硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘除的臨床應(yīng)用

劉 君 王愛蘭 陳蓮英

隨著玻璃體切割技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上諸如復(fù)雜眼外傷導致的視網(wǎng)膜脫離、球內(nèi)異物、玻璃體積血以及增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑孔等均可得到很好的治療。但由于硅油或氣體填充等對晶狀體的影響，聯(lián)合硅油或氣體填充時會導致并發(fā)性白內(nèi)障，其發(fā)生率高達100%〔1〕，使施行該類手術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障的臨床例數(shù)增多。現(xiàn)將我科2007年2月～2010年12月玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障的94例病例的治療情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障患者共94例94只眼，其中男46例，女48例，年齡16～77歲，平均52.8歲。白內(nèi)障術(shù)前視力光感～0.3，晶狀體核硬度分級標準參照Emery核硬度標準，Ⅰ級核10只眼，Ⅱ級核34只眼，Ⅲ級核37只眼，Ⅳ級核13只眼，Ⅴ級核0只眼。既往病史：糖尿病視網(wǎng)膜病變（增殖型）26只眼，黃斑孔視網(wǎng)膜脫離10只眼，眼外傷11只眼，孔源性視網(wǎng)膜脫離36只眼，玻璃體混濁合并視網(wǎng)膜脫離11只眼。玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)與并發(fā)性白內(nèi)障手術(shù)的間隔時間為4～9個月。

1.2 術(shù)前檢查

患者術(shù)前均行眼科常規(guī)檢查，包括散瞳查眼底、眼B超，除外視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜脫離等疾患。角膜地形圖測得K值，輸入A超檢查儀計算人工晶體度數(shù)。

1.3 手術(shù)方法

球后神經(jīng)阻滯麻醉。常規(guī)顳下角膜緣后3.5 mm處做鞏膜灌注切口，縫合玻璃體腔灌注管。先行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)：做透明角膜切口及輔助切口，前房注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，前囊口直徑5.5 mm，充分水分離，超聲乳化晶狀體核，沖洗殘留皮質(zhì)。再次前房注入黏彈劑。于顳上方或鼻上方角膜緣后3.5 mm做鞏膜切口，行硅油置換，檢查視網(wǎng)膜復(fù)位情況，有無硅油滴殘留及視網(wǎng)膜玻璃體牽拉，并做相應(yīng)處理。將上方切口用鞏膜塞塞住，行后房型人工晶體植入，沖洗前房。拔除鞏膜塞，行后囊膜環(huán)形切開，直徑5 mm；拔出灌注，密閉縫合切口。所有病例均選擇折疊人工晶體，晶體材料為水凝膠。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后全身應(yīng)用抗生素，加用地塞米松注射液5 mg，3d后根據(jù)眼部表現(xiàn)將地塞米松減為2.5mg，2d停用。術(shù)眼每日換藥，涂復(fù)方妥布霉素地塞米松眼膏，包眼。4d后改為復(fù)方妥布霉素地塞米松滴眼液，6次/日，睡前涂眼膏；1周后減少滴眼液頻次，每周減1次。

2 結(jié)果

2.1 視力

術(shù)后4周時，除4只眼因合并嚴重的視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變視力不提高外（視神經(jīng)萎縮2只眼，黃斑區(qū)陳舊病變2只眼），其余患者術(shù)后矯正視力均好于術(shù)前（國際標準視力表）（表 1）。

表1 硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘除患者手術(shù)前后的矯正視力（眼數(shù)，n=94）

2.2 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥

本組患者中無1例發(fā)生晶狀體核墜入玻璃體內(nèi)。硅油置換后視網(wǎng)膜前機化膜切除、補充光凝者27只眼，無術(shù)中暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血及脈絡(luò)膜脫離，未出現(xiàn)鞏膜塌陷現(xiàn)象。術(shù)中后囊膜破裂1只眼，不影響人工晶體植入。術(shù)后角膜輕度水腫52只眼，無嚴重葡萄膜反應(yīng)。術(shù)前15只眼眼壓在25～32 mmHg，術(shù)后無1例發(fā)生眼壓升高情況。

