抗感冒藥的臨床評價及合理應用

張海英，張 黎，李玉珍(北京大學人民醫(yī)院，北京 100044)

感冒是一種常見的急性上呼吸道感染性疾病，大多數(shù)是由病毒引起，也可由細菌感染或理化因子刺激所致。感冒的臨床癥狀主要表現(xiàn)為鼻塞、流鼻涕、打噴嚏、咽癢或疼痛、咳嗽、全身不適、低熱、倦怠等，較嚴重的可表現(xiàn)為發(fā)冷、發(fā)熱、全身酸痛、并伴有食欲不振、頭痛、乏力等癥狀。感冒以對癥治療為主，緩解癥狀是治療普通感冒的有效途徑之一。抗感冒藥多數(shù)為非處方藥(OTC)，正確選擇及合理應用抗感冒藥，尤其是特殊人群如何正確使用抗感冒藥，是醫(yī)師、藥師和患者都應關注的問題。

1 常用的抗感冒藥及組成

目前市場上抗感冒藥品種繁多，并且每種抗感冒藥對于緩解感冒的癥狀都有一定的作用。但因許多患者并不了解抗感冒藥的組成成分，而且抗感冒藥多屬于非處方藥，患者可自行購買，所以難免會發(fā)生用錯藥、重復用藥等引起的藥物傷害。為合理應用抗感冒藥，需正確認識抗感冒藥的組成，根據(jù)其組成成分合理選擇藥物。

1.1 抗感冒的化學藥制劑及其組成

抗感冒的化學藥多為復方制劑，雖然種類繁多，但其組成成分其實大同小異，主要包括五大類藥物[1-4]:解熱鎮(zhèn)痛藥、腎上腺受體激動劑、抗組胺藥、鎮(zhèn)咳祛痰藥和抗病毒藥。此外，有些抗感冒藥中還會加入免疫增強劑如葡萄糖酸鋅、維生素等以增強機體的抵抗力;中樞性興奮劑咖啡因，目的是對大腦皮層進行選擇性興奮，以緩解氯苯那敏、苯海拉明等引起的倦怠、嗜睡等癥狀，同時還可增強解熱鎮(zhèn)痛藥的療效，緩解頭痛、全身酸痛等癥狀;具有清熱解毒的中藥如人工牛黃、板藍根等，以增強藥品的治療作用。

1.1.1 解熱鎮(zhèn)痛藥:目前抗感冒藥中使用的主要是對乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、貝諾酯等，本類藥物的作用機理是抑制前列腺素的合成而產(chǎn)生退熱、緩解頭痛、全身酸痛、關節(jié)痛等不適癥狀。

1.1.2 腎上腺素受體激動劑:主要為鹽酸偽麻黃堿，也有少數(shù)制劑使用的是鹽酸甲基麻黃堿、鹽酸去氧腎上腺素等，使用此類藥物的目的是發(fā)揮其收縮上呼吸道毛細血管，消除鼻咽部粘膜充血的作用，以緩解鼻塞、流涕、打噴嚏等癥狀。

1.1.3 抗組胺藥:主要使用氯苯那敏、苯海拉明等，個別制劑使用溴苯那敏，其作用主要是減輕感冒所致的流涕、打噴嚏等過敏癥狀。

1.1.4 鎮(zhèn)咳祛痰藥:抗感冒藥中鎮(zhèn)咳成分主要選用右美沙芬，本藥為中樞性鎮(zhèn)咳藥，可通過抑制延髓咳嗽中樞發(fā)揮作用，其鎮(zhèn)咳作用與可待因相等或略強，且無依賴性，適用于干咳及頻繁的劇烈咳嗽。祛痰藥則一般使用愈創(chuàng)木酚甘油醚，通過反射性的引起支氣管腺體分泌增加，降低痰液濃度。

