視網(wǎng)膜靜脈阻塞導(dǎo)致新生血管性青光眼的中西醫(yī)結(jié)合治療

閆希冬 齊 霞 李 霞 王瑞夫

新生血管性青光眼（neovescular glaucoma，NVG）屬于難治性青光眼范疇，可由視網(wǎng)膜血管病變，如視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜血管炎等引起。治療困難，預(yù)后極差，致盲率很高〔1〕。我們在2007年1月至2010年1月，對170例（182眼）視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞導(dǎo)致的新生血管性青光眼，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 新生血管性青光眼分期

1期：瞳孔緣、小梁網(wǎng)或二者均出現(xiàn)異常走向的新生血管，無青光眼體征。2期：1期表現(xiàn)，并出現(xiàn)眼壓升高（開角型新生血管性青光眼）。3期：小梁網(wǎng)表面覆蓋的新生血管膜收縮造成部分或全部房角關(guān)閉，引起青光眼，周邊虹膜前粘連及虹膜紅變常見〔2〕。根據(jù)臨床表現(xiàn)的輕重3期又分為3A、3B、3C期，3A期前房穿刺后前房無明顯出血；3B期前房穿刺后前房有明顯出血；3C期伴有前房積血或玻璃體積血。

1.2 臨床資料

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞導(dǎo)致的新生血管性青光眼共170例（182只眼），年齡24～78歲，平均62.52歲；男105例，女65例；1期者13例（13只眼），2期者97例（98只眼），3期者 60例（71只眼），其中 3A 期36例（46只眼）、3B 期 13例（14只眼）、3C 期 11例（11 只眼）。 視力：手動～0.5；眼壓：30～60 mmHg。 均行眼底熒光造影診斷為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，排除由高血壓、糖尿病病變引起的眼底疾病。

1.3 手術(shù)治療

根據(jù)患者新生血管的情況選擇不同術(shù)式：1期患者（13只眼）行玻璃體腔注射曲安奈德；2期患者（98只眼）施行復(fù)合式小梁切除+羊膜移植術(shù)；3A期患者（46只眼）行Ahmed引流閥植入+前部玻璃體切割+玻璃體腔注射曲安奈德術(shù)；3B期患者（4只眼，前房穿刺前房有明顯出血，但于次日觀察出血有部分吸收）、3C期患者（1只眼，住院后約3日，觀察前房出血有部分吸收），予施行Ahmed引流閥植入+玻璃體切割+玻璃體腔注射曲安奈德術(shù)，另20只眼行睫狀體光凝術(shù)（3B期10只眼、3C期10只眼前房出血或玻璃體積血無吸收）。以上所有眼屈光間質(zhì)透明者均行全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)。

1.3.1 復(fù)合式小梁切除+羊膜植入術(shù)：作以穹窿為基底的結(jié)膜瓣，電凝止血，制作以角鞏膜緣為基底的梯形鞏膜瓣（1/2鞏膜厚），約3.5 mm×4.0 mm大小，向前分離至角膜緣透明區(qū)內(nèi)1 mm，筋膜下放置0.2 mg/ml絲裂霉素棉片3 min，10 ml生理鹽水沖洗。角膜緣內(nèi)側(cè)行前房穿刺，緩緩放出少量房水，在鞏膜瓣下行2 mm×1 mm小梁切除及相應(yīng)的周邊虹膜切除。將3層大小約6 mm×6 mm的羊膜上皮面向上平鋪于鞏膜床上，前端距小梁切口后邊緣2 mm，2個前角間斷縫合于淺層鞏膜上。鞏膜瓣2角各縫合1針。角膜緣穿刺口注入平衡鹽溶液恢復(fù)前房至正常深度，連續(xù)縫合球結(jié)膜瓣。

