136例門診西藥處方用藥差錯(cuò)分析

吝戰(zhàn)權(quán)，沈司京，魏艷紅，常 艷(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院藥劑科，北京 100144)

用藥差錯(cuò)(medication errors)是指藥物使用過程中出現(xiàn)的任何可預(yù)防事件導(dǎo)致的用藥不當(dāng)或患者受損。用藥差錯(cuò)產(chǎn)生的危害十分嚴(yán)重，是藥物不良事件的主要原因之一，據(jù)報(bào)道，美國每1例藥物不良事件可延長患者住院天數(shù)約2 d，增加住院費(fèi)用1 900～2 500美元，每年因用藥差錯(cuò)造成約130萬人受傷害，費(fèi)用約8.9億美元、7 000人死亡[1]。常明援引數(shù)據(jù)稱美國曾經(jīng)每年估計(jì)有9.8萬人死于以用藥差錯(cuò)為主的醫(yī)療差錯(cuò)，超過工傷事故、車禍、乳腺癌和艾滋病的死亡人數(shù)[2]。近年有所下降，仍達(dá)到每年數(shù)千人亡，對患者造成嚴(yán)重?fù)p害，每年增加醫(yī)院成本費(fèi)用達(dá)幾十億美元[3]。因此，減少用藥差錯(cuò)的發(fā)生、降低用藥差錯(cuò)事件的嚴(yán)重程度具有現(xiàn)實(shí)的意義。本文旨在通過分析用藥差錯(cuò)發(fā)生一般特點(diǎn)或規(guī)律，為提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥水平提供參考資料。

1 資料與方法

1.1 資料來源

對門診西藥房工作人員進(jìn)行用藥差錯(cuò)知識(shí)培訓(xùn)，共收集了我院2011年4—6月門診西藥處方用藥差錯(cuò)136例。

1.2 方法

主要依據(jù)北京市衛(wèi)生局臨床安全用藥工作組相關(guān)規(guī)定，按照工作組提供的用藥差錯(cuò)報(bào)告表內(nèi)容要求，分別統(tǒng)計(jì)差錯(cuò)處方發(fā)生科室、處方醫(yī)生性別、差錯(cuò)相關(guān)藥品、差錯(cuò)內(nèi)容、差錯(cuò)藥品是否發(fā)給患者、患者是否使用了差錯(cuò)藥品、差錯(cuò)內(nèi)別、患者傷害情況、引發(fā)差錯(cuò)的因素、差錯(cuò)發(fā)生的場所、發(fā)生和發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)的人員等情況，對差錯(cuò)處方進(jìn)行系統(tǒng)的量化分析。

2 結(jié)果

2.1 處方醫(yī)生性別及科室

136例用藥差錯(cuò)處方中，女性醫(yī)生79人次，男性醫(yī)生57人次，比例為1.4∶1。差錯(cuò)處方共涉及了22個(gè)臨床科室，處方數(shù)排序前3位的分別是心臟內(nèi)科、內(nèi)分泌科、血液內(nèi)科，見表1。

表1 處方醫(yī)生科室分布情況(張)Tab 1 Department distribution of prescribers(prescriptions)

2.2 差錯(cuò)相關(guān)藥品

136張用藥差錯(cuò)處方共涉及了藥品80種，其中口服制劑60種，占75.00%，注射劑13種，占16.25%，其他制劑7種，占8.75%。最易發(fā)生差錯(cuò)的藥品是胰島素制劑，達(dá)12例，占總品種數(shù)的15.00%。排序前10位的藥品見表2，共計(jì)13種，共64例，占總品種數(shù)的80%，多數(shù)為心血管系統(tǒng)用藥、抗糖尿病藥、抗菌藥物等。

表2 差錯(cuò)藥品排序情況Tab 2 Order of drugs with medication errors

2.3 差錯(cuò)內(nèi)容

136例用藥差錯(cuò)處方的差錯(cuò)內(nèi)容，與藥物適應(yīng)證有關(guān)的，共61例，達(dá)42.66%;其他依次為劑量相關(guān)問題(共25例，占17.48%)、數(shù)量相關(guān)問題(共20例，占13.99%)、給藥時(shí)間問題(共18例，占12.59%)等，見表3。

表3 差錯(cuò)內(nèi)容情況Tab 3 Contents of medication errors

2.4 引發(fā)差錯(cuò)的因素

136例用藥差錯(cuò)處方中，引起差錯(cuò)的因素主要與藥物的使用方法(稀釋)有關(guān)，共46例(占33.09%)，其次是藥名相似，共41例(占29.50%)，見表4。藥名相似:(1)作用機(jī)制相同的2個(gè)或幾個(gè)藥物名稱一兩個(gè)字的差異而用錯(cuò)了不同的藥，如碳酸鈣和碳酸鈣D3、精蛋白鋅重組人胰島素注射液和精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液、艾司唑侖和阿普唑侖、醋酸潑尼松和醋酸潑尼松龍等;(2)作用機(jī)制不同的2個(gè)或幾個(gè)藥物名稱一兩個(gè)字的差異而用錯(cuò)了不同的藥，如鹽酸小檗胺和鹽酸小檗堿等。

