中手術(shù)室巡回護(hù)士到病區(qū)進(jìn)行訪視，改由病區(qū)責(zé)任護(hù)士完成，并將病房傳統(tǒng)術(shù)前宣教和訪視融合在一起。具體做法：明確將要進(jìn)行手術(shù)后至術(shù)前一天內(nèi)，到患者床邊，發(fā)放手術(shù)室針對手術(shù)患者制定的圖文并茂的彩色宣傳資料（資料內(nèi)容涵蓋：手術(shù)室概況，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)，手術(shù)室團(tuán)隊(duì)文化等），在病區(qū)循環(huán)播放手術(shù)室制做的錄像，讓患者直觀地了解手術(shù)室的環(huán)境和工作流程，達(dá)到消除或降低陌生感、恐懼感的目的，并結(jié)合患者的實(shí)際病情和即將施行的手術(shù)進(jìn)行答疑、心理輔導(dǎo)和相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備。② “第二維”是手術(shù)室巡回護(hù)士訪視，在患者術(shù)日進(jìn)入手術(shù)室開始，當(dāng)著家屬的面自我介紹，達(dá)到共同安撫患者及家屬的作用，完成核對后，對環(huán)境和麻醉、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)步驟以及成功病例做進(jìn)一步介紹，并播放輕音樂、進(jìn)行心理輔導(dǎo)。填寫各類評估表、記錄表。③“第三維”是?？谱o(hù)士或護(hù)士長訪視，對以上手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前慰問、特別心理輔導(dǎo)，更進(jìn)一步增強(qiáng)患者的手術(shù)信心，提高手術(shù)依從性。

1.3 指標(biāo)評估

1.3.1 失訪率 由于各種原因術(shù)前未與患者見面進(jìn)行宣教作為術(shù)前失訪。統(tǒng)計(jì)失訪例數(shù)，并計(jì)算失訪率（失訪例數(shù)/總例數(shù)×100%）。

1.3.2 相關(guān)護(hù)理耗時(shí) 病房相關(guān)護(hù)理耗時(shí)，對照組病房護(hù)士術(shù)前宣教作為對照組病房相關(guān)護(hù)理耗時(shí)；三維組訪視中由于將病房護(hù)士術(shù)前訪視與術(shù)前宣教結(jié)合為“第一維”訪視，故將“第一維”訪視耗時(shí)作為三維組病房相關(guān)護(hù)理耗時(shí)。

1.3.3 手術(shù)室相關(guān)護(hù)理耗時(shí) 對照組中手術(shù)室護(hù)士常規(guī)術(shù)前訪視耗時(shí)作為對照組手術(shù)室相關(guān)護(hù)理耗時(shí)；三維組中“第二維”+“第三維”訪視耗時(shí)作為三維組手術(shù)室相關(guān)護(hù)理耗時(shí)。

1.3.4 血壓和心率 兩組患者于訪視前半小時(shí)左右測血壓、心率，其值為訪視前血壓和心率?；颊呷耸中g(shù)室后，擺好體位在手術(shù)麻醉前10 min測定測得的血壓、心率為入手術(shù)室的血壓、心率。

1.3.5 焦慮值 采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）對患者進(jìn)行訪視前后焦慮情緒評估。HAMA所有項(xiàng)目采用0～4分的5級評分法。各級的標(biāo)準(zhǔn)為：無癥狀0分，癥狀輕1分，中等2分，癥狀3分重，癥狀極重4分。14個(gè)條目計(jì)分之和為焦慮的總評分，得分越高說明焦慮程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組訪視率及失訪率比較

見表1。

表1 兩組失訪率及訪視率比較 [n（%）]

2.2 兩組術(shù)前訪視相關(guān)護(hù)理耗時(shí)比較

見表2。

表2 兩組術(shù)前訪視相關(guān)護(hù)理耗時(shí)比較（±s，min）

表2 兩組術(shù)前訪視相關(guān)護(hù)理耗時(shí)比較（±s，min）

三維組對照組（不含失訪病例）P值組別 例數(shù)5042病房相關(guān)護(hù)理耗時(shí)5.9±3.65.2±2.9<0.05手術(shù)室相關(guān)護(hù)理耗時(shí)10.3±1.715.6±2.3<0.05

2.3 兩組患者訪視前后血壓、心率、焦慮值比較

見表3。

3 討論

3.1 三維術(shù)前訪視可以明顯降低失訪率，提高訪視效果

傳統(tǒng)常規(guī)術(shù)前訪視，手術(shù)室護(hù)士需要對次日手術(shù)患者逐個(gè)進(jìn)行訪視，每個(gè)患者的具體訪視時(shí)間很難預(yù)約，經(jīng)常會出現(xiàn)訪視時(shí)患者缺席的情況，導(dǎo)致失訪，實(shí)際訪視率較低。由表1可見，三維組訪視率為100%，失訪率為0，對照組訪視率僅為84%，失訪率為16%，兩組訪視率及失訪率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 失訪原因：出去吃飯（3例）、患者外出（3例）、洗澡（1例）、術(shù)前檢查（1例）。 因本研究是手術(shù)室專人負(fù)責(zé)訪視，故排除了其他一些影響因素，在實(shí)際臨床訪視中，還存在手術(shù)室工作負(fù)簡過重、不恰當(dāng)?shù)呐虐?、護(hù)士責(zé)任心等因素造成的漏訪，實(shí)際訪視率可能更低[4-5]，有資料報(bào)道，急診手術(shù)時(shí)的訪視率僅為10%[6]。三維訪視訪視手段均在各科室分別進(jìn)行，不存在跨科。病房醫(yī)護(hù)人員（責(zé)任護(hù)士）與患者接觸時(shí)間和機(jī)會較多，情況掌握全面，與患者接觸多，溝通容易，術(shù)前一段時(shí)間可以隨機(jī)安排隨訪，統(tǒng)籌安排術(shù)前“第一維”訪視；“第二維”、“第三維”在術(shù)前1 h左右在送至手術(shù)室時(shí)進(jìn)行，理論上不存在失訪可能。本研究中實(shí)際訪視率達(dá)100%。