1.3.2 Ahmed引流閥植入+前部玻璃體切割+玻璃體腔注射曲安奈德術(shù)：由顳側(cè)角膜緣剪開球結(jié)膜分離Tenon氏囊，電凝止血，將0.2 mg/ml絲裂霉素棉片置于筋膜下3 min，取出棉片，用10 ml生理鹽水沖洗。將引流盤置于兩條直肌間，縫合固定于鞏膜，盤的前緣距角膜緣約10 mm。角膜緣內(nèi)側(cè)行前房穿刺減壓，放出少量房水。引流管前端于角膜緣后2 mm植入前房，間斷固定縫合引流管。角膜緣后4 mm處做鞏膜穿刺，行前部玻璃體切割，后玻璃體腔注入曲安奈德4 mg（0.1 ml）。前房注入少量黏彈劑，引流管上用6 mm×9 mm的異體鞏膜覆蓋，固定縫合，連續(xù)縫合球結(jié)膜。

1.3.3 Ahmed引流閥植入+玻璃體切割+視網(wǎng)膜激光光凝+玻璃體腔注射曲安奈德術(shù)：行三通道玻璃體切割術(shù)，將玻璃體切除干凈，行全視網(wǎng)膜激光光凝，玻璃體腔內(nèi)注入曲安奈德4 mg（0.1 ml），Ahmed閥植入方法同前，縫合球結(jié)膜。

1.3.4 術(shù)后處理：術(shù)后給予非甾體或激素滴眼液及抗生素眼液，術(shù)后前房滲出明顯的患者給予妥布霉素+地塞米松半球后注射。出現(xiàn)并發(fā)癥時根據(jù)并發(fā)癥情況首選藥物治療，如藥物治療失敗，則行針對并發(fā)癥的補救性手術(shù)治療，如脈絡(luò)膜下腔出血，可以在手術(shù)后1周時行脈絡(luò)膜下腔放液，淺前房者行前房成形術(shù)或前段玻璃體切割術(shù)等。

1.4 中醫(yī)治療

按照成都中醫(yī)藥大學(xué)王明芳教授眼底出血性疾病的分期標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，所有病例辨證為死血期及干血期（眼底出血大于2個月，血色黯黑，出血部分或全部吸收，視網(wǎng)膜色澤穢濁，其表面或玻璃體有增殖形成）。于術(shù)前3天、術(shù)后3個月口服活血止痛、利水減壓中藥，“補陽還五湯”加減：生黃芪30 g，當(dāng)歸尾12 g，川芎 9 g，桃仁 9 g，紅花 9 g，赤芍 12 g，郁金 12 g，茺蔚子 15g，石菖蒲 9g，茯苓 30g，車前子 10g，海藻 10g，昆布10 g。

1.5 療效評價

所有患者在術(shù)后7天內(nèi)及第1、3、6、12個月行視力（標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表）、裂隙燈顯微鏡、眼壓（非接觸式眼壓計）及檢眼鏡檢查，以眼壓、視力、虹膜新生血管情況作為評價指標(biāo)。

1.5.1 眼壓：成功：眼壓＜21 mmHg；顯效：局部加用1～2種降眼壓藥物，眼壓＜21 mmHg；有效：加用1～2種降壓藥物，21 mmHg＜眼壓＜30 mmHg，癥狀緩解；無效：經(jīng)手術(shù)+1～2種局部降眼壓藥物治療，眼壓仍＞30 mmHg，不能控制，癥狀不緩解。

1.5.2 視力：術(shù)后12個月進(jìn)行視力評價。改善：視力提高2行或以上；不變：術(shù)后與術(shù)前視力相同，或變化少于2行；減退：視力下降2行或以上，如視力小于0.1。視力低于0.1按以下方法計算：光感、手動、數(shù)指、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1，每提高 1 級為增加 1行。

1.5.3 虹膜新生血管：以鐘點數(shù)記錄術(shù)前及術(shù)后12個月時虹膜新生血管分布范圍，鐘點數(shù)減少3個鐘點及以上者為消退，否則為不變。

