高血壓腦出血外科治療策略

殷利明，徐偉光，鐘德泉，趙 展，王文濤

廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 廣州 510080

高血壓是造成腦出血最常見(jiàn)的原因[1]，腦出血一旦發(fā)生，將會(huì)致死或致殘。廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2003年6月～2010年6月分別使用鉆孔引流、小骨窗開(kāi)顱、骨瓣開(kāi)顱血腫清除三種不同手術(shù)方法治療高血壓腦出血151例，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

①鉆孔引流組：共68例，男36例，女32例；年齡61～86歲，平均71.7歲；出血位于基底節(jié)區(qū)57例，皮質(zhì)下11例，其中破入腦室 19 例；出血量：51 例 30～49 ml，11 例 50～79 ml，6例80～120 ml；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）：3～5分 5例，6～9分10例，10～12分53例。②小骨窗開(kāi)顱組：共54例，男26例，女28例；年齡40～78歲，平均64.1歲；出血位于基底節(jié)區(qū)40例，皮質(zhì)下14例，其中破入腦室9例；出血量：12例30～49 ml，38 例 50～79 ml，4 例 80～120 ml。GCS 評(píng)分：3～5 分2例，6～9分37例，10～12分15例。③骨瓣開(kāi)顱組：共29例，男16例，女13例，年齡37～67歲，平均57.2歲。出血位于基底節(jié)區(qū)19例，皮質(zhì)下10例，其中破入腦室6例；出血量：2例 30～49 ml，10 例 50～79 ml，17 例 80～120 ml。GCS 評(píng)分：3～5分12例，6～9分16例，10～12分1例。

1.2 手術(shù)方法

①鉆孔引流組：根據(jù)頭顱CT片明確出血部位，在避開(kāi)重要功能區(qū)的前提下選擇距血腫中心最近的部位做頭皮切口。穿刺血腫成功后置入引流管并用注射器緩慢抽吸血腫液態(tài)部分，之后固定引流管于頭皮。術(shù)后血腫腔內(nèi)注入尿激酶引流血腫。②小骨窗開(kāi)顱組：取患側(cè)顳部直切口，鉆骨空后擴(kuò)大骨窗直徑2.5～3.0 cm，先用血腫穿刺，緩慢吸出部分血腫減壓，順穿刺點(diǎn)切開(kāi)皮層，逐漸進(jìn)入血腫腔，用吸引器小心吸出凝血塊，不吸血腫壁，發(fā)現(xiàn)小出血點(diǎn)時(shí)及時(shí)電凝止血有滲血時(shí)采用腦棉壓迫止血，無(wú)活動(dòng)性出血后，生理鹽水沖洗清亮后血腫腔置引流管，常規(guī)關(guān)顱。③骨瓣開(kāi)顱組：作顳骨大骨瓣，從顳中回或顳上回進(jìn)入血腫腔。小心吸出凝血塊?？拷[壁的小血塊不必完全清除，以免再出血，術(shù)中止血一定要徹底可靠。根據(jù)術(shù)中情況判斷情況骨瓣是否回納。若伴有出血破入腦室，同時(shí)行腦室置管外引流術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后給予適當(dāng)脫水、利尿、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，使用抗生素預(yù)防感染，積極控制血壓，糾正水電解質(zhì)紊亂，康復(fù)期行高壓氧治療及針灸、按摩等治療。

1.4 療效判定

按日常生活能力(ADL)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]：Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)：需人幫助，扶著可走；Ⅳ級(jí)：臥床，但保持意識(shí)；Ⅴ級(jí)：植物生存。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，所有計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前患者臨床資料比較

三組比較，鉆孔引流組平均年齡大于小骨窗開(kāi)顱組（P＜0.05）和骨瓣開(kāi)顱組（P＜0.05），術(shù)前 GCS評(píng)分高于小骨窗開(kāi)顱組（P＜0.05）和骨瓣開(kāi)顱組（P＜0.05），平均血腫量少于小骨窗開(kāi)顱組（P＜0.05）和骨瓣開(kāi)顱組（P＜0.05），骨瓣開(kāi)顱組平均年齡最小，術(shù)前GCS評(píng)分最低，血腫量最大，見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前三組間臨床資料比較

2.2 療效比較

術(shù)后一個(gè)月ADL級(jí)別比較，鉆孔引流組療效及死亡率與小骨窗開(kāi)顱組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而骨瓣開(kāi)顱組術(shù)后死亡率高于小骨窗開(kāi)顱組（χ2=13.5，P＜0.05）及鉆孔引流組（χ2=9.3，P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 術(shù)后一個(gè)月臨床療效及死亡率比較[n(%)]

3 討論

高血壓腦出血的高發(fā)病率、致殘率和病死率一直是困擾神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生的一大難題，其治療上沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一些小的血腫，一般內(nèi)科保守治療即可，血腫較大時(shí)則需外科手術(shù)挽救生命。外科手術(shù)的目的在于及時(shí)清除血腫，解除和預(yù)防腦疝，阻斷腦繼發(fā)性損害，挽救血腫周圍受壓腦組織功能。如何正確選擇手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)的把握是影響高血壓腦出血患者預(yù)后及康復(fù)的重要因素。