2.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪1周～1年，未出現(xiàn)人工晶體脫位及視網(wǎng)膜脫離、玻璃體腔再出血等情況。

3 討論

玻璃體切割術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的發(fā)生率相當高，聯(lián)合玻璃體腔硅油或氣體填充術(shù)后的發(fā)生率更是高達100%〔1〕。一般學者認為硅油或填充氣體與晶狀體接觸，妨礙其營養(yǎng)代謝，特別是硅油在眼內(nèi)長期存留，可導致晶狀體混濁發(fā)生，加速白內(nèi)障發(fā)展〔2〕。

目前對玻璃體切割術(shù)后的并發(fā)性白內(nèi)障仍以手術(shù)治療為主〔3〕，它不僅是為了提高視力，同時也有利于全面觀察眼底病變情況，對糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等疾病的治療具有重要意義〔4〕。對于硅油眼并發(fā)性白內(nèi)障，我們主張施行硅油取出及白內(nèi)障超聲乳化摘除的聯(lián)合手術(shù)，這樣不僅可以減少手術(shù)的次數(shù)和費用，也有利于減少手術(shù)的難度，具體的體會如下：①玻璃體腔灌注插管后先行白內(nèi)障超聲乳化吸除手術(shù)，此時玻璃體腔內(nèi)有硅油填充支撐，眼內(nèi)壓相對穩(wěn)定，利于手術(shù)操作，不易發(fā)生鞏膜塌陷及前房灌注與抽吸不平衡的并發(fā)癥，使手術(shù)有保障。若先取硅油，玻璃體完全被液體取代，對晶狀體的支撐能力降低，在超聲乳化手術(shù)過程中前房深度、瞳孔直徑、后囊平面的位置會發(fā)生急劇變化，大大增加了手術(shù)難度，易發(fā)生鞏膜塌陷、后囊破裂、晶體核或皮質(zhì)墜入玻璃體腔等并發(fā)癥。②硅油置換后即可對術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)的視網(wǎng)膜增殖、機化牽拉進行相應(yīng)處理，以確保術(shù)后視網(wǎng)膜的良好復(fù)位，減少視網(wǎng)膜再脫離的發(fā)生率。③在拔出灌注管前行直徑5 mm的后囊膜環(huán)形切開，避免了術(shù)后二次行后囊YAG激光治療。④對于Ⅰ級核的白內(nèi)障患者，應(yīng)該在視網(wǎng)膜復(fù)位良好且具備硅油取出指征時施行聯(lián)合手術(shù)。若單純?nèi)」栌停g(shù)后不久晶狀體會因玻璃體滲透壓改變使白內(nèi)障加重而再次就診手術(shù)，聯(lián)合手術(shù)可以減少手術(shù)次數(shù)，同時減少兩次手術(shù)的費用。⑤硅油填充導致青光眼的發(fā)生率約為5%～15%〔3〕。對于本組病例中眼壓升高的原因，筆者認為是由硅油在眼內(nèi)機械刺激睫狀體，引起房水生成增加所致〔3〕。硅油取出后眼壓即恢復(fù)正常。⑥本組病例除4只眼因合并嚴重的視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變視力不提高外，其余患者的術(shù)后視力均有提高，說明這些患者雖然術(shù)前存在各種眼底病變，但去除白內(nèi)障后仍可有一定的視力改善，最終視力取決其原發(fā)眼底病變〔5〕。

總之，采用硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘除治療玻切聯(lián)合硅油填充術(shù)后的并發(fā)性白內(nèi)障，既可以提高患者視力，改善其生活質(zhì)量，又可有效減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，同時避免了二次手術(shù)所帶來的風險，是一種較好的治療方法。

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