放射性核素顯像評(píng)估重度腎積水患腎功能的初步研究①

甄作武 程洲平 黃斌豪 伍日照 鄒偉強(qiáng) 梁雪平

(1.江門(mén)市中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科； 2.江門(mén)市中心醫(yī)院泌尿外科； 3.江門(mén)市中心醫(yī)院信息科 廣東江門(mén) 529030)

核素腎顯像在評(píng)估腎功能狀態(tài)方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和價(jià)值[1]。已有研究表明BUS、CT或IVP均不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患腎的腎功能。重度腎積水并腎功嚴(yán)重受損通常為手術(shù)切腎指征,至今,臨床上對(duì)腎積水的分度尚無(wú)統(tǒng)一客觀指標(biāo),對(duì)是否切腎也難以絕對(duì)界定,其治療原則仍然是困擾泌尿外科醫(yī)生的棘手課題[2]。臨床上習(xí)慣以BUS或CT腎皮質(zhì)厚度,IVP腎盂有無(wú)顯影作為切腎依據(jù),切腎原因中以上尿路梗阻并重度腎積水占首位,但已有部分研究報(bào)道IVP不顯影的患腎手術(shù)解除梗阻后部分腎功能可不同程度恢復(fù),IVP不顯影提示患腎無(wú)功能不夠客觀準(zhǔn)確[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月至2009年3月在我院就診的重度腎積水患者,入選病例均經(jīng)B超或CT檢查確診,平均年齡為(35.3±24.26)歲,其中男性17例,女性13例,先天性輸尿管狹窄6例,輸尿管結(jié)石12例,腎結(jié)石及腎積水14例,共30例,30只患腎。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

重度腎積水的定義參照現(xiàn)代實(shí)用超聲診斷學(xué),重度腎積水指聲像圖表現(xiàn)為腎體積明顯增大,腎實(shí)質(zhì)受壓變薄或完全萎縮,腎內(nèi)呈調(diào)色碟形或巨大囊腫樣改變[4]。

1.3 儀器和方法

儀器采用GE公司Infinia VC Hawkeye II Plus多功能SPECT,配置低能通用準(zhǔn)直器,能峰140KeV,窗寬20%,128×128矩陣,采集視野包括雙腎、輸尿管及膀胱。從肘靜脈“彈丸”式注射顯像劑99Tcm-DTPA 185-259MBq,體積＜1mL,動(dòng)態(tài)采集第一相(血流灌注相)幀/2s,共40幀,第二相(功能相)幀/20s,共60幀。

1.4 圖像處理

采用GE公司提供的腎動(dòng)態(tài)顯像處理軟件,通過(guò)畫(huà)感興趣區(qū)(ROI)技術(shù)獲得雙腎動(dòng)脈血流灌注曲線、功能相的腎圖曲線等定性指標(biāo),以及雙腎高峰攝取率(PUR)、總腎腎小球?yàn)V過(guò)率(gGFR)及分腎腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)等定量指標(biāo)。

表1 RDI與IVP評(píng)價(jià)患腎功能的結(jié)果的比較

1.5 圖像分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)核素顯像結(jié)果,將圖像分為5個(gè)等級(jí)[5]。0級(jí):腎實(shí)質(zhì)放射性攝取良好;1級(jí):腎實(shí)質(zhì)放射性攝取輕度減少;2級(jí):腎實(shí)質(zhì)放射性攝取中度減少;3級(jí):腎實(shí)質(zhì)放射性攝取明顯減少,皮質(zhì)變薄;4級(jí):延遲顯像腎實(shí)質(zhì)仍不顯影。

1.6 腎功能判斷

根據(jù)腎灌注動(dòng)態(tài)顯像和腎功能曲線,按儀器上的Gates法處理程序測(cè)得患腎腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)將腎功能分為正常(GFR≥45mL/min)、輕度受損(45mL/min＞GFR≥35mL/min)、中度受損(35mL/min＞GFR≥25mL/min)、重度受損(25mL/min＞GFR≥15mL/min)、嚴(yán)重受損(15mL/min＞GFR≥10mL/min)和無(wú)功能(GFR＜10mL/min)。

1.7 臨床處理

對(duì)于GFR≥10mL/min的患者及GFR＜10mL/min,腎實(shí)質(zhì)在120min內(nèi)有放射性攝取的患者行保腎對(duì)因治療;對(duì)于GFR＜10mL/min,腎實(shí)質(zhì)在120min內(nèi)無(wú)明顯放射性攝取的患者,在健腎腎功能正常的情況下,建議臨床醫(yī)生手術(shù)切除患腎。上述自擬標(biāo)準(zhǔn)由我科2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行結(jié)果判斷,同時(shí)還記錄患腎的高峰攝取率及同期患者的生化數(shù)據(jù)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,所有數(shù)據(jù)采用(s)表示,對(duì)RDI與IVP評(píng)價(jià)患腎功能的結(jié)果用配對(duì)設(shè)計(jì)資料的χ2檢驗(yàn),比較2種方法評(píng)價(jià)患腎的功能有無(wú)差異。

2 結(jié)果

(1)在30只受檢患腎中有12只患腎IVP和RDI均顯示有殘余腎功能,GFR為(22.32±3.55)mL/min;IVP不顯影的患腎18只,其中8只RDI提示患腎有殘余功能,GFR為(13.36±4.54)mL/min,余10只患腎RDI亦顯示無(wú)殘余功能。

(2)RDI與IVP評(píng)價(jià)重度腎積水患腎功能結(jié)果的比較見(jiàn)表1,RDI顯示有殘余功能患腎明顯多于IVP(P＜0.05),見(jiàn)表1。