2.5 差錯(cuò)類別及其他情況

136例用藥差錯(cuò)中屬于“發(fā)生差錯(cuò)但未發(fā)給患者”的占據(jù)大多數(shù)，為108例(占79.41%)，屬于“差錯(cuò)發(fā)給患者但未使用或已使用但未造成傷害”的為23例(16.91%)，屬于“患者已使用，需要監(jiān)測差錯(cuò)對患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害”的只有5例(占3.68%)。差錯(cuò)主要發(fā)生于醫(yī)生處方藥品過程中(占82.90%);有大約20%的差錯(cuò)藥品被患者取走或使用，其余大多數(shù)為藥房人員發(fā)現(xiàn)并阻止。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，屬于“患者已使用，需要監(jiān)測差錯(cuò)對患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害”的5例用藥差錯(cuò)所涉及的藥物分別是甲氨蝶呤片、來氟米特片、氯化鉀注射液、艾司唑侖片和硝酸甘油片。其中處方甲氨蝶呤片屬于跨科開藥，患者為老年女性，曾經(jīng)為藥學(xué)人員，有10年內(nèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史，明顯知道該藥品服用方法，本次只為開出藥品而就醫(yī)，故未發(fā)生任何傷害。處方氯化鉀注射液出現(xiàn)差錯(cuò)是因?yàn)橛?jì)算機(jī)系統(tǒng)的原因而導(dǎo)致，未發(fā)生產(chǎn)生任何傷害。其余3例用藥差錯(cuò)，經(jīng)跟蹤發(fā)現(xiàn)亦未給患者造成傷害。其余用藥差錯(cuò)處方，因?yàn)榘l(fā)生差錯(cuò)的級(jí)別較低，所以基本沒有產(chǎn)生明顯傷害。據(jù)此，我院門診西藥用藥差錯(cuò)現(xiàn)象比較普遍，但嚴(yán)重程度較輕，通過科學(xué)、細(xì)致的工作，應(yīng)該具有改進(jìn)的可能性。

表4 引起差錯(cuò)因素情況Tab 4 Contributor factors of medication errors

3 討論

3.1 用藥差錯(cuò)的發(fā)生及其危害

用藥差錯(cuò)的發(fā)生是不可避免的，可出現(xiàn)于處方、醫(yī)囑、藥品標(biāo)簽與包裝、藥品名稱、藥品混合、配方、發(fā)藥、給藥、用藥指導(dǎo)、監(jiān)測及使用過程等各個(gè)環(huán)節(jié)中。有數(shù)據(jù)表明[4]，美國發(fā)生用藥差錯(cuò)的過程方面，開藥過程為15%、記錄過程為26%、分發(fā)過程為21%、管理過程為37%、監(jiān)測過程為1%;在用藥差錯(cuò)頻率方面，在美國、英國、泰國、法國、荷蘭、丹麥及以色列等7個(gè)國家，訂購中的差錯(cuò)為每1 000個(gè)訂購中4～62.4例、每1 000次接收中1.5～50.7例，記錄中的差錯(cuò)為56%，分發(fā)中的差錯(cuò)(單個(gè)研究)為11.4%，管理中的差錯(cuò)為19% ～41%。

用藥差錯(cuò)的發(fā)生既有主觀的或人為的因素，即業(yè)務(wù)能力、責(zé)任心、技術(shù)水平、工作人員的心理身體狀況等產(chǎn)生的影響，也有客觀或系統(tǒng)原因，即藥物本身、工作環(huán)境、制度與規(guī)范以及信息溝通等產(chǎn)生的影響。其發(fā)生和專業(yè)技術(shù)、藥物產(chǎn)品、操作程序，以及管理體系有關(guān)。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，用藥差錯(cuò)發(fā)生的原因多與藥物的稀釋、藥名相似及選錯(cuò)藥品有關(guān)。藥物的稀釋涉及了給藥的時(shí)間和給藥頻次的問題。藥名相似與藥物的組成、化學(xué)結(jié)構(gòu)及生產(chǎn)廠家有關(guān)，如臨床中組成相似的數(shù)量繁多的胰島素制劑、化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的降糖藥物以及同一廠家生產(chǎn)的不同藥品或不同廠家生產(chǎn)的同一種藥品等。

調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，本院門診用藥差錯(cuò)發(fā)生最多的是藥物適應(yīng)證有關(guān)的問題，如無適應(yīng)證處方藥物，或所處方藥物與臨床診斷不相符，甚至臨床診斷有誤而處方了無關(guān)的藥物，致使患者使用藥物后并不能正確、及時(shí)的治療所患疾病，甚至起到耽誤疾病診治的作用。其次是劑量和數(shù)量相關(guān)問題以及給藥時(shí)間問題。藥物的使用劑量發(fā)生了錯(cuò)誤，可能會(huì)導(dǎo)致意想不到的后果。劑量小于正常劑量，達(dá)不到治療疾病的目的;劑量過大，有可能導(dǎo)致不良反應(yīng)更易發(fā)生，或副作用增多，甚至中毒的情況發(fā)生，如治療窗比較窄的藥物。藥物的給藥時(shí)間發(fā)生了錯(cuò)誤，可以包括給藥頻次有誤，或選擇了錯(cuò)誤的時(shí)機(jī)給藥。這有可能產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，輕者延緩了疾病的治療，重者發(fā)生中毒或引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，給患者造成額外的痛苦甚至身體嚴(yán)重的傷害，前者如甲氨喋呤，后者如非甾體抗炎藥等。