表3 兩組訪視前后血壓、心率、焦慮值比較（±s）

表3 兩組訪視前后血壓、心率、焦慮值比較（±s）

由表2可知，為了消除對照組失訪病例對訪視效果的影響，筆者先將對照組中的失訪病例剔除后，再與三維組對照，經(jīng)比較兩組訪視后（入手術(shù)室）血壓、心率、焦慮值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），再將對照組（含失訪病例）與對照組（不含失訪病例）對照，訪視后（入手術(shù)室）血壓、心率、焦慮值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。從而說明，對照組中的失訪使訪視效果有所降低。

因而從以上兩點(diǎn)，筆者認(rèn)為，三維術(shù)前訪視可以明顯降低失訪率，提高訪視效果。

3.2 三維術(shù)前訪視可以減少術(shù)前訪視耗時(shí)，從而節(jié)約人力資源成本

三維術(shù)前訪視中“第一維”訪視取消了術(shù)前訪視中巡回護(hù)士到病區(qū)進(jìn)行訪視，改由病區(qū)責(zé)任護(hù)士完成。病區(qū)責(zé)任護(hù)士對患者情況掌握全面，與患者接觸多，溝通容易，也容易在術(shù)前的一些問題上與醫(yī)生溝通，可以適當(dāng)縮短訪視時(shí)間，通過病區(qū)責(zé)任護(hù)士發(fā)放宣傳資料，病區(qū)播放VCR等程序化內(nèi)容，手術(shù)室護(hù)士無需再將大量時(shí)間用于逐條解讀術(shù)前宣教中共性的重復(fù)的內(nèi)容?！暗诙S”、“第三維”訪視作為“第一維”的補(bǔ)充，在“第1維”訪視基礎(chǔ)上只需提供補(bǔ)充性和有針對性訪視，可以適當(dāng)縮短手術(shù)室護(hù)士訪視時(shí)間。而傳統(tǒng)訪視中：手術(shù)室護(hù)士面對較多科室，可能會由于經(jīng)驗(yàn)不足和知識缺乏，加上訪視時(shí)間較短，很難再在較短的時(shí)間內(nèi)掌握患者全面情況并進(jìn)行有針對性訪視，而病區(qū)責(zé)任護(hù)士則具有這方面的優(yōu)勢。由表2可知，病房相關(guān)護(hù)理耗時(shí)，三維組與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明三維組中將病房護(hù)士術(shù)前訪視與術(shù)前宣教結(jié)合為“第一維”訪視后，并沒有增加病房工作量。手術(shù)室相關(guān)護(hù)理耗時(shí)，三維組與對照組比較，耗時(shí)減少明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，為便于統(tǒng)計(jì)，筆者忽略了對照組實(shí)際工作中跨科作業(yè)產(chǎn)生的耗時(shí)（包括穿外出衣鞋、等電梯、與病房護(hù)士溝通、回病房等耗時(shí)），因此，對照組實(shí)際耗時(shí)更加明顯大于訪視耗時(shí)；三維訪視設(shè)計(jì)由于不存在跨科作業(yè)，故訪視耗時(shí)=實(shí)際耗時(shí)。如果將這些內(nèi)容考慮進(jìn)來，三維組與對照組比較，三維訪視耗時(shí)減少將更加明顯，從而節(jié)約人力資源成本，達(dá)到護(hù)理人力資源的有效利用。

3.3 三維術(shù)前訪視銜接性較好，減少信息重復(fù)

傳統(tǒng)訪視是病房術(shù)前宣教和手術(shù)室術(shù)前訪視分開進(jìn)行，且先后次序不易控制，每天訪視患者較多，護(hù)士重復(fù)著相同的內(nèi)容[7]，此外，手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士在對患者的指導(dǎo)中存在重復(fù)性[8]。三維訪視將術(shù)前訪視部分融合進(jìn)病房日常護(hù)理中，將病房護(hù)士的術(shù)前宣教和訪視相結(jié)合，統(tǒng)一進(jìn)行。從而減少重復(fù)。在醫(yī)生術(shù)前談話后，采用病房護(hù)士術(shù)前宣教、訪視-手術(shù)室護(hù)士術(shù)前訪視-?？剖中g(shù)護(hù)士（或護(hù)士長）訪視流程，每個(gè)環(huán)節(jié)各司其職，順應(yīng)患者的接受順序，以更加有利于患者整體護(hù)理的銜接性。另外，由于這種銜接，在后一環(huán)節(jié)進(jìn)行時(shí)，避免了信息的重復(fù)，可以極大地節(jié)約每個(gè)角色的時(shí)間。

綜上所述，三維術(shù)前訪視與傳統(tǒng)常規(guī)術(shù)前訪視比較，在降低失訪率，提高訪視效果；減少訪視耗時(shí)方面具有一定的優(yōu)勢，可以在更短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到較好的訪視效果，從而提高訪視效率，節(jié)約人力資源，因此值得深入研究和廣泛應(yīng)用。

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