2 結(jié)果

2.1 眼壓

治療后12個月時，1期、2期、3A～C期的眼壓控制成功率分別為84.6%、58.2%、52.2%、78.7%、81.8%，總成功率61.5%（表1）。但各期患者由于病情和治療方法不同，眼壓控制的具體情況有一些差異（表 2）。

1期患者（13只眼）行玻璃體腔注射曲安奈德后，初期因激素作用仍有部分患者眼壓增高，但大多于3個月后眼壓控制趨于穩(wěn)定 （成功率1個月后為73.4%，3個月后為82.3%，6個月后為84.8%，12個月后為84.6%）；2期患者（98只眼）施行復(fù)合式小梁切除+羊膜移植術(shù)，早期成功率較高（1個月后為81.4%，3個月后為75.3%），隨著時間的推移，成功率下降，6個月后眼壓控制率穩(wěn)定（6個月后為63.5%，12個月后為58.2%）。

3A期患者（46只眼）行Ahmed引流閥植入+前部玻璃體切割+玻璃體腔注射曲安奈德術(shù)，后期因引流閥盤包裹、纖維化等問題亦出現(xiàn)成功率下降的趨勢（1個月后為77.4%，3個月后為65.3%，6個月后為56.5%，12個月后為52.2%）。

3B期（4只眼）、3C期患者（1只眼）施行Ahmed引流閥植入+玻璃體切割+玻璃體腔注射曲安奈德術(shù)，其余患者施行睫狀體光凝術(shù)。3B期患者眼壓成功率1個月后為87.4%，3個月后為81.3%，6個月后為79.5%，12個月后為78.7%；3C期患者1個月后為91.4%，3個月后為85.3%，6個月后為83.5%，12個月后為81.8%）。3B期眼壓控制成功率較3C期低，可能與3C期患者中較多采用睫狀體光凝術(shù)有關(guān)，該方法往往能在早期得到更好的眼壓控制率。

2.2 視力

治療后12個月時，1期、2期、3A～C期患眼的視力改善率分別為46.2%、51.0%、52.2%、42.9%、9.1%，總的視力改善率為47.8%（表3）。其中3期患者中行睫狀體光凝術(shù)者的視力均不提高。

表1 各期新生血管性青光眼治療后12個月的眼壓療效（眼數(shù)，%）

表2 各期新生血管性青光眼不同時間的眼壓成功率（%）

表3 各期新生血管性青光眼治療后12個月的視力療效（眼數(shù)，%）

2.3 新生血管情況

治療12個月后，1期、2期、3期患眼的虹膜新生血管消退率分別為72.0%、72.9%、46.2%。1、2期患者的效果較好。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后早期并發(fā)癥主要為淺前房（28只眼，15.1%）和前房積血（20只眼，10.1%），經(jīng)積極治療后均可解決。3例行睫狀體光凝術(shù)后出現(xiàn)眼球萎縮。所有患者均無虹膜脫出、濾過泡滲漏、前房消失、晶狀體混濁、脈絡(luò)膜脫離、持續(xù)性低眼壓及低眼壓性黃斑病變等并發(fā)癥。治療后12個月，2期25只眼（25.5%）、3期4只眼（29.4%）發(fā)生濾過泡或青光眼閥包裹、纖維化，此為術(shù)后晚期主要的并發(fā)癥。

3 討論

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞后新生血管性青光眼的發(fā)病率為10%～20%，71%的病例發(fā)生在發(fā)病6個月以內(nèi)，因此視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞導(dǎo)致的新生血管性青光眼發(fā)病快、視力損害嚴(yán)重，治療十分困難，主要表現(xiàn)為頑固的高眼壓，難以緩解的病痛，以及視功能不可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重?fù)p害。其發(fā)病與靜脈阻塞后的視網(wǎng)膜缺血有關(guān)，大量血管生長因子擴散至眼前部，使瞳孔緣、虹膜表面、虹膜根部及前房角形成新生血管，纖維血管膜收縮，引起房角變性、粘連，造成房水流出障礙〔4〕。該病的治療非常棘手，視力預(yù)后差，藥物治療往往難以奏效，單純性濾過手術(shù)的成功率僅為11%～33%〔5〕。因此需要采用綜合的治療方法，包括原發(fā)病的治療、視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)的消除以及高眼壓的控制，涉及藥物、激光光凝及手術(shù)等多個方面。

