針刺與藥物治療抑郁癥療效比較的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

邊興坤，傅立新，左小宏，申 昕

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193)

抑郁癥(Depression)是神經(jīng)癥的一種，以情感低落、思維遲緩以及言語動(dòng)作減少、遲緩為典型癥狀。祖國醫(yī)學(xué)中的郁證和梅核氣等也屬于抑郁癥的范圍。抑郁癥嚴(yán)重困擾患者的生活和工作，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，約15%的抑郁癥患者死于自殺。世界衛(wèi)生組織、世界銀行和哈佛大學(xué)的一項(xiàng)聯(lián)合研究表明，抑郁癥已經(jīng)成為中國疾病負(fù)擔(dān)的第二大疾病。另據(jù)報(bào)道［1］歐洲有3340萬人患有嚴(yán)重的抑郁，全球約有3%的成年人遭受抑郁癥的折磨。由此可見抑郁癥已經(jīng)越來越成為困擾全球公民的身心健康問題。

近幾年來，中醫(yī)在治療抑郁癥的方面取得了很大的進(jìn)展，尤其是以針刺為主的針灸療法，經(jīng)過大量臨床實(shí)踐已經(jīng)被證明是行之有效的療法之一。尤其是和西醫(yī)抗抑郁藥相比，針刺更有起效快、毒副作用小、價(jià)格便宜等諸多優(yōu)勢(shì)。目前國內(nèi)有大量針刺治療抑郁癥的臨床對(duì)照試驗(yàn)的報(bào)道，但針刺治療抑郁癥療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)并不多。筆者運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法，對(duì)國內(nèi)現(xiàn)有已經(jīng)發(fā)表的，有關(guān)針刺與藥物治療抑郁癥的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為提高抑郁癥的臨床療效尤其是針刺治療抑郁癥的臨床療效提供循證依據(jù)。

1 研究方法

1.1 資料收集

電子檢索 CNKI(2000～2010年)、VIP(2000～2010年)、萬方數(shù)據(jù)庫(2000～2010年)、CBM(2000～2010年)，各庫交叉檢索，以免漏檢。手工檢索天津中醫(yī)藥大學(xué)過刊資料庫以及相關(guān)會(huì)議論文集。檢索詞為針刺、針灸、抑郁癥、郁證、梅核氣等。檢索起止日期為2000年11月1日至2010年11月30日。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)或臨床對(duì)照試驗(yàn)(CCT)，無論是否采用盲法;②文獻(xiàn)內(nèi)容中治療組干預(yù)措施為常規(guī)毫針刺法(針具材料、選穴方法、治療手法、留針時(shí)間及療程不限)，并設(shè)立了有別于治療組治療方法的對(duì)照組，對(duì)照組的干預(yù)措施為西藥或中藥;③研究對(duì)象符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(第3版，CCMD－3)中心境障礙中抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，患者的年齡、性別、病例來源不限;④評(píng)價(jià)指標(biāo)為痊愈率。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)未設(shè)對(duì)照組;②文獻(xiàn)試驗(yàn)中未提及痊愈率標(biāo)準(zhǔn)的;③文獻(xiàn)中治療組的干預(yù)手段為兩種或者以上或非常規(guī)針刺方法的;④治療組和對(duì)照組均采用針刺療法，只是比較不同的傳統(tǒng)穴位之間或不同針刺手法的療效差異的。

1.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)所納入的研究均采用Jadad(1996)［3］3項(xiàng)5分制評(píng)分量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。經(jīng)評(píng)估后得分為0～2分者被認(rèn)為是低質(zhì)量的研究，得分為3～5分者為高質(zhì)量研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

Meta－分析所采用的軟件為Review Manager4.2.10版本。當(dāng)所納入研究無異質(zhì)性時(shí)(P＞0.05)，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta－分析，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。對(duì)計(jì)數(shù)資料采用比值比(OR)，計(jì)算95%的可信區(qū)間(CI)，當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，發(fā)表性偏倚的檢測(cè)通過漏斗圖來顯示。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)