本次調(diào)查中，超適應(yīng)證用藥、有禁忌證下用藥、聯(lián)合用藥以及注射品種溶劑選擇與稀釋等發(fā)生的較少，但同樣應(yīng)該引起足夠的重視。甲氨喋呤是調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的唯一超說明書適應(yīng)證用藥，該藥極量為每日1次10 mg，每周2次，倘若如調(diào)查所發(fā)現(xiàn)每日5 mg、每日1次給藥的話，必將產(chǎn)生十分嚴(yán)重的后果，給患者的身體健康和生命安全帶來極大的威脅。有禁忌證下給藥，可能使患者原患疾病誘發(fā)和加重，同樣可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的發(fā)生。聯(lián)合用藥中選擇了有配伍禁忌的2種以上的藥物，有可能使藥物的治療作用減弱或毒副作用增強(qiáng)，從而產(chǎn)生不良后果。

3.2 用藥差錯(cuò)的防范

有充分的跡象表明，在我國用藥差錯(cuò)的發(fā)生是大量而廣泛的，雖然缺乏明確的研究資料。常明認(rèn)為有效地防止用藥差錯(cuò)的發(fā)生，應(yīng)該采取建立用藥差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)、定期發(fā)布用藥安全信息、促進(jìn)產(chǎn)品改進(jìn)、規(guī)范處方行為、提倡藥師進(jìn)行服藥指導(dǎo)、鼓勵(lì)患者參與藥物治療以及加強(qiáng)醫(yī)、藥、護(hù)人員的有效溝通等措施[2]，唐鏡波等認(rèn)為應(yīng)該盡量采取以機(jī)械化、自動(dòng)化設(shè)備代替藥品流通、調(diào)配的重復(fù)繁瑣手工勞動(dòng)來減少人為因素產(chǎn)生的用藥差錯(cuò)[5]，徐明珍則認(rèn)為應(yīng)該利用信息系統(tǒng)預(yù)防用藥差錯(cuò)[6]。目前，依據(jù)《用藥錯(cuò)誤監(jiān)測報(bào)告制度(試行)》，已成立由北京市22家醫(yī)院組成的北京市衛(wèi)生局臨床安全用藥工作組，著力于建立用藥差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)，勢必有效地改善首都醫(yī)療系統(tǒng)用藥差錯(cuò)的現(xiàn)狀。

3.3 用藥差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)的特點(diǎn)

用藥差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)不同于藥品不良反應(yīng)報(bào)告系統(tǒng)，具有自身的特點(diǎn)。首先，最重要的是以患者為中心的文化。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該通過可靠的途徑上報(bào)用藥差錯(cuò)，讓其他同事和同行不再犯類似的差錯(cuò)，最終達(dá)到保證患者用藥安全的目的。第二，這個(gè)系統(tǒng)應(yīng)該是自愿的、非懲罰性的、保密的、獨(dú)立的。第三，具名報(bào)告與系統(tǒng)的過濾作用，不泄露報(bào)告人的個(gè)人信息。第四，分析、調(diào)查、評(píng)估、研究與分享。第五，需要有制度與法律的保障[7]。其核心應(yīng)該在于自愿原則、保密原則和非懲罰性原則。在實(shí)際工作中，應(yīng)該切實(shí)落實(shí)用藥差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)核心原則，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員、藥學(xué)人員、以及患者參與到用藥差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)中來，擴(kuò)大用藥差錯(cuò)報(bào)告的范圍，保證用藥差錯(cuò)報(bào)告的規(guī)范性，努力提高用藥差錯(cuò)報(bào)告的科學(xué)水平。

[1]梅 丹，唐 彥，劉 梅，等．藥師提供用藥安全服務(wù)的探討[J]．藥物不良反應(yīng)雜志，2005，7(1):7.

[2]常 明．用藥差錯(cuò)防范[J]．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2006，20(28):44.

[3]中國藥學(xué)會(huì)．“預(yù)防用藥差錯(cuò)”國際培訓(xùn)班第一輪通知[OL]．2011-7-31.http://www．cpa．org．cn/gjjl/gjxslt/201104/20110426161756.htm

[4]Derick P·Pasternak．用藥管理中的臨床安全[J]．中國醫(yī)院，2005，9(12):12.

[5]唐鏡波．用藥差錯(cuò)的非個(gè)人因素與防范[J]．解放軍藥學(xué)學(xué)報(bào)，2003，19(2):158.

[6]徐明珍．利用信息技術(shù)減少醫(yī)院用藥差錯(cuò)[J]．醫(yī)學(xué)研究通訊，2005，34(12):55.

[7]張曉樂．用藥安全和用藥差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)[J]．中國處方藥，2009，92(11):22.