老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折手術(shù)與非手術(shù)治療的臨床對照研究

王 清，肖琪科，曹軍社

陜西省寶雞市中醫(yī)院骨科，陜西寶雞 721001

肱骨近端骨折是臨床上常見的一種骨折類型，占全身骨折的4%～5%，多見于50歲以上的老年人[1]，且常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松。近年來，國內(nèi)外關(guān)于該類骨折手術(shù)治療的報(bào)道較多，但對于老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的治療方法仍存在分歧[2-3]。為了更好地比較手術(shù)和非手術(shù)方法治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的臨床療效，筆者根據(jù)骨折類型、患者年齡、骨質(zhì)量、功能要求以及所伴發(fā)的全身疾病等因素，對2006年1月～2010年12月我院收治的157例老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者采用手術(shù)和非手術(shù)方法，結(jié)合自制外洗中藥進(jìn)行有計(jì)劃的康復(fù)性綜合治療，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月～2010年12月我院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的157例老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者，根據(jù)治療方法不同分為閉合復(fù)位外固定組（非手術(shù)組）和切開復(fù)位內(nèi)固定組（手術(shù)組）。其中閉合復(fù)位外固定組69例，男30例，女39例；年齡52～78歲，平均59.8歲。致傷原因：摔傷32例，車禍傷25例，壓砸傷或擊打傷12例。骨折根據(jù)Neer分型[4]：Ⅱ型29例，Ⅲ型31例，Ⅳ部分骨折9例，其中，合并其他骨折19例。伴高血壓病39例，心肺疾病15例，糖尿病11例，肝腎功能損害5例，其中，15例同時伴有2種以上基礎(chǔ)疾病。病程1～7 d，平均2.5 d。切開復(fù)位內(nèi)固定組88例，男52例，女36例；年齡59～72歲，平均60.4歲。致傷原因：摔傷39例，車禍傷31例，壓砸傷或擊打傷18例。骨折根據(jù)Neer分型：Ⅱ型25例，Ⅲ型47例，Ⅳ部分骨折16例，其中，合并其他骨折25例，頭部外傷8例。伴高血壓病18例，心肺疾病5例，糖尿病7例，肝腎功能損害1例，其中，9例同時伴有2種以上基礎(chǔ)疾病。病程1～8 d，平均3 d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)治療88例，其中，42例采用鎖定加壓鋼板內(nèi)固定，29例采用普通鋼板內(nèi)固定，17例采用克氏針張力帶固定。手術(shù)方法：采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉后取仰臥位，患肩后墊枕。自三角肌、胸大肌間溝進(jìn)入，將頭靜脈連同少量三角肌肌束牽向內(nèi)側(cè)，盡量復(fù)位所有骨折塊，必要時用克氏針臨時固定，將鎖定加壓鋼板或普通鋼板螺釘置于肱骨近端前外側(cè)，或行克氏針張力帶固定，并縫合修復(fù)肩袖。8例嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，植入自體或同種異體骨。

1.3 非手術(shù)方法

非手術(shù)治療69例。手法整復(fù)后夾板、石膏、外展架固定，無移位或輕度移位的骨折初期作適當(dāng)制動，三角巾或頸腕帶懸吊，石膏或夾板固定即可。復(fù)位時均在C形臂透視下進(jìn)行，方法為屈曲前舉內(nèi)收，上臂位縱向牽引下放松胸大肌、背闊肌，對骨折部位施加自外向內(nèi)的擠壓力以達(dá)到復(fù)位。一旦骨折嵌插松開、恢復(fù)對線后，向上推壓肘關(guān)節(jié)將骨折再次嵌插獲得穩(wěn)定的閉合復(fù)位。

1.4 功能康復(fù)

手術(shù)治療組術(shù)后第3天開始肩關(guān)節(jié)被動前屈、外旋，用健手幫助患側(cè)做被動鐘擺運(yùn)動，3周后可采用被動后伸及外展功能鍛煉。非手術(shù)治療組閉合復(fù)位2周后進(jìn)行聳肩和肩胛骨運(yùn)動及患側(cè)肘關(guān)節(jié)、前臂、腕、手活動。兩組在6周后根據(jù)骨折愈合情況強(qiáng)化主動功能鍛煉，并以中藥熏洗（組方：丹參15 g、獨(dú)活 12 g、威靈仙 10 g、艾葉 30 g、卷柏 10 g、紅花 12 g、花椒 12 g、冰片 6 g、野菊花 10 g、制川烏 12 g、制草烏 12 g、伸筋草 10 g、透骨草 10 g、五加皮12 g、海桐皮12 g、追地風(fēng)12 g），每日1次，每次25 min。所有患者圍術(shù)期常規(guī)補(bǔ)充維生素D及鈣制劑等進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。