通過檢索，總共獲得針刺治療抑郁癥的非綜述性臨床研究相關(guān)文獻(xiàn)77篇。經(jīng)過2名評(píng)價(jià)者閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，并對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)者進(jìn)行全文閱讀評(píng)價(jià)討論，排除不符合納人標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)63篇。排除原因:①臨床試驗(yàn)未設(shè)置對(duì)照組;②治療組為針刺配合其他療法;③對(duì)照組中含有針刺療法;④文獻(xiàn)未提及治愈率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。最終有14篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)入最終評(píng)價(jià)。所納入的14個(gè)研究，來源于《針灸臨床雜志》5篇;《上海針灸雜志》3篇;《中國針灸》1篇;其他雜志5篇。見表1。

經(jīng)過初步篩選納入的14個(gè)文獻(xiàn)中，兩篇為針刺治療梅核氣，兩篇為針刺治療郁證，其余均為針刺治療抑郁癥。納入研究的觀察組治療手段以單純針刺治療為主，不區(qū)分取穴方式和針刺手法等，對(duì)照組的治療手段為藥物治療。其中4篇為中藥治療方法，所用復(fù)方為半夏厚樸湯和柴胡疏肝散;其余均為西藥，以百憂解、氟西汀、阿米替林、帕羅西汀、黛力新為主。療程從10天到56天不等，大部分觀察時(shí)間為4～5周左右。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)的質(zhì)量依據(jù)Jadad3項(xiàng)5分制評(píng)分量表［3］予以評(píng)定。描述隨機(jī)方法、分配方案隱藏、盲法、失訪及退出、意向分析等5個(gè)方面，每方面為1分，分?jǐn)?shù)大于等于3分者為高質(zhì)量文獻(xiàn)，小于3分者為低質(zhì)量文獻(xiàn)。從表2可知:①基線情況:14篇文章均交待基線資料具有可比性;②隨機(jī)方法:3 篇文章［9，14，16］采用隨機(jī)數(shù)字表分配的方法，其余均提及隨機(jī)分組方法;③分配方案隱藏:均未提及;④盲法及失訪退出等情況均未提及。結(jié)果顯示僅有 3 篇文獻(xiàn)［9，14，16］評(píng)分為 2分，其余評(píng)分均為1分?？傮w來說，納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量較低。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 文獻(xiàn)結(jié)果分析

將14篇文獻(xiàn)按照痊愈率標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行Meta－分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果 χ2=12.17，P=0.51＞0.05，I2＜50%，表明所納入的14個(gè)研究之間具有臨床及統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的同質(zhì)性，因此可以用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。分析結(jié)果見圖1，因菱形落在垂線右側(cè)可以得知針刺治療組對(duì)抑郁癥的治療效果優(yōu)于藥物對(duì)照組。針刺組與藥物對(duì)照組比較，合并OR值為2.65，95%可信區(qū)間CT為［2.04，3.43］，整體效果檢驗(yàn) Z=7.30，P ＜0.00001，表明兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 針刺治療抑郁癥療效分析森林圖

2.4 發(fā)表性偏倚

本次評(píng)價(jià)所納入的研究均為已發(fā)表文獻(xiàn)，而循證醫(yī)學(xué)則要求系統(tǒng)評(píng)價(jià)全面收集已發(fā)表和未發(fā)表的研究，為檢驗(yàn)本評(píng)價(jià)是否存在發(fā)表性偏倚，故制作漏斗圖。以合并比值比OR(虛線)為中心，可看出納入的文獻(xiàn)分布較好，基本上呈倒漏斗形。所以可認(rèn)為漏斗圖基本對(duì)稱，即潛在的偏倚對(duì)最終結(jié)論無實(shí)質(zhì)性影響，見圖2。

3 討論

3.1 療效分析

從本評(píng)價(jià)的Meta－分析結(jié)果來看，針刺治療組與藥物對(duì)照組合并OR值不僅具有臨床意義(OR＞1)，而且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(95%CI不包含1)。提示以痊愈率為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，針刺治療抑郁癥的療效優(yōu)于藥物治療。

