我院靜脈藥物調(diào)配中心常見不合理用藥分析

劉 冬，劉子昀，姜鳳麗，張曉鈺

(陜西省寶雞市中心醫(yī)院臨床藥學(xué)室，陜西 寶雞 721008)

靜脈給藥是臨床常見的給藥方式。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國住院患者靜脈輸注給藥方式的使用比例高達(dá)70%以上[1]。隨著醫(yī)藥科學(xué)的發(fā)展，輸液中配伍的藥物品種不斷增加，為疾病的治療帶來更多選擇的同時也帶來了一定的風(fēng)險。我院藥師在靜脈藥物調(diào)配中心這一工作平臺上對住院患者的輸液醫(yī)囑進(jìn)行審核，對發(fā)現(xiàn)的不合理用藥情況匯總和整理?，F(xiàn)對靜脈輸液藥物不合理用藥方面存在的主要問題進(jìn)行分析。

1 給藥劑量過大

例如，復(fù)方維生素注射液6 mL(3支)加入250 mL溶劑中靜脈滴注，吡拉西坦氯化鈉注射液20 g用于腦功能恢復(fù)的治療，亞硫酸氫鈉甲萘醌注射液16 mg用于術(shù)后止血。另外，還有一些常見的藥物不合理給藥劑量見表1。

表1 常見藥物不合理的給藥劑量

復(fù)方維生素注射液只能以2 mL(1支)加入500 mL葡萄糖、氯化鈉、氨基酸等輸液中，在避光條件下靜脈滴注。該藥為脂溶性維生素A，D2，E，K1的復(fù)合制劑，體內(nèi)代謝為不同的水溶性維生素，長期超量應(yīng)用可導(dǎo)致脂溶性維生素過多綜合征。另外，目前已有較多有關(guān)復(fù)方維生素注射液引起過敏反應(yīng)的報道，若超量使用，勢必會加重過敏反應(yīng)的臨床癥狀，甚至危及患者的生命。

有些藥物的給藥劑量不同，產(chǎn)生的藥理作用不同。吡拉西坦氯化鈉注射液每次20 g靜脈靜脈滴注，主要通過提高血漿滲透壓而發(fā)揮脫水作用[2]，用于治療顱內(nèi)高壓;而用于腦功能恢復(fù)的給藥劑量則為4～8 g/次。亞硫酸氫鈉甲萘醌注射液用于解痙止痛時每次劑量8～16 mg，用于止血時每次劑量2～4 mg。

2 給藥時間間隔不當(dāng)

例如，頭孢呋辛鈉4 g/d、每日1次，頭孢曲松鈉2 g/d、每12 h 1次。頭孢呋辛鈉屬時間依賴型抗菌藥物，半衰期較短(1.3 h)，需多次給藥，否則不能維持有效血藥濃度[3]，達(dá)不到治療效果。另外，對于時間依賴型抗菌藥物，當(dāng)血藥濃度超過最低抑菌濃度(MIC)4～5倍時抗菌活力不再增加，故單次給藥劑量過大并不能增加抗菌效果，反而會增加病原菌的耐藥性和加重抗菌藥物的不良反應(yīng)。頭孢曲松鈉雖屬時間依賴型抗菌藥物，但半衰期較長(8 h)，故說明書中要求頭孢曲松只需每天給藥1次即可。

3 配伍禁忌

例如，維生素C與維生素K1配伍，胰島素與左氧氟沙星合用，維生素K1與酚磺乙胺配伍，多巴胺與呋塞米配伍。

維生素K1具有氧化作用，而維生素C具有還原性，兩者配伍使用可產(chǎn)生氧化還原反應(yīng)，使二者療效均減弱或消失[4]。臨床醫(yī)生對糖尿病患者用藥時常在輸液中加入胰島素，以此來抵消輸入糖分對血糖的影響。但胰島素是一個雙鏈肽，有一定的等電點，與其他電解質(zhì)等藥物合用容易發(fā)生變性，降低療效。胰島素與左氧氟沙星合用，兩者混合可產(chǎn)生沉淀，屬配伍禁忌。維生素K1注射液中含7%吐溫80，吐溫80為非離子型表面活性劑，內(nèi)含聚氧乙烯基，能與含酚羥基化合物氫鍵結(jié)合，形成復(fù)合物而使之失效，酚磺乙胺分子中含多個酚羥基，吐溫80可使之降效[5]。鹽酸多巴胺是一種酸性物質(zhì)(pH為3.0～4.5)，分子中帶有兩個游離的酚羥基，易被氧化為醌類而顯紅色，最后形成黑色聚合物，在堿性條件下尤為明顯[6]。呋塞米注射液呈堿性(在制備過程中加入氫氧化鈉以維持穩(wěn)定，藥典規(guī)定呋塞米注射液pH為8.5～9.5)，與鹽酸多巴胺配伍后溶液易呈堿性，使后者氧化而形成黑色聚合物。

4 溶劑種類選擇不當(dāng)

例如，美洛西林、阿洛西林、替卡西林克拉維酸鉀、依諾沙星用氯化鈉溶液作溶劑，地塞米松磷酸鈉用氯化鈉溶液溶解，依達(dá)拉奉用葡萄糖溶液溶解。

美洛西林、阿洛西林和替卡西林克拉維酸鉀可能是由于在氯化鈉溶液中溶解度較低的原因，其說明書中均要求用5%葡萄糖氯化鈉注射液或5%～10%葡萄糖注射液溶解。喹諾酮類藥物與氯化鈉注射液中的氯離子結(jié)合會發(fā)生絡(luò)合反應(yīng)，生成大分子絡(luò)合物沉淀，影響藥物含量，減弱治療作用。依諾沙星應(yīng)使用葡萄糖溶液稀釋。按說明書要求，地塞米松磷酸鈉最好用5%葡萄糖注射液溶解。依達(dá)拉奉在葡萄糖溶液中穩(wěn)定性差，應(yīng)該用氯化鈉注射液溶解[7]。