激光光凝視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)可以通過破壞視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞和感光細(xì)胞，緩解組織缺血、缺氧，是治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)視網(wǎng)膜新生血管的重要方法，已經(jīng)得到較多醫(yī)家的認(rèn)同〔6-7〕。曲安奈德是含氟長效糖皮質(zhì)激素，玻璃體腔注射該藥能減輕免疫反應(yīng)，阻止前列腺素及其它炎性因子的釋放，降低視網(wǎng)膜血管的通透性，同時增加血—視網(wǎng)膜的屏障功能〔8〕。此兩種方法均有助于抑制視網(wǎng)膜及虹膜的新生血管。手術(shù)治療方面主要有復(fù)合式小梁切除術(shù)、人工引流物植入術(shù)、玻璃體切割術(shù)、半導(dǎo)體激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)等。

在本文中，我們采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起的新生血管性青光眼。中醫(yī)方面，本病屬于眼底出血性疾病的死血期及干血期，結(jié)合高眼壓的表現(xiàn)，當(dāng)活血止痛、利水減壓，予“補陽還五湯”加減：方中當(dāng)歸尾、川芎、赤芍、桃仁、紅花祛瘀明目；黃芪補氣活血，石菖蒲通絡(luò)，郁金化痰散瘀；茺蔚子，茯苓，車前子祛瘀利水；海藻，昆布軟堅散結(jié)。全方對于改善視網(wǎng)膜微循環(huán)及組織缺血、缺氧瘀血狀態(tài)及提高視力有積極作用。

西醫(yī)治療方面，對所有屈光間質(zhì)透明患者施行全視網(wǎng)膜光凝治療，并根據(jù)患者不同的病情，制定個體治療方案：1期患者（13只眼）行玻璃體腔注射曲安奈德；2期患者（98只眼）施行復(fù)合式小梁切除+羊膜移植術(shù)；3A期患者（46只眼）行Ahmed引流閥植入+前部玻璃體切割+玻璃體腔注射曲安奈德術(shù)；3B期（4只眼）、3C期（1只眼）前房、玻璃體積血吸收者施行Ahmed引流閥植入+玻璃體切割+玻璃體腔注射曲安奈德術(shù)，其余前房、玻璃體出血無吸收者（20只眼）行睫狀體光凝術(shù)。

治療后12個月時，1期、2期、3A～C期的眼壓控制成功率分別為84.6%、58.2%、52.2%、78.7%、81.8%，總成功率61.5%，高于孫興懷等報道的11%～52%〔10〕。3B、3C期的眼壓成功率高于2期的眼壓成功率，可能與早期選擇了玻璃體切割術(shù)和睫狀體光凝術(shù)有關(guān)。各期的視力改善率分別為46.2%、51.0%、52.2%、42.9%、9.1%，總的視力改善率為47.8%，1、2、3A期者治療后視力明顯高于3B與3C期者，3期患者中行睫狀體光凝術(shù)者的視力均不提高。

因此我們認(rèn)為，對于視網(wǎng)膜靜脈阻塞導(dǎo)致的新生血管性青光眼必須采用綜合治療的方法，制定個體化的治療方案，特別是配合中藥治療可幫助糾正視膜缺氧情況，促進(jìn)新生血管消退，并降低手術(shù)并發(fā)癥，明顯改善治療效果。如果病人的病情及經(jīng)濟條件允許，在早期行眼底視網(wǎng)膜光凝（發(fā)生視網(wǎng)膜中央靜脈后），選擇玻璃體切割術(shù)或青光眼閥植入術(shù)，配合中醫(yī)療法，可使患者視力得到最大程度地恢復(fù)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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