圖2 發(fā)表偏倚倒漏斗圖

3.2 納入研究質(zhì)量分析

本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的14個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共有患者1077例。所納入的文獻(xiàn)普遍存在隨機(jī)方法的描述不清楚、樣本例數(shù)的選擇有失規(guī)范、盲法處理不甚明確、試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)及實(shí)施欠科學(xué)等諸多不足之處，經(jīng)Jadad法評(píng)價(jià)大部分屬于低質(zhì)量研究。多數(shù)研究僅提及隨機(jī)分組而并無隨機(jī)方法的具體描述;且均未提及隨機(jī)分組隱藏方法及試驗(yàn)對(duì)象脫落、失訪情況;所有文獻(xiàn)均未提及盲法的具體方案;所有研究均未進(jìn)行隨訪觀察以及交待不良反應(yīng)狀況及處理;所有研究均未提及患者依從性情況;且均未進(jìn)行樣本估算，大部分研究未給予足夠的信息以判斷該試驗(yàn)是否科學(xué)合理。

上述情況均導(dǎo)致了這些獨(dú)立研究的質(zhì)量不高，并在一定程度上影響了該系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論的可靠性。因此，需要設(shè)計(jì)合理、執(zhí)行嚴(yán)格、多中心大樣本且隨訪時(shí)間足夠的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證和支持。在盲法方面，針刺療法在國內(nèi)的臨床實(shí)踐中，幾乎無法做到雙盲，但可以爭取做到研究者、針刺施術(shù)者和患者之間的單盲，以提高研究質(zhì)量。

3.3 研究的局限性及啟示

在發(fā)表性偏倚方面，觀察所得漏斗圖形是基本對(duì)稱的，可認(rèn)為無發(fā)表性偏倚，但實(shí)際上仍有可能存在著偏倚。由于一些原因，絕大多數(shù)研究者只愿意將陽性結(jié)果的研究進(jìn)行發(fā)表，陰性結(jié)果則一般不會(huì)投稿，部分期刊雜志也傾向于發(fā)表陽性結(jié)果的研究，從而導(dǎo)致陰性結(jié)果文獻(xiàn)的缺乏，形成了潛在的發(fā)表性偏倚，最終使Meta－分析的結(jié)果失去了可靠性。事實(shí)上，在實(shí)際操作中控制發(fā)表偏倚也是有一定難度的。在今后的類似研究中，只有盡可能完全的收集相關(guān)研究，包括那些未發(fā)表的陰性結(jié)果的研究，這樣才有可能將發(fā)表性偏倚降到最低。另外，通過Meta－分析的結(jié)果看，初步表明針刺治療抑郁癥的療效優(yōu)于藥物治療，但不能否認(rèn)，Meta－分析也是有其局限性的。畢竟Meta－分析還不是真正意義上的臨床療效試驗(yàn)性研究，也無法取代大規(guī)模、多中心的RCT研究，而只是在現(xiàn)有研究資料的基礎(chǔ)上進(jìn)行系統(tǒng)、綜合和定量分析的結(jié)果。伴隨著新研究證據(jù)的不斷出現(xiàn)，其結(jié)論也應(yīng)隨時(shí)調(diào)整和更新。因此，在今后的類似研究中，應(yīng)該謹(jǐn)遵循證醫(yī)學(xué)的原理和方法，以使研究的結(jié)果更為客觀、可靠，進(jìn)而可以更加有效地指導(dǎo)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐。

4 結(jié)論

針刺是在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下的一種傳統(tǒng)治療手段，具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、協(xié)調(diào)臟腑陰陽等作用，在抑郁癥的臨床治療中被廣泛應(yīng)用。本研究是嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)的原則和方法，對(duì)臨床針刺和藥物治療抑郁癥進(jìn)行的一次評(píng)價(jià)分析，通過現(xiàn)有證據(jù)可以表明，針刺治療抑郁癥的效果確切可靠，作為主要干預(yù)手段有利于病情的改善，且從治愈率標(biāo)準(zhǔn)方面評(píng)價(jià)其療效總體上優(yōu)于藥物治療。但是由于本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)所納入的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在試驗(yàn)設(shè)計(jì)和隨機(jī)方法的實(shí)施等方面都有所欠缺，提示臨床研究人員應(yīng)該進(jìn)一步完善針刺對(duì)于抑郁癥治療的臨床科研設(shè)計(jì)。期待在今后的研究中能有多中心、大樣本的高質(zhì)量RCT出現(xiàn)，以為針刺治療抑郁癥提供更為可靠的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)，從而更有效地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

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