應通過加強藥事管理減少患者退藥行為

董 艷，華麗霞，許應強，李海蓉，董利紅

(浙江省湖州市長興縣中醫(yī)院，浙江 湖州 313100)

我國2002年頒布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》明確指出:為保證患者用藥安全，所有藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換。但由于各種原因，目前醫(yī)院退藥情況仍時有發(fā)生。為了構(gòu)建和諧的醫(yī)患關系，有必要對退藥處方原因進行分析，并制訂切實可行的退藥管理制度[1]。

1 資料與方法

收集整理2009年1月至12月我院門診西藥房594例退藥處方，分別進行統(tǒng)計分析，查找原因，并提出減少患者退藥的措施。

2 結(jié)果

2.1 統(tǒng)計結(jié)果

我院2009年處方總數(shù)為294405張，退藥處方594張，退藥率為0.20%。退藥原因主要包括患者依從性差等因素。退藥率排名前3 位 的 科 室 依 次 為 內(nèi) 科 (28.96%)、兒 科 (14.14%)、急 診 科(12.29%)。詳見表 1?；颊咭蛩毓?196 例(33.00%)，是退藥的主要原因，包括患者依從性差、家中有藥或因經(jīng)濟原因拒絕取藥，以及患者入院、病情變化等退藥;藥物不良反應共170例(28.62%)，是第二大退藥原因，不良反應主要為過敏反應、消化系統(tǒng)損害、中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)損害等;醫(yī)生對電腦使用不熟練造成的處方錯誤共157例(26.43%)，是退藥的第三大因素;其他因素為 71例(11.95%)，如藥房缺貨、藥品質(zhì)量和收費問題等引起的退藥[2]。

2.2 原因分析

2.2.1 患者因素

患者依從性差:部分患者在詳細閱讀藥品說明書后，發(fā)現(xiàn)任何有關不良反應的敘述就認為使用該種藥物不安全，不愿使用而要求退藥;有些患者自我保護意識較強，根據(jù)自己的癥狀對照藥品說明書，認為自己的病情與藥物的適應證不相符，或者說明書中未直接表明能治療目標疾病，懷疑醫(yī)生用錯藥而要求退藥;有的患者不遵醫(yī)囑，任意改動用法用量或中途自行停藥，造成藥物療效不佳而要求退藥;嬰幼兒患者由于服用藥物困難，醫(yī)生如果為其開具了不便服用的藥品劑型，部分患者拒絕服用會造成退藥;另外，因為輸液困難也會造成輸液類藥品退藥。

表1 退藥情況統(tǒng)計(例)

患者家中有藥或因經(jīng)濟原因而拒絕取藥:同一化學名下有多個商品名，加大了患者識別藥品的難度，有患者家中已有醫(yī)生開具的不同廠家的同一藥品，拿到藥品發(fā)現(xiàn)后提出退藥;部分患者因帶錢不多而拒絕使用全部藥品，屬于經(jīng)濟原因退藥;社會藥房的不斷涌現(xiàn)，打破了醫(yī)院的壟斷地位，醫(yī)院藥房有些藥品的價格高于社會藥房，造成患者對醫(yī)院藥價不認可，部分患者選擇退藥。

患者入院或病情變化:門、急診患者因病情變化需住院治療，因此門診開具的藥品不再使用而退藥;有些患者確診疾病后需調(diào)整治療方案，患者和家屬對無法繼續(xù)使用的未用完藥物提出退藥;有些檢查費用較高、預約周期較長，患者取藥后由于種種原因放棄檢查，造成檢查藥物退回。