1.5 觀察指標(biāo)及評價方法

術(shù)后3、30、90、180 d拍攝肩部X線片，記錄患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況。采用Neer肩關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評定。評分為百分制，對肩關(guān)節(jié)的疼痛、功能、活動度和解剖位置進(jìn)行評定。其中疼痛占35分，功能占30分，肩關(guān)節(jié)活動度占25分，解剖位置占 10分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，0～70 分為差。

1.6 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確外傷史者；②有肩部急性腫痛、壓痛、骨擦感者；③年齡＞50歲者；④經(jīng)骨密度儀測定，確診為骨質(zhì)疏松癥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并臂叢神經(jīng)或腋動脈損傷者；②開放骨折者；③陳舊性骨折患者；④青年患者。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

隨訪資料采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果的比較

隨訪采用電話聯(lián)系、病歷記錄、門診復(fù)查等方式進(jìn)行。手術(shù)組隨訪到71例，失訪17例，年齡59～73歲，隨訪時間6～32個月，平均13個月。其中Ⅱ型骨折22例，Ⅲ型骨折41例，Ⅳ型骨折8例。非手術(shù)組隨訪到60例，失訪9例，年齡63～78歲，隨訪時間15～36個月，平均19個月。其中Ⅱ型骨折25例，Ⅲ型骨折29例，Ⅳ型骨折6例。

手術(shù)組按照骨折分型分組，優(yōu)良率分別為Ⅱ型骨折95.5%（21/22），Ⅲ型骨折 92.7%（38/41），Ⅳ型骨折 62.5%（5/8），總優(yōu)良率為92.0%。Ⅳ型與Ⅱ型、Ⅲ型優(yōu)良率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。非手術(shù)組按照骨折分型分組，優(yōu)良率分別為Ⅱ型骨折 92.0%（23/25），Ⅲ型骨折 72.4%（21/29），Ⅳ型骨折33.3%（2/6），總優(yōu)良率為79.7%。Ⅳ型與Ⅱ、Ⅲ型優(yōu)良率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)果提示兩組Ⅳ型患者治療效果相對均較差。組間優(yōu)良率比較，手術(shù)組與非手術(shù)組的Ⅲ型和Ⅳ型比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Ⅲ型P＜0.05，Ⅳ型 P＜0.01）。 見表1。

表1 手術(shù)組與非手術(shù)組療效比較（例）

2.2 兩組并發(fā)癥情況的比較

術(shù)后，手術(shù)組有1例出現(xiàn)肩部撞擊癥，1例傷口感染，取出鋼板后給予抗感染治療后緩解。2例嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的高齡女性患者，術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定松動，且均為普通鋼板內(nèi)固定，經(jīng)制動后骨折愈合，肩關(guān)節(jié)活動范圍和功能尚可。1例出現(xiàn)骨不連。1例術(shù)后12個月發(fā)生肱骨頭缺血性壞死，遂給予人工肱骨頭假體置換術(shù)，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動范圍和功能較好。非手術(shù)組2例患者復(fù)位6個月后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)粘連、肩部疼痛或肩部撞擊癥，2例患者由于復(fù)位不理想或外固定不牢靠，骨折出現(xiàn)畸形愈合，2例出現(xiàn)骨不連，該組無感染及肱骨頭壞死病例出現(xiàn)。兩組并發(fā)癥總體發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 手術(shù)組與非手術(shù)組并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

3.1 老年肱骨近端骨折的特點(diǎn)

老年人發(fā)生肱骨近端骨折時，多伴有骨質(zhì)疏松，部分患者還合并有其他全身疾病，如心臟病、高血壓、糖尿病等。肱骨近端骨折的治療取決于多個方面，包括骨折類型、患者年齡、骨骼質(zhì)量、功能要求以及所伴發(fā)的全身疾病。其治療原則是爭取正確的復(fù)位，盡可能保留肱骨頭的血循環(huán)供應(yīng)，保持骨折端的穩(wěn)定，并能及早進(jìn)行功能鍛煉。手術(shù)還是非手術(shù)治療，一直存在著爭議。

3.2 治療方法的選擇

對于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、全身情況較差、難以耐受較長時間手術(shù)及對功能要求不高的患者，以往常采用簡單內(nèi)固定治療來減少手術(shù)時間和局部血運(yùn)損傷。內(nèi)固定物主要有螺釘、克氏針、張力帶鋼絲[5]，或者采用閉合復(fù)位外固定治療，但多為NeerⅡ型骨折患者，Ⅲ、Ⅳ型患者較少采用。NeerⅡ型骨折手法復(fù)位效果不佳時，則改用簡單內(nèi)固定治療。不論是簡單內(nèi)固定還是閉合復(fù)位外固定，由于對骨折端的固定不夠堅(jiān)固，均不能行早期功能鍛煉，一旦影響了功能的恢復(fù)，療效就較差。本研究中，手術(shù)組有1例Ⅱ型患者和3例Ⅲ型患者的Neer評分未達(dá)到優(yōu)良，其中，采用克氏針張力帶固定方法者，例數(shù)占到了未達(dá)優(yōu)良患者例數(shù)的一半。非手術(shù)組中，Ⅲ、Ⅳ型患者采用閉合復(fù)位外固定的方法，Neer評分優(yōu)良率明顯低于手術(shù)組?？梢?，Ⅲ、Ⅳ型患者仍應(yīng)以切開復(fù)位內(nèi)固定治療為主。若患者全身情況較差，無法耐受開放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，可考慮給予經(jīng)皮克氏針或外固定架固定。此類方法優(yōu)勢在于對軟組織損傷小，但要求骨質(zhì)好、骨折粉碎程度輕，尤其對于外展型肱骨外科頸的骨折較合適。