血腫穿刺抽吸術(shù)、開(kāi)顱血腫清除術(shù)、立體定向穿刺抽吸術(shù)和錐顱穿刺抽吸術(shù)等是目前常用的外科治療方法，每種方法都有其各自的適應(yīng)證，各有優(yōu)缺點(diǎn)[3]。目前微侵襲手術(shù)較為常用，也取得了不錯(cuò)的治療效果[4]，鉆孔引流術(shù)和小骨窗開(kāi)顱都屬微侵襲手術(shù)，本研究中鉆孔引流和小骨窗開(kāi)顱組病例多數(shù)是近期的，而骨瓣開(kāi)顱組絕大多數(shù)病例都是較早期的。單從療效上看，骨瓣開(kāi)顱組治療效果較差，病死率高，而鉆孔引流和小骨窗開(kāi)顱效果更好，但結(jié)合術(shù)前患者病情和各種臨床資料我們不難看出，鉆孔引流組和小骨窗組出血量少，GCS評(píng)分高，骨瓣開(kāi)顱組出血量明顯較多，GCS評(píng)分低，術(shù)前均有腦疝表現(xiàn)，所以并不能單從療效判斷術(shù)式的優(yōu)劣。對(duì)比鉆孔引流組和小骨窗組，雖然小骨窗組出血量更多，但療效并不比鉆孔引流組差，筆者認(rèn)為主要原因在于小骨窗開(kāi)顱手術(shù)能夠直視下盡快解除血腫的壓迫效應(yīng)，解除了血腫對(duì)周圍正常腦組織的壓迫，消除了腦出血造成的繼發(fā)性損害，從而有助于降低病死率和病殘率，手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用、手術(shù)技巧的提高能更進(jìn)一步減少再損傷[5]。鉆孔引流術(shù)僅能引流出液化的血塊，不能引流血塊，對(duì)于以血凝塊為主的血腫，術(shù)后還要經(jīng)過(guò)注射尿激酶溶解引流，一般需要3 d以上，因?yàn)椴荒芰⒓磸氐浊宄[，對(duì)腦功能的恢復(fù)會(huì)造成影響。所以雖然兩組出血量有差別，但療效及死亡率無(wú)差別。骨瓣開(kāi)顱在搶救生命中仍有重要意義，一些患者出血量大，出現(xiàn)腦疝，如行微創(chuàng)手術(shù)，不能快速降低顱內(nèi)壓，繼發(fā)性腦水腫也無(wú)法緩解，而骨窗開(kāi)顱，雖然創(chuàng)傷較大，但可迅速清除血腫，降低顱壓，改善腦血液循環(huán)、提供受壓的腦組織的及早恢復(fù)，去骨瓣減壓有利于患者術(shù)后度過(guò)腦水腫的高峰期。起到了挽救生命的作用，臨床工作中仍不能摒棄。鉆孔引流術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，幾乎可用于腦干以外的所有腦出血病例，尤其適用于基礎(chǔ)疾病多的高齡患者。本研究中，鉆孔引流組平均年齡最大，分析其原因在于多數(shù)年齡大的高血壓腦出血患者全身性疾病較多，不適合行開(kāi)顱手術(shù)，再加上家屬的意愿和選擇，年齡大的患者較多地選擇了鉆孔引流。年齡小的患者由于沒(méi)有腦萎縮，更容易出現(xiàn)腦疝，伴隨全身性疾病少，對(duì)于出血量大的患者更傾向于開(kāi)顱手術(shù)，所以骨窗開(kāi)顱組平均年齡最小。手術(shù)會(huì)對(duì)人體造成一定的破壞性，而手術(shù)的目的就是讓患者能盡量地恢復(fù)解剖生理功能并能高質(zhì)量地生存。臨床醫(yī)生的任務(wù)就是如何把清除血腫和減少并發(fā)癥很好地結(jié)合起來(lái),單一的手術(shù)方式不適合復(fù)雜而多變的高血壓腦出血的治療，只有根據(jù)不同臨床表現(xiàn)采用不同的手術(shù)方式，才能提高外科治療的成功率、降低死亡率。

在具體手術(shù)方式的選擇上，筆者的經(jīng)驗(yàn)是如病情進(jìn)展快，發(fā)生腦疝時(shí)，CT檢查顯示血腫較大，全身綜合情況較好者可選大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)，對(duì)于一般情況較差的高齡患者，一般選擇創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短的微創(chuàng)方法，對(duì)于血腫位置較深或在皮層重要功能區(qū)者，為避免開(kāi)顱手術(shù)造成的損傷可選鉆孔引流術(shù)。若術(shù)后再出血使病情加重，如患者一般情況允許，應(yīng)及時(shí)行開(kāi)顱血腫清除術(shù)。

[1]王任直.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:336-337.

[2]李澤,宋炳軍,張志銀,等.高血壓腦出血術(shù)后再次出血40例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(12):98-99.

[3]唐協(xié)林,李春絨,夏祥國(guó).高血壓腦出血的治療策略[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué):臨床決策論壇版,2009,30(1):45-48.

[4]Teernstra OP,Evers SM,Lodder J,et al.Stereotactic treatment of intracerebral hematoma by means of a plasminogen activator:a multicenter randomized controlled trial(SICHPA)[J].Stroke,2003,34(4):968-974.

[5]時(shí)曉光,師鏡峰,李超,等.高血壓腦出血手術(shù)方法及時(shí)機(jī)對(duì)術(shù)后再出血的影響[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2010,9(2):177-178.