(3)在RDI測(cè)定GFR＜10mL/min,診斷為無(wú)功能的10例患者中,有6例因腎實(shí)質(zhì)在120min內(nèi)無(wú)明顯放射性攝取而行手術(shù)切除,它們GFR為(4.21±2.51)mL/min,健腎GFR為(68.32±23.52)mL/min,在切除患腎的術(shù)后病理中均提示腎積水、腎實(shí)質(zhì)萎縮、部分合并間質(zhì)慢性炎癥?；颊咝g(shù)后隨訪生化及RDI等檢查,均提示腎功能不同程度的好轉(zhuǎn)及改善。4例雖然GFR＜10mL/min診斷為無(wú)功能腎,但腎實(shí)質(zhì)在120min內(nèi)有放射性攝取,目前在保腎治療并隨訪中。

3 討論

靜脈腎盂造影(IVP)又稱(chēng)靜脈尿路造影,是一種經(jīng)典的影像學(xué)檢查方法,能顯示腎實(shí)質(zhì)、腎盂、輸尿管、膀胱,還可用于評(píng)價(jià)分腎功能,對(duì)于梗阻性腎病尚能顯示陽(yáng)性結(jié)石及梗阻部位,具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。應(yīng)用99Tcm-DTPA進(jìn)行腎動(dòng)態(tài)顯像,能動(dòng)態(tài)顯示腎臟從血流灌注、腎皮質(zhì)攝取到腎排泄的一系列動(dòng)態(tài)影像,清楚地觀察到示蹤劑的排泄過(guò)程[6],99Tcm-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像(RDI)顯示腎臟的結(jié)構(gòu)、梗阻部位及明確有無(wú)結(jié)石均較IVP差,但RDI用于評(píng)價(jià)重度腎積水患腎功能有其獨(dú)到之處,較IVP更為靈敏,且能定量分析腎小球?yàn)V過(guò)功能;本研究顯示在30只受檢患腎中,有12只患腎IVP和RDI均顯示有殘余腎功能,GFR為(22.32±3.55)mL/min;IVP不顯影的患腎18只,其中8只RDI提示患腎有殘余功能,GFR為(13.36±4.54)mL/min,剩余10只患腎RDI亦顯示無(wú)殘余功能。RDI顯示有殘余功能患腎明顯多于IV (P＜0.05)。

本組研究顯示IVP和RDI均提示有殘余腎功能的12只患腎的GFR值均高于IVP不顯影而腎動(dòng)態(tài)顯像提示有殘余功能的8只患腎的GFR值,表明重度腎積水患腎GFR值降至一定程度后,可導(dǎo)致IVP不顯影,而此時(shí)患腎尚有殘余功能。羅開(kāi)玲等[3]的研究亦表明IVP不顯影的梗阻腎臟判斷其無(wú)功能不夠客觀。其主要原因考慮為患腎囊內(nèi)壓升高,有效濾過(guò)壓降低,濾過(guò)率顯著降低,造影劑濾過(guò)較少[7],而且腎盂內(nèi)積水對(duì)造影劑具有稀釋的作用,造成腎盂內(nèi)造影劑濃度嚴(yán)重減低,而X線機(jī)的密度分辨力較低,從而導(dǎo)致患腎IVP不顯影。

腎功能損害到一定程度時(shí)將影響IVP對(duì)它的判斷,RDI評(píng)價(jià)患腎功能優(yōu)于IVP檢查,尤其在對(duì)手術(shù)方案的決策方面[8]。RDI所獲得的影像及功能參數(shù)指標(biāo)可能成為手術(shù)切除患腎的主要依據(jù)[9]。以往認(rèn)為腎臟大量積水腎功受損較嚴(yán)重,因此,主張行患腎切除[10]。近年多主張以保存腎組織的手術(shù)來(lái)替代單純腎切除治療重度腎積水[11]。大部分臨床醫(yī)生建議根據(jù)腎積水的發(fā)病原因及積水程度采取相應(yīng)的手術(shù)治療方法。巨大腎積水根據(jù)對(duì)側(cè)腎功能情況以腎切除為主。重度腎積水根據(jù)患腎萎縮及功能情況采用腎切除、腎成形、腎穿引流進(jìn)而二期腎盂成形術(shù)等。中度腎積水以解除病因及腎積水情況進(jìn)行相應(yīng)的腎盂成形等[12]。

張繼武等[13]通過(guò)腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定65例梗阻性腎積水患腎治療前后的GFR值,發(fā)現(xiàn)術(shù)前GFR為1～12.05mL/min的患腎解除梗阻2個(gè)月后GFR無(wú)明顯增高,而術(shù)前GFR＞12.05mL/min的患腎解除梗阻2個(gè)月后GFR均有明顯的增高。在臨床上,重度腎積水患者如有腎功能?chē)?yán)重喪失,而對(duì)側(cè)腎功能正常時(shí),可切除患腎[14]。

本研究中,RDI測(cè)定患腎GFR＜10mL/min,腎實(shí)質(zhì)在120min內(nèi)無(wú)明顯放射性攝取而行手術(shù)切除,術(shù)后病理均支持無(wú)功能腎的診斷。所以RDI定量分析重度腎積水患腎的GFR,可為臨床醫(yī)生對(duì)重度腎積水患者是否做患腎切除提供客觀依據(jù);當(dāng)GFR＜10mL/min且腎實(shí)質(zhì)在120min內(nèi)無(wú)明顯放射性攝取,可作為患腎切除的一個(gè)參考指標(biāo)。但對(duì)于患腎GFR＜10mL/min腎實(shí)質(zhì)在120min內(nèi)有放射性攝取患者行保腎治療效果仍有待觀察,同時(shí)本組由于手術(shù)切除患腎的病例數(shù)有限,尚需結(jié)合更多的資料,切除患腎的確切指標(biāo)仍有待進(jìn)一步研究。

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[14]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:673.