早期乳腺癌保乳手術(shù)與改良根治術(shù)的臨床研究

夏永立，苗景玉，田志剛，孫少青

河南省洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院普外科，河南 洛陽(yáng) 471002

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在我國(guó)占全身各種惡性腫瘤的7%～10%，呈逐年上升趨勢(shì)，在國(guó)內(nèi)部分地區(qū)已成為女性惡性腫瘤之首位[1]。早期乳腺癌目前主要的治療方法是保乳手術(shù)或改良根治術(shù)配合放化療及內(nèi)分泌治療等綜合治療。我院2002年1月～2008年6月收治96例早期乳腺癌患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組96例均為女性，年齡31～62歲，平均46歲，均無(wú)嚴(yán)重急、慢性疾病。絕經(jīng)前75例，絕經(jīng)后21例；Ⅰ期31例，Ⅱ期65例；腫瘤均未浸潤(rùn)乳頭、乳暈，直徑<3.0 cm，距乳頭2 cm以上；經(jīng)乳腺彩超、鉬靶及全身骨掃描等檢查，確定腫瘤為單發(fā)且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；無(wú)保乳手術(shù)禁忌證，適合保乳手術(shù)治療。術(shù)前均未行放療及化療，術(shù)中病理組織學(xué)確診。隨機(jī)分為兩組，A組48例行保乳手術(shù)，B組48例行改良根治術(shù)，兩組患者年齡、病程、腫瘤大小及病理類型等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

先行乳腺腫塊切除冰凍快檢確診。A組行保乳手術(shù)：采用腫瘤所在區(qū)域廣泛切除，即切除腫瘤連同周圍2 cm正常乳腺組織及其基底的胸肌筋膜加腋淋巴結(jié)清掃。腫瘤位于外上象限33例，行原發(fā)病灶與腋窩淋巴結(jié)整塊切除；腫瘤位于其他象限15例，行象限切除，即將腫瘤所在象限的全部乳組織切除，另做平行于腋褶線的斜切口行腋淋巴結(jié)清掃。術(shù)中將切除腫塊及乳腺組織標(biāo)記方位，各切緣行冰凍病理檢查，確保切緣陰性。B組按常規(guī)方法行改良根治術(shù)。兩組患者均給予術(shù)后常規(guī)化療6個(gè)周期，化療兩個(gè)周期后行放射治療。雌激素受體（ER）/孕激素受體（PR）（+）者化療結(jié)束后行內(nèi)分泌治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、3年及5年生存率以及術(shù)后乳房外形滿意度評(píng)價(jià)。乳房外形滿意度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間明顯低于B組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況及住院時(shí)間比較（）

表1 兩組手術(shù)情況及住院時(shí)間比較（）

組別 例數(shù)4848 A組B組t值P值手術(shù)時(shí)間（min）118.52±16.35155.87±20.559.85<0.01術(shù)中出血量（ml）105.26±42.15153.32±51.263.55<0.01住院時(shí)間（d）10.15±2.5614.38±3.277.06<0.01

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后情況比較

A組術(shù)后局部皮瓣缺血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.08%（1/48）；B組術(shù)后并發(fā)皮下積液3例，局部皮瓣缺血3例，患側(cè)上肢腫脹并活動(dòng)受限2例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%（8/48），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后隨訪3～5年，兩組患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、3年及5年生存率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。兩組局部復(fù)發(fā)患者均再次手術(shù)治愈。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后乳房外形滿意度評(píng)價(jià)

所有治療結(jié)束半年后，對(duì)患者乳房外形進(jìn)行評(píng)價(jià)，A組乳房外形評(píng)價(jià)良好比率為89.58%（43/48），B組患側(cè)乳房缺如。

3 討論

自1894年Halsted提出乳腺癌根治術(shù)以來(lái)，乳腺癌的治療模式由“可以耐受的最大治療”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤坝行У淖钚≈委煛?，保乳手術(shù)成為乳腺癌，尤其是早期乳腺癌的治療趨勢(shì)[3]。隨著乳腺癌篩查工作的廣泛開展及對(duì)乳腺癌防患意識(shí)的提高，早期乳腺癌檢出比例不斷增加，患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量和美容外觀的要求也在不斷提高。但是我國(guó)目前乳腺癌的手術(shù)方式仍以改良根治術(shù)為主，接受保乳手術(shù)治療的比例不到10%[4-5]。