1.1.5 抗病毒藥:目前抗感冒藥中多數(shù)使用的是金剛烷胺。金剛烷胺可抑制病毒增殖，減輕病毒的感染程度。

臨床常用的抗感冒化學藥制劑及其主要組成成分見表1。

1.2 常用的抗感冒中藥制劑及其組成

對于治療感冒的中藥制劑，其中所使用的成分主要為解表藥，解表藥有發(fā)熱、解熱、鎮(zhèn)痛、抑菌、抗病毒、祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘和利尿等作用。中醫(yī)又將感冒分為風寒感冒、風熱感冒、氣虛及其他類型感冒，針對不同類型的感冒選用的中藥成分也有所不同。

表1 常用的抗感冒藥及其主要成分Tab 1 Common anti-cold drugs and their main compositions

1.2.1 風寒感冒:主要表現(xiàn)為惡風寒、發(fā)熱、頭頸強痛、肢體酸疼、口不渴、無汗(或出汗而發(fā)熱)、舌苔薄白、脈浮緊或浮緩等癥狀。常用的中藥有麻黃、桂枝、紫蘇、荊芥、防風、羌活、白芷、細辛、蒿本、香薷、辛夷、蒼耳子、生姜、蔥白等。

1.2.2 風熱感冒:主要表現(xiàn)為發(fā)熱、出汗、微惡風寒、頭痛、口渴、咽痛、咳嗽、舌苔薄白或兼微黃、脈浮數(shù)等癥狀。常用的中藥有薄荷、牛蒡子、桑葉、菊花、金銀花、連翹、葛根、柴胡、淡豆鼓、升麻、蔓荊子、浮萍、蟬衣等。

1.2.3 氣虛及其它類型感冒:主要表現(xiàn)為寒熱往來、惡寒發(fā)熱、口苦咽干、脈弦等癥狀。常用的中藥有藿香、厚樸、佩蘭、大腹皮、白扁豆(暑濕表證)、連翹、淡竹葉、青蒿、滑石、通草、綠豆、荷葉、西瓜、翠衣(暑熱表證)、杏仁、白豆蔻、薏苡仁、茵陳、黃連、金銀花露(濕溫初起)等。

不同類型的感冒可選用的中藥制劑見表2[2]。

表2 常用的中藥抗感冒制劑Tab 2 Common anti-cold traditional Chinese medicine preparations

2 抗感冒藥的合理選用

2.1 抗感冒藥選用的一般原則

普通感冒一般具有自限性，其不適癥狀可在3～5 d內消退，但咳嗽有時會延長至數(shù)周。流行性感冒的全身不適癥狀則會比較顯著，發(fā)熱、頭痛和周身酸痛較為明顯。一般建議抗感冒藥連續(xù)服用不得超過7 d，盡量不要服用2種以上的抗感冒藥，以免抗感冒藥中相同成分造成藥物過量，連續(xù)服用1周后癥狀仍未緩解或消失者，應去醫(yī)院就診?；颊哌x擇抗感冒藥需根據(jù)自身的實際癥狀[5]。

2.1.1 抗感冒化學藥制劑的選用:對于只表現(xiàn)為鼻塞、打噴嚏、流鼻涕、流眼淚等感冒初期卡他癥狀的患者，可以選用只含有抗過敏和縮血管成分的抗感冒藥。單純的發(fā)熱頭痛而沒有其它癥狀的患者可選用只有解熱鎮(zhèn)痛藥的單方制劑。在頭痛、發(fā)熱、全身不適癥狀基礎上還伴有鼻塞、打噴嚏、流鼻涕等感冒卡他癥狀的患者可選擇含有解熱鎮(zhèn)痛成分、抗過敏成分、縮血管成分的抗感冒藥。伴有刺激性干咳的患者需要選用含有鎮(zhèn)咳成分的抗感冒藥，咳痰者應選用含祛痰成分的抗感冒藥。如為病毒性感冒則可選用含有抗病毒成分的抗感冒藥。