2.2.2 藥品不良反應因素

過敏反應:部分患者不清楚自身過敏史，在醫(yī)生問診時未能如實回答;或醫(yī)生沒詳細詢問患者，致服藥后發(fā)生過敏反應。部分患者對β－內(nèi)酰胺類藥物出現(xiàn)遲發(fā)性過敏反應，皮膚過敏試驗結(jié)果雖為陰性，但用藥后仍出現(xiàn)皮疹等過敏癥狀。另外，目前降鈣素在治療骨質(zhì)疏松癥方面應用較多，而它是一種多肽類激素，有可能導致系統(tǒng)性過敏反應發(fā)生，部分患者使用后會出現(xiàn)全身或局部的過敏反應。中草藥注射劑引起的過敏反應也有相當比例，主要表現(xiàn)為面色蒼白、寒顫、紫紺、四肢發(fā)冷、發(fā)熱、血壓下降、皮疹、瘙癢、胸悶、氣促、憋氣、氣緊、喉頭水腫、咳嗽、喉癢、煩躁不安以及過敏性休克等。這是由于中藥注射劑提取工藝較復雜，制備過程中混雜的微量不純成分，存放過程中質(zhì)量發(fā)生變化，以及使用過程中與常用輸液配伍致不溶性微粒增加等因素所致。中藥注射劑缺乏嚴格的質(zhì)量控制標準，而臨床上應用于治療心腦血管疾病越來越多，也是導致其不良反應增多的原因之一。

胃腸道反應:大環(huán)內(nèi)酯類藥物如阿奇霉素口服，常引起腹瀉、腹痛、惡心，米諾環(huán)素等四環(huán)素類藥品口服后可能引起惡心、嘔吐、食欲減退等癥狀。非甾體類抗炎藥引起的胃腸道反應也較常見，部分患者服藥后出現(xiàn)消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等癥狀而要求退藥。

神經(jīng)系統(tǒng)反應:由于氟喹諾酮類藥物不需要做皮膚過敏試驗，在臨床使用非常廣泛，但其易起神經(jīng)系統(tǒng)反應，也會造成退藥。

2.2.3 醫(yī)生因素

經(jīng)濟利益驅(qū)使:有些醫(yī)生過度誘導患者消費，處方時間過長，用藥量過大，且處方中多種藥物聯(lián)用，容易導致不良反應發(fā)生，從而因不合理用藥造成退藥。此外，因禁忌證退藥也較常見，如給糖尿病患者開具含葡萄糖輸液，或服用含糖型液體制劑、糖衣片等;給18歲以下患者或孕婦使用喹諾酮類藥物。這不僅給患者帶來用藥風險，還可能導致醫(yī)療糾紛。

醫(yī)生操作:主要原因是部分醫(yī)生對藥品通用名、商品名、電腦輸入不熟悉所致。如胰島素類制劑諾和靈和優(yōu)泌林系列品種多、分類細，如果醫(yī)生對藥品規(guī)格廠家記憶錯誤，就會開錯藥物造成退藥。

不重視個體化用藥:在關注抗菌藥物療效時，不可忽視患者年齡、肝腎功能等個體因素的影響。

2.2.4 其他因素

藥房因素:門診藥房的藥品庫存需在患者領藥后才減除，如前一患者還未取藥，電腦顯示有兩瓶庫存，后一患者取藥時已沒有藥品而退藥;或者由于其他藥房與門診藥房調(diào)劑沒有及時撥帳，導致實際庫存與電腦庫存不符，醫(yī)生開方后患者不能正常取藥而退藥。

藥品質(zhì)量問題:這類退藥多為藥品包裝不合格，如口服安瓿制劑在患者回家運輸途中破碎，外用藥液瓶塞不緊而泄漏，鋁塑包裝的藥片有空泡中成藥膠囊劑膠囊殼破裂，中藥素片表面有色差色斑、吸潮氧化變色等。

部分生物制品有效期較短:藥品從藥廠經(jīng)醫(yī)藥公司到醫(yī)院，輾轉(zhuǎn)到患者手中會有一定時間，有些患者由于對藥品效期不滿意而拒絕調(diào)配造成退藥。