保乳手術(shù)治療中，外科醫(yī)師常擔(dān)心的是手術(shù)范圍是否足夠大，是否會(huì)增加局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能。隨著各項(xiàng)大宗臨床試驗(yàn)的進(jìn)行，對(duì)乳腺癌生物學(xué)特性有了更深入的認(rèn)識(shí)。國(guó)內(nèi)孔雷等[6]提出乳腺惡性腫瘤細(xì)胞存在跳躍式轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，認(rèn)為血運(yùn)轉(zhuǎn)移更具有重要意義。Fisher等[7]提出乳腺癌自發(fā)病開始即是一個(gè)全身性疾病，早期，甚至是亞臨床階段，癌細(xì)胞可能已經(jīng)通過(guò)血液循環(huán)轉(zhuǎn)移到身體其他部位，手術(shù)切除癌腫和轉(zhuǎn)移的腋窩淋巴結(jié)只是減輕機(jī)體的腫瘤負(fù)荷，改善宿主對(duì)腫瘤的反應(yīng)。對(duì)早期乳腺癌，保乳手術(shù)加術(shù)后放療和改良根治術(shù)對(duì)生存率沒(méi)有根本影響，因而力主縮小手術(shù)范圍，加強(qiáng)術(shù)后綜合輔助治療。隨后，Jatoi等[8]對(duì)6個(gè)臨床試驗(yàn)進(jìn)行新的薈萃分析，結(jié)果再次證實(shí)，平均14.7年的隨訪中，保乳手術(shù)加術(shù)后放療和根治術(shù)的總存活率無(wú)顯著性差異。以上研究結(jié)果提示，早期乳腺癌保乳手術(shù)是安全有效的治療方式。同時(shí)國(guó)內(nèi)外大量資料表明保乳手術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯高于改良根治術(shù)。

回顧性分析我院收治的96例早期乳腺癌患者的臨床資料，結(jié)果顯示A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯優(yōu)于B組（均P<0.01）；而對(duì)比術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、3年及5年生存率，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組乳房外形良好比率89.58%，患者在軀體、心理、社會(huì)以及總體健康感覺(jué)等生存質(zhì)量方面明顯優(yōu)于B組。保乳手術(shù)與改良根治手術(shù)相比具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，而局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率以及3年和5年生存率無(wú)明顯差異，同時(shí)患者的生存質(zhì)量明顯提高，表明保乳手術(shù)治療早期乳腺癌療效明確，值得臨床推廣應(yīng)用。

保乳手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，如腫瘤直徑<3.0 cm，距乳頭2 cm以上，未浸潤(rùn)乳頭、乳暈；鉬靶及全身骨掃描等檢查，確定腫瘤為單發(fā)且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；無(wú)保乳手術(shù)禁忌證等。還應(yīng)考慮：①腫瘤與乳房體積之比，如果乳房體積較小，可能影響外形，保留乳房意義不大；②患者及家屬自愿接受保乳治療；③患者具備一定的經(jīng)濟(jì)能力，以確保術(shù)后放療、化療、內(nèi)分泌治療及隨訪等后續(xù)治療的連續(xù)性及完整性。手術(shù)具體操作中應(yīng)注意：①手術(shù)切口的設(shè)計(jì)一般應(yīng)以保持較好乳房外形為原則，同時(shí)考慮手術(shù)操作方便；腫瘤位于外上象限行原發(fā)病灶與腋窩淋巴結(jié)整塊切除；腫瘤位于其他象限行象限切除，另做平行于腋褶線的斜切口行腋淋巴結(jié)清掃。②腫瘤距切緣>2 cm時(shí)，術(shù)中切緣冰凍快檢，如陽(yáng)性則再擴(kuò)大切除直至陰性避免術(shù)后局部復(fù)發(fā)。同時(shí)，圍術(shù)期應(yīng)與放療科、腫瘤內(nèi)科及病理科等多學(xué)科密切配合，根據(jù)患者個(gè)體情況選擇不同的放化療方案及內(nèi)分泌治療等綜合治療，保證療效的前提下保留乳房的美容效果，確保患者以“有效的最小治療”獲得最大受益。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:308-313.

[2]丘禹洪,周頡,傅建民.早期乳腺癌保乳術(shù)臨床療效及美學(xué)效果評(píng)定[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,4(22):3927-3928.

[3]王寧,黃林平.保乳手術(shù)的歷史和發(fā)展[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào),2011,25(2):110-113.

[4]張保寧.早期乳腺癌保乳手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題[J].中國(guó)腫瘤,2007,16(10):758-760.

[5]宋立.62例早期乳腺癌保乳手術(shù)治療臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(23):186-187.

[6]孔雷,楊華麗,李煒.早期乳腺癌保乳手術(shù)與根治術(shù)的臨床療效分析[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2009,29(10):1266-1268.

[7]Fisher B,Anderson S,Bryant J,et al.Twenty-year follow-up of a randomized trial comparingtotal mastectomy,lumpectomy,and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer[J].N Engl J Med,2002,347(16):1233-1241.

[8]Jatoi I,Proschan MA.Randomized Trials of breast-conserving therapy versus mastectomy for primary breast cancer:a pooled analysis of updated results[J].Am J Clin Oncol,2005,28(3):289-294.