2.1.2 抗感冒中藥制劑的選用:選用中藥治療感冒的患者應根據(jù)中醫(yī)理論辨證論治。風寒感冒應選用辛溫解表藥，而風熱感冒則選用辛涼解表藥。

2.2 特殊人群抗感冒藥的選用

感冒是一種非常常見的疾病，很多感冒患者同時可能患有一些其他慢性疾病，這類特殊人群應慎重選用抗感冒藥，必要時需咨詢醫(yī)師或藥師。

2.2.1 肝功能不全的患者:應慎用含有解熱鎮(zhèn)痛藥成分的抗感冒藥?？垢忻八幹械慕鉄徭?zhèn)痛藥多數(shù)會對肝臟產(chǎn)生毒性，尤其是肝功能減退的患者，藥物的毒性反應會加重。一般認為對乙酰氨基酚所引起的原發(fā)性肝細胞毒性主要是因為在藥物的生物轉化過程中產(chǎn)生毒性較大的自由基代謝產(chǎn)物 N-乙酰-對-苯醌亞胺(NAQI)毒性代謝產(chǎn)物，如服用中毒劑量，產(chǎn)生大量毒物，肝中谷胱甘肽缺乏代謝物儲積，引起細胞損害和肝壞死[1]。阿司匹林對肝臟的毒性與劑量大小有關，在肝功能減退時可加重肝臟的毒性反應;布洛芬對肝臟的反應較輕微，但也能引起肝功異常。因此肝功能不全的患者特別是嚴重肝功能減退的患者應慎用含有本類藥物成分的抗感冒藥，確實需要使用時應定期監(jiān)測肝功能。

2.2.2 腎功能不全的患者:抗感冒藥中的解熱鎮(zhèn)痛成分可引起蛋白尿、管型尿、急性間質性腎炎、急性腎衰竭等，尤其在腎功能低下時會加重對腎臟的毒性。非那西丁的致腎毒性發(fā)生率較高，阿司匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬等均可能會影響腎功能?？共《舅幗饎偼榘芳s90%以原形經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全的患者應慎用含有此類成分的抗感冒藥[6]。

2.2.3 消化性潰瘍的患者:在使用抗感冒藥的時候，應慎用含有解熱鎮(zhèn)痛成分的藥物。解熱鎮(zhèn)痛藥大多數(shù)都有消化道的不良反應，特別是阿司匹林。阿司匹林對胃黏膜有直接刺激作用，長期或大量服用可引起胃腸道出血或潰瘍，因此活動性潰瘍病或其他原因引起消化道出血的患者應禁用含有阿司匹林成分的抗感冒藥。布洛芬、雙氯芬酸也易出現(xiàn)胃腸道不良反應，包括產(chǎn)生新的潰瘍，有文獻報道，雙氯芬酸鈉可引起胃腸道潰瘍出血、穿孔等不良反應，發(fā)生率與用藥量成比例[7]。對乙酰氨基酚對胃腸道的刺激相對較小，短期服用很少引起胃腸道出血，消化性潰瘍的患者可以選用，但在用藥過程中，應及時關注自己的潰瘍癥狀，如有不適應及時停藥。另外咖啡因對胃黏膜也有刺激作用，所以胃潰瘍患者對于含有此類成分的抗感冒藥也應慎用。

2.2.4 血液系統(tǒng)疾病患者:抗感冒藥中的解熱鎮(zhèn)痛藥成分可引起血液系統(tǒng)的不良反應，主要表現(xiàn)為粒細胞減少、血小板減少、急性再生障礙性貧血[8]。對乙酰氨基酚、布洛芬等致粒細胞減少發(fā)生率比較低，多數(shù)停藥后即可緩解，但已患有粒細胞減少癥的患者應慎用，以免造成不良后果。阿司匹林可以抑制血小板的聚集，能加重凝血障礙甚至引起出血，因此具有出血傾向的血液病患者如血友病及血小板減少的患者應禁用含有阿司匹林成分的感冒藥。對乙酰氨基酚、布洛芬等雖然對血小板的抑制作用弱于阿司匹林，但也可能加重出血傾向，因此存在凝血障礙的患者需慎用。

2.2.5 哮喘患者:阿司匹林可誘發(fā)哮喘，主要是患者對阿司匹林不能耐受產(chǎn)生的高敏反應，稱為“阿司匹林性哮喘”，據(jù)報道阿司匹林哮喘占哮喘患者的2.3% ～20%[9]。此類患者盡量避免選用含有阿司匹林成分的抗感冒藥。另外哮喘患者可能對其他解熱鎮(zhèn)痛藥如對乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸等有交叉過敏反應，發(fā)生輕度的支氣管痙攣，或加重哮喘發(fā)作，因此對于含有此類成分的抗感冒藥也應慎用。