在溶劑選擇中，尤其要注意中藥注射劑的溶劑要求。這是由于中草藥成分復(fù)雜，在提取、精制過程中一些成分如色素、鞣質(zhì)、淀粉、蛋白質(zhì)等以膠態(tài)形式存在于藥液中，若溶劑選擇不當(dāng)，藥物易發(fā)生氧化、聚合、析出，導(dǎo)致不溶性微粒大大增加。因此，應(yīng)嚴(yán)格按照說明書要求選擇中藥注射劑的溶劑。

5 溶劑體積選擇不當(dāng)

例如，亞胺培南西司他丁2 g用100 mL溶劑稀釋，利巴韋林0.5 g用250 mL載體作溶劑，30 mg依達(dá)拉奉用250 mL或500 mL載體作溶劑，奧美拉唑、泮托拉唑用250 mL或500 mL溶劑。

亞胺培南西司他丁靜脈滴注溶液配制的要求是(說明書)將1 g亞胺培南西司他丁溶于100 mL載體溶液中，配制成每1 mL含1 mg的靜脈滴注液。亞胺培南西司他丁原藥中含碳酸氫鈉(作緩沖劑)，這種比例的配制方法使得藥液pH在6.5～8.5范圍內(nèi)，此時亞胺培南西司他丁穩(wěn)定性最好、藥效最高。另外在配制過程中還發(fā)現(xiàn)，2 g的亞胺培南西司他丁在100 mL溶劑中也不能完全溶解，溶液呈渾濁狀態(tài)。利巴韋林應(yīng)該用氯化鈉或葡萄糖注射液稀釋成每1 mL含1 mg的溶液后靜脈緩慢滴注。根據(jù)依達(dá)拉奉的人體藥代動力學(xué)研究資料[8]，30 mg的依達(dá)拉奉應(yīng)在30 min內(nèi)靜脈滴注完成，可以達(dá)到給藥速率與消除速率的平衡，從而達(dá)到并維持穩(wěn)定的血藥濃度和較高的腦脊液藥物濃度。因此，依達(dá)拉奉宜用100 mL氯化鈉注射液稀釋，并在30 min內(nèi)滴完。如果溶劑量偏大，滴速就要過快，會加重心臟負(fù)擔(dān)。奧美拉唑的結(jié)構(gòu)中具有亞磺?；鵞9]，是弱堿性化合物，解離常數(shù)(pKa)為4，其水溶液不穩(wěn)定，在酸溶液中很快分解，在堿性溶液中穩(wěn)定性較好。奧美拉唑、泮托拉唑調(diào)配后pH降低，增加了溶液不穩(wěn)定性，且滴注時間延長更容易變色，故應(yīng)采用100 mL氯化鈉注射液稀釋，并應(yīng)在20～30 min內(nèi)滴注入體內(nèi)。

6 給藥途徑不當(dāng)

例如，將甲鈷胺、依降鈣素、亞硫酸氫鈉甲奈醌用于靜脈滴注。甲鈷胺是維生素B12的活性輔酶形式之一，肌肉注射吸收很好，沒必要靜脈注射。該藥見光極易分解，開啟避光包裝后應(yīng)立即使用，若靜脈滴注，在外界暴露時間過長，易引起藥品分解，不但療效降低，而且容易引起過敏性休克等不良反應(yīng)。亞硫酸氫鈉甲奈醌口服、肌肉注射吸收均良好，故不需靜脈滴注給藥。依降鈣素注射液治療骨質(zhì)疏松癥時應(yīng)肌肉注射，每次10單位，每周2次。若靜脈滴注，則主要發(fā)揮降低血鈣作用，用于治療高危高鈣血癥。

7 重復(fù)用藥

例如，水溶性維生素1支加入5%葡萄糖注射液，再加入維生素C 2000 mg;靜脈滴注舒血寧注射液的同時口服銀杏葉分散片。1支水溶性維生素正好含各種水溶性維生素的成人每日生理需要量，作為腸外靜脈營養(yǎng)組成部分時，不需再額外加入維生素C。舒血寧注射液的有效成分為銀杏葉，再口服銀杏葉分散片，屬重復(fù)用藥。

表2 宜單獨(dú)使用的藥物與常見混用藥物

8 宜單獨(dú)使用藥物與他藥混用

因注射劑的不溶性微粒、熱原檢查均為單一使用情況下的限度檢查，加入輸液中的藥物越多，不溶性微粒數(shù)、熱原量的累加越多，配伍禁忌發(fā)生的幾率越大，因此應(yīng)盡量單獨(dú)使用，尤其是抗菌藥物、中藥注射劑、抗腫瘤藥物?，F(xiàn)將明確要求單獨(dú)給藥的品種匯總，見表 2。

靜脈藥物集中調(diào)配，是醫(yī)院以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，拉近了藥師與臨床的距離。藥師應(yīng)利用其所掌握的藥學(xué)知識審核醫(yī)囑，在調(diào)配前糾正不合理醫(yī)囑，避免用藥錯誤，提高臨床治療水平，促進(jìn)臨床合理用藥。同時，藥師在工作實踐中應(yīng)收集整理國內(nèi)外最新的藥學(xué)信息，熟練掌握藥品說明書的相關(guān)內(nèi)容，并不斷加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，為臨床合理用藥提供更深層次的服務(wù)[13]。

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