收費因素:由于收費人員一般不是藥學專業(yè)人員，對一些手工處方的一藥多名、多廠家、多規(guī)格分不清楚，造成多收或錯收藥費而退藥，或者收費人員不能熟練辨認醫(yī)生處方藥品而退藥。醫(yī)保刷卡系統(tǒng)的停機更新和操作失誤也是醫(yī)保辦退藥的主要原因。

3 改進措施

3.1 重視不良反應管理，避免不良反應發(fā)生

世界衛(wèi)生組織在發(fā)展中國家的調(diào)查表明，有5%的住院患者是不良反應引起的，而住院患者不良反應發(fā)生率達10% ～20%。據(jù)估算，我國每年約有250萬人因不良反應住院，19萬人因不良反應死亡[3]。由于受科學技術發(fā)展和醫(yī)學認知水平限制，人類尚沒有能力研制出完全有效而又無不良反應的藥品。藥品在發(fā)揮其療效的同時，其不良反應的發(fā)生具有不可避免性和不可預見性。因此，應加強不良反應的報告和監(jiān)測，通過分析不良反應信息避免其重復發(fā)生，并指導臨床合理應用藥物。醫(yī)生診斷時應加強醫(yī)患溝通，仔細詢問患者病史、用藥史、過敏史，為開具處方提供依據(jù);對處方中藥品的用法、可能引起的不良反應要了如指掌，嚴格掌握用藥指征，實施個體化治療方案，提高合理用藥水平及患者用藥的依從性。針對抗菌藥物和中藥注射液不良反應發(fā)生率高的特點，藥劑科要加強抗菌藥物和中藥注射劑臨床應用的管理，落實醫(yī)院抗菌藥物分級使用制度，并加強不良反應監(jiān)測和報告，防止不良反應的發(fā)生，減少患者退藥。

3.2 更新服務理念，提高合理用藥水平

世界衛(wèi)生組織于2002年發(fā)布進一步促進合理用藥的核心政策和干預措施，即強制性的多部門組成國家機構(gòu)協(xié)調(diào)管理合理用藥政策，實施臨床指導原則，制訂實施基于治療選擇的基本藥物目錄，建立地區(qū)或醫(yī)院藥品和治療委員會，在醫(yī)學生課程中實施以問題為基礎的藥物治療學訓練，將繼續(xù)醫(yī)學教育作為醫(yī)生執(zhí)業(yè)的許可之一，加強監(jiān)督、審核和反饋，建立獨立的藥物信息提供體系，開展藥物的公共教育、避免錯誤的經(jīng)濟激勵、進行適當?shù)膹娀苤?、提供足夠的財政支出以保證藥物使用和醫(yī)務人員工作的有效性[4]。我院不合理用藥的表現(xiàn)形式主要有用藥方法不當、用藥時間不當、用藥劑量不合理、診斷與用法不符、溶劑使用不當、濫用藥物或重復用藥、配伍不當、藥理作用拮抗。醫(yī)院必須采取有效措施，嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》，對醫(yī)生開具處方、藥師調(diào)配處方的規(guī)定加強學習，認真落實;建立健全處方點評制度，開展合理用藥實時監(jiān)測;定期對不合理用藥處方進行分析、評價，規(guī)范監(jiān)督醫(yī)生的處方行為，提高合理用藥水平，降低退藥率。

3.3 創(chuàng)新藥房工作機制，提高藥師專業(yè)素質(zhì)