2.2.6 痰多的慢性支氣管炎和肺炎患者:右美沙芬和可待因具有鎮(zhèn)咳作用可影響痰液的排出，當痰液黏稠時，大量痰液可阻塞呼吸道[10]?？菇M胺藥氯苯那敏、苯海拉明等具有一定的抗膽堿作用，因而會抑制腺體的分泌，使痰液變稠而難排出。因此痰多的慢性支氣管炎和肺炎患者應慎用含有這些成分的抗感冒藥，以免加重不適癥狀。此類患者在應用抗感冒藥的同時可以加用一些祛痰藥如氨溴索、乙酰半胱氨酸、復方甘草合劑等，同時應大量飲水，稀化痰液，促進痰液的排出。

2.2.7 心血管系統(tǒng)疾病患者:腎上腺素受體激動劑鹽酸偽麻黃堿對支氣管平滑肌的松弛作用和對血管的收縮作用比較弱，加速心率和升高血壓的作用及中樞興奮作用更弱，一般應用治療劑量時比較安全。但高血壓、心功能不全、心絞痛等患者仍需慎用，有嚴重高血壓或冠心病的患者則應禁用含有此類成分的抗感冒藥[11，12]。高血壓、心功能不全的患者還應慎用含有苯海拉明、氯苯那敏等抗組胺成分的抗感冒藥，因為這幾種藥可引起水潴留及水腫，加重心臟負擔[13，14]。

2.2.8 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者:抗病毒藥金剛烷胺可對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，主要表現(xiàn)為精神癥狀、睡眠障礙、幻覺、驚厥、癲癇等，金剛烷胺中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應與劑量有關，劑量在200 mg以上發(fā)生不良反應的危險性增大[15]?？Х纫蜻^量服用可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，早期癥狀為失眠、躁動和興奮，可發(fā)展為輕度譫妄、耳鳴、眼花等。癲癇患者、失眠患者、焦慮患者等應慎用含有此類成分的抗感冒藥。

2.2.9 其他特殊人群:抗組胺藥氯苯那敏、苯海拉明等可引起注意力不集中、嗜睡等癥狀，抗病毒藥金剛烷胺能產(chǎn)生眩暈、共濟失調等不良反應，因此對從事危險職業(yè)的患者如高空作業(yè)者、操縱機器者、駕駛員等應避免使用含有此類成分的抗感冒藥，如果使用則暫時停止這些危險操作[16，17]。氯苯那敏和苯海拉明有輕微的抗膽堿作用，可能會引起眼內壓升高、尿潴留等不良反應，因此患有青光眼、良性前列腺增生癥、甲狀腺功能亢進等患者應慎用含有此類成分的抗感冒藥[14];同時這些患者還應慎用含有鹽酸偽麻黃堿的抗感冒藥，因為此藥具有擬交感神經(jīng)的作用，可引起水腫、尿潴留等不良反應。糖尿病患者在選擇抗感冒藥時尤其是中藥，應使用無糖型制劑。妊娠期和哺乳期婦女在感冒時不能隨意選用抗感冒藥，因為抗感冒藥中所含的許多成分如阿司匹林、布洛芬、氯苯那敏、苯海拉明、右美沙芬、可待因、金剛烷胺都可能會對胎兒或是嬰兒產(chǎn)生不良作用，所以妊娠期及哺乳期婦女在用藥前一定要先咨詢醫(yī)師或藥師。

綜上，抗感冒藥種類繁多，對于化學藥而言其基本組成成分一般為五大類藥物，患者可根據(jù)自己的實際癥狀選用含有相應治療成分的藥物，避免相同成分藥物的重復使用。在用藥前還需仔細閱讀藥品說明書，特別是適應證、用法用量、禁忌證及不良反應等。當使用中藥制劑時，需根據(jù)中醫(yī)理論區(qū)分風寒、風熱、氣虛等，進行辨證論治，切忌盲目用藥。

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