836例腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析

楊遠(yuǎn)榮，鄒 俊，葉 紅，湯春芳

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院，湖北 荊州 434020)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)因手術(shù)切口小、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短而受到患者歡迎，目前已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)方法[1]。對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者是否使用抗生素，特別是擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)是否預(yù)防性使用抗生素，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組公布的腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)中未作說(shuō)明。國(guó)內(nèi)關(guān)于擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)抗生素應(yīng)用研究有相關(guān)報(bào)道[2－3]。我院自1987開(kāi)始應(yīng)用腹腔鏡診斷婦科疾患，1992年開(kāi)始腹腔鏡膽囊切除術(shù)[4]，至今手術(shù)近萬(wàn)例。筆者在此對(duì)我院部分腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用進(jìn)行分析，為臨床合理用藥提供依據(jù)，同時(shí)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)診療指南的制訂提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2007年至2009年我院腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者836例，統(tǒng)計(jì)患者的姓名、性別、年齡、診斷、用藥費(fèi)用等，并對(duì)抗菌藥物的應(yīng)用品種、用法用量、用藥起止日期、術(shù)前術(shù)后用藥情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。在抽樣過(guò)程中，除單純膽囊結(jié)石、膽囊結(jié)石伴膽囊炎和膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎3類病例外，其他因膽囊息肉、急性膽囊炎、膽囊瘺、急性壞疽性膽囊炎和急性化膿性膽囊炎等作腹腔鏡膽囊切除術(shù)者不在抽樣范圍。在選擇的3類病例中，對(duì)合并有膽源性胰腺炎、慢性扁桃體炎、慢性闌尾炎、上呼吸道感染、惡性腫瘤和糜爛性胃炎的患者也不作調(diào)查分析。

1.2 方法

資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(M±SD)表示，用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，用ANOVA檢驗(yàn)，方差不齊用Wilcoxon檢驗(yàn)，P＜0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。限定日劑量(DDD值)參照世界衛(wèi)生組織藥物統(tǒng)計(jì)中心(WHO Collaborating Centre for Durg Statistics Methodology)ATC/DDD值[5]，WHO未收載的品種參照《新編藥物學(xué)》[6]及說(shuō)明書(shū)規(guī)定的日劑量。用藥頻度(DDDs)為該藥年消耗量(g)與該藥的DDD值的比值。DDDs值越大，說(shuō)明該藥使用頻度越高，反映臨床對(duì)該藥的選擇傾向性大。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

抽樣的836例患者中，男322例，女514例，女性多于男性;年齡13～85歲，平均(46.0±13.32)歲;單純膽囊結(jié)石為 103例，膽囊結(jié)石伴膽囊炎675例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎58例;平均住院天數(shù)為 7.30 d，平均藥品費(fèi)用 1401.28 元，平均手術(shù)費(fèi)用 2645.95 元，平均總費(fèi)用6547.69元;平均術(shù)后用藥天數(shù)4.6 d。詳見(jiàn)表1。

表1 836例腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期住院數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

2.2 用藥情況

103例單純膽囊結(jié)石患者中，有43例術(shù)前使用了抗菌藥物，術(shù)后全部用了抗菌藥物;術(shù)前平均用藥1.94 d，術(shù)后平均用藥4.00 d;對(duì)于有感染的治療性用藥，膽囊結(jié)石伴膽囊炎術(shù)前平均用藥2.34 d，術(shù)后平均用藥4.26 d;膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎術(shù)前平均用藥2.41 d，術(shù)后平均用藥9.79 d;聯(lián)合用藥情況為膽囊結(jié)石伴膽囊炎術(shù)前占聯(lián)12.17%，術(shù)后為9.93%;膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎術(shù)前占9.09%，術(shù)后為1.75%。詳見(jiàn)表2。

表2 836例腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用統(tǒng)計(jì)