對于Ⅲ、Ⅳ型老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者，若全身情況較好，可選取切開復(fù)位鋼板固定的治療方式。目前采用的鋼板分為普通鋼板（如T型板）和加壓鎖定鋼板兩種。據(jù)大量的臨床報(bào)道[5-7]證實(shí)，老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折復(fù)位后易出現(xiàn)骨缺損，普通鋼板固定難，螺絲釘易發(fā)生松動，導(dǎo)致手術(shù)失敗。同時鋼板壓向骨面所產(chǎn)生的摩擦力和復(fù)合應(yīng)力也會干擾鋼板下方的血供，從而影響骨折的愈合。本研究中，手術(shù)組中2例發(fā)生內(nèi)固定松動，1例出現(xiàn)骨不連，均為采用普通鋼板內(nèi)固定患者。對于老年骨質(zhì)疏松患者伴有全身疾病不能耐受較長時間手術(shù)，但對于術(shù)后功能要求較高的患者，可采取加壓鎖定鋼板固定。鎖定加壓鋼板為解剖鋼板，可縮短手術(shù)操作時間，創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均少于普通鋼板，大大降低感染的機(jī)會及老年患者手術(shù)的風(fēng)險，有利于骨折的復(fù)位及術(shù)后功能的恢復(fù)，其術(shù)后患者的優(yōu)良率也明顯高于普通鋼板組。同時，鎖定加壓鋼板穩(wěn)定性好，對骨質(zhì)疏松患者可達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定的作用，增加了螺絲釘?shù)目拱纬瞿芰Γp少了術(shù)后螺絲釘?shù)乃蓜影l(fā)生率，對于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重或有骨質(zhì)缺損的患者，能夠較好的保持肱骨頭的復(fù)位不丟失，同時有利于術(shù)后早期功能的鍛煉，減少了老年患者的肩部并發(fā)癥，使其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于普通鋼板組。本研究中，采用鎖定加壓鋼板固定的患者，術(shù)后優(yōu)良率明顯高于普通鋼板固定及非手術(shù)治療組患者。為了進(jìn)一步降低術(shù)后肱骨頭壞死的發(fā)生率，有學(xué)者配合使用微創(chuàng)技術(shù)[8]，無需過度剝離軟組織損傷，也減少了肱骨頭的血運(yùn)破壞及術(shù)后的肩袖損傷和粘連，有利于提高老年患者的愈合率，并改善患者功能康復(fù)。

有學(xué)者認(rèn)為，對于部分老年骨質(zhì)疏松患者的嚴(yán)重粉碎性骨折，無法達(dá)到解剖復(fù)位內(nèi)固定且肱骨頭血供嚴(yán)重破壞者，則極易發(fā)生肱骨頭壞死或預(yù)期功能恢復(fù)不佳，此時可采用人工肱骨頭置換[9-10]。人工肱骨頭置換在減輕疼痛方面效果顯著，而在功能、肌力和運(yùn)動方面療效欠佳。有研究顯示，采用加壓鎖定鋼板與人工肱骨頭置換治療老年骨質(zhì)疏松性骨折的術(shù)后優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究中僅1例NeerⅣ型患者采用普通鋼板內(nèi)固定后出現(xiàn)肱骨頭壞死，遂行人工肱骨頭置換術(shù)。

在骨折治療的同時，患者還應(yīng)該進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松的治療。本研究中，筆者在常規(guī)補(bǔ)充鈣劑和維生素D的同時，配合中藥熏洗，既可改善骨的質(zhì)量，利于內(nèi)固定的牢靠，也促進(jìn)了骨折的愈合及關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。

綜上所述，老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折應(yīng)根據(jù)骨折類型、骨骼質(zhì)量、功能要求以及所伴發(fā)的全身疾病來選擇手術(shù)治療或非手術(shù)治療。對Neer分型中Ⅰ型和Ⅱ型中部分患者及伴有嚴(yán)重全身疾病且對功能要求不高的患者應(yīng)采用非手術(shù)方法（閉合復(fù)位外固定）治療。而Ⅲ、Ⅳ型應(yīng)采用手術(shù)方法（切開復(fù)位內(nèi)固定）治療，對肩關(guān)節(jié)活動要求較高的患者，應(yīng)優(yōu)先采用鎖定加壓鋼板固定。

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