藥師在調(diào)配時應具備高度的責任心，嚴格按照調(diào)劑操作流程，做到“四查十對”，審核處方時若發(fā)現(xiàn)用藥不合理，應及時與處方醫(yī)生溝通;若發(fā)現(xiàn)用藥錯誤，應當拒絕調(diào)配;對藥品的禁忌證、特殊用法和保存條件要交代清楚。藥師不僅要具備過硬的專業(yè)基礎、扎實的藥學知識，還應掌握一定的醫(yī)學知識，具備對患者的藥療結(jié)果負責的業(yè)務素質(zhì)與能力，而且要做好合理用藥和咨詢服務工作。通過與患者的溝通，向患者介紹用藥常識和保健知識，使其掌握正確使用藥物的方法，提供專業(yè)、細致的藥學服務，避免可防范的藥品不良反應事件的發(fā)生，提高患者對藥物治療的依從性，以獲得較好的治療效果，減少退藥。門診藥房還要定期對不合理用藥處方進行分析評價，實施合理用藥實時監(jiān)測，并及時將結(jié)果反饋給醫(yī)生，對醫(yī)生進行合理用藥知識的宣教，以提高處方質(zhì)量。

3.4 加強職業(yè)道德教育，提高醫(yī)療服務質(zhì)量

通過加強醫(yī)德醫(yī)風及職業(yè)道德的教育，增強醫(yī)務人員主動服務意識，真正做到以患者為中心，大力提倡對患者有“愛心、耐心和責任心”，并以此為職業(yè)道德的基本要求。讓醫(yī)生充分認識不合理藥給患者帶來的危害性，做到正確診治，合理用藥。醫(yī)生在首診時應加強醫(yī)患溝通，認真詢問患者既往用藥信息，并告知藥物可能產(chǎn)生的不良反應及處理，讓患者知道，一旦發(fā)生不良反應，怎樣正確對待;對所使用的自費藥品、貴重藥品、控制藥品等執(zhí)行先行告知規(guī)定，在患者或其親屬知情同意后，才使用這些藥品進行治療，避免因醫(yī)患溝通不夠而產(chǎn)生的退藥。

3.5 建立退藥制度，規(guī)范退藥流程

為減少醫(yī)患糾紛，保證藥品質(zhì)量，我院根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，并結(jié)合實際情況制訂了退藥管理規(guī)定。凡符合下列情況的可以退藥:由于發(fā)生不良反應不能忍受的;因儀器設備故障或患者身體原因，無法實施預期檢查的;因患者入院、病情進展或其他因醫(yī)院方面原因造成患者退藥的。退藥時，由原處方醫(yī)生填寫退藥申請單，并注明退藥理由、簽名。如退藥原因為發(fā)生不良反應，需同時填寫《不良反應報告/事件報告表》，患者退藥時需提供原取藥發(fā)票。為便于與患者溝通，藥房安排專人處理退藥，并雙人核對、簽字。凡藥品標識清楚、包裝完好、無污損、經(jīng)藥房工作人員核對批號效期無誤后，即辦理退藥，但特殊管理的，需冷凍、冷藏或其他特殊方式保存的藥品不可退藥。辦理退藥的患者由于各種原因常帶有情緒，需要藥房工作人員傾聽其對不快事件的陳述和抱怨，以滿足其釋放與宣泄的心理需求，并給予心理上的同情和寬慰[5]，使患者能夠穩(wěn)定情緒，順利完成退藥。藥房人員應每月統(tǒng)計并分類退藥的相關信息，并上報醫(yī)務科。

要減少退藥情況發(fā)生，為患者提供更好的醫(yī)療服務，需要醫(yī)生和藥師共同努力。醫(yī)院應采取相應的措施，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，保障患者用藥安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系。

[1]何麗春.我院門、急診藥房退藥情況及原因分析[J].中國藥業(yè)，2009，18(4):50.

[2]孫安修.用藥糾紛典型案例評析[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:129.

[3]張新平，金新政，王鐵軍，等.促進合理用藥的核心政策及干預措施[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2003，10(6):40.

[4]董 艷，程力軍，董利紅，等.基層醫(yī)院處方評價制度的實踐體會[J].中國藥業(yè)，2009，18(13):47.

[5]徐春慧，賈 研，范曉麗，等.分析門診藥房退藥的原因及其解決措施[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學，2010，19(6):558.