2.3 抗菌藥物選擇

膽系感染常見(jiàn)菌主要是革蘭陰性桿菌、革蘭陽(yáng)性球菌和厭氧菌，包括大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌、腸桿菌、腸球菌、厭氧類桿菌。近年葡萄球菌和鏈球菌的感染率增加，藥物很難到達(dá)膽道系統(tǒng)，因此在感染部位維持一定的抗菌藥物濃度非常重要。膽汁中血藥濃度較高的抗菌藥物包括氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、莫西沙星、利福平、紅霉素等，環(huán)丙沙星在梗阻情況下分泌到膽汁不受影響。分析我院836例腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物DDDs排序，第3代頭孢有3種(頭孢匹胺、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、頭孢唑肟)，占30%，其他7種(青霉素類、頭孢二代、硝咪唑類、林可胺類)占70%。除頭孢匹胺選擇性偏高外，臨床對(duì)抗菌藥物的選擇符合要求。詳見(jiàn)表3。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)操作是在相對(duì)密閉的腹腔內(nèi)完成的，無(wú)傳統(tǒng)手術(shù)將腹腔臟器完全暴露在空氣中的缺點(diǎn)，無(wú)紗布對(duì)臟器漿膜面和切口的損傷，無(wú)水分揮發(fā)，無(wú)空氣中塵埃和滑石粉等異物的污染，無(wú)過(guò)度牽拉和壓迫影響臟器的血供，降低了術(shù)后切口和腹腔感染的發(fā)生率[7]。國(guó)內(nèi)醫(yī)院臨床圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)多套用開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，我院也基本一樣:普遍在術(shù)前1～3 d給藥或手術(shù)當(dāng)天給藥，術(shù)后給藥3～5 d，甚至達(dá)7～10 d。這種用藥方式不合理，不僅造成資源浪費(fèi)，更嚴(yán)重是還可能增加醫(yī)院耐藥菌株的產(chǎn)生。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，肝膽系統(tǒng)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)，術(shù)前(初次)給藥在切皮前0.5～2 h內(nèi)，Ⅱ類切口術(shù)后一般可用藥24 h，少數(shù)可用藥48 h。感染的臨床癥狀、體征改善及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)或接近正常、病原菌經(jīng)反復(fù)檢測(cè)后轉(zhuǎn)陰即可停藥。在腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中，為了降低感染的發(fā)生率，有文獻(xiàn)[8]報(bào)道術(shù)中減少對(duì)切口及腹腔的污染，縮短手術(shù)時(shí)間是有效的，因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)增加肺部感染發(fā)生機(jī)會(huì)。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有少數(shù)患者使用了克林霉素用于預(yù)防或者治療感染。但其說(shuō)明書(shū)“藥物相互作用”已說(shuō)明“可增強(qiáng)吸入性麻醉藥的神經(jīng)肌肉阻斷現(xiàn)象，導(dǎo)致骨骼肌軟弱和呼吸抑制或麻痹(呼吸暫停)，具神經(jīng)肌肉阻斷作用，可增強(qiáng)神經(jīng)肌肉阻斷藥的作用，兩者應(yīng)避免合用”。因此在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉過(guò)程中應(yīng)注意相關(guān)問(wèn)題。

表3 836例腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物DDDs排序

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)[J].腹腔鏡外科雜志，2005，10(1):63－64.

[2]王 賓，沈來(lái)根，李魯濱.擇期經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素必要性的探討[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2007，5(2):124－125.

[3]曾其強(qiáng)，張啟瑜，周蒙滔，等.擇期腹腔鏡膽囊切除圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素使用的meta分析[J].中華肝膽外科雜志，2007，13(8):522－524.

[4]邵如慶.開(kāi)展電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)的體會(huì)[J].臨床外科雜志，1994，2(1):25－26.

[5]WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology，ATC/DDD Index 2010，http://www.whocc.no/atc_ddd_index，2010.

[6]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)[M].第15版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:44－136.

[7]胡明秋，陳寶公，宋希江.擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用研究[J].中華普通外科雜志，2004，19(10):639－640.

[8]方志恒，侯亞峰，吳 偉.腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用價(jià)值的探[J].腹腔鏡外科雜志，2006，11(3):250－251.