67例原發(fā)性低顱壓綜合征臨床、腦脊液和影像學(xué)特點(diǎn)

曹 輝，林興建

南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210029

原發(fā)性低顱壓綜合征（SIH）是一組原因不明的、側(cè)臥位時(shí)腦脊液壓力低于70 mm H2O所產(chǎn)生的一系列癥狀，發(fā)病率約為5/10萬，其主要臨床表現(xiàn)為體位性頭痛，即坐位或站立位時(shí)加重，臥位時(shí)有所減輕或消失。該病可伴有惡心、嘔吐、眩暈、耳鳴、視力障礙、頸項(xiàng)強(qiáng)直等，臨床上極易誤診為腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦供血不足、頸椎病、血管性頭痛等。為探討SIH的臨床、腦脊液和影像學(xué)特征，本研究對(duì)本院2006年1月～2011年10月后收治的、經(jīng)腰穿證實(shí)的67例SIH患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

67例SIH患者中，男31例，女36例；年齡16～74歲，平均36.6歲；病程2～120 d；發(fā)病前均無外傷及腰穿病史，12例病前有上呼吸道感染史，7例有旅游等過度疲勞史。67例均行頭顱影像學(xué)檢查，其中，51例行頭顱CT檢查，54例行頭顱MRI檢查，16例行頭顱MRA檢查，12例行頭顱MRV檢查，17例行頸脊椎MRI檢查，40例行腦電圖檢查，所有患者均常規(guī)進(jìn)行了腰穿腦脊液檢查及心電圖、胸片、血常規(guī)、血生化等檢查。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀

所有患者均表現(xiàn)為急性、亞急性起病，其中，53例為急性起病，并有20例表現(xiàn)為清晨起床時(shí)突然出現(xiàn)的頭痛。所有患者均以頭痛為首發(fā)癥狀，頭痛最常見部位為枕部27例，其次為前額部24例和頂部、顳部和全頭痛14例；性質(zhì)多為脹痛43例，其次為鈍痛25例或跳痛5例。頭疼為中到重度，較劇。臥位時(shí)減輕，坐立或站立后即刻加重12例，15 min內(nèi)加重38例。除體位性頭痛這一臨床特征外，還可伴有其他癥狀，如：惡心、嘔吐41例；頭昏、頭暈12例；畏光 5例；頸項(xiàng)部疼痛15例；發(fā)熱3例，均表現(xiàn)為低于38℃的低熱；復(fù)視2例，視物不清1例；反應(yīng)遲鈍、記憶力差2例；腰疼、雙下肢無力2例；腹痛、出汗、面色蒼白2例；耳鳴1例；癇性發(fā)作1例。

2.2 神經(jīng)系統(tǒng)體征

13例患者伴有不同程度的頸抵抗，5例伴有克氏征/布什征（+）；4例出現(xiàn)復(fù)視，其中動(dòng)眼神經(jīng)麻痹及外展神經(jīng)麻痹各2例，2例出現(xiàn)眼震；2例出現(xiàn)三叉神經(jīng)感覺支受損；1例出現(xiàn)視乳頭邊緣欠清，生理凹陷消失；1例發(fā)現(xiàn)四肢共濟(jì)失調(diào)。

2.3 腦脊液檢查

67例患者均行腰穿檢查，側(cè)臥位腦脊液壓力均低于70 mm H2O，其中“干性穿刺”7例，需用注射器回抽，才有少許黃色液體。腦脊液生化：糖升高4例，氯化物升高15例，蛋白升高33例，最高達(dá)5.4 mg/dl；細(xì)胞學(xué)檢查，白細(xì)胞數(shù)目增高12例，最高7.8×107/L，均以淋巴細(xì)胞為主，8例見有紅細(xì)胞。6例患者在頭痛明顯緩解后復(fù)查腰穿，腦脊液壓力均有所升高，但仍有4例未達(dá)70 mm H2O。

2.4 影像學(xué)檢查

51例行頭顱CT檢查，2例見硬膜下血腫，6例見硬膜下積液；54例行頭顱MRI檢查，28例表現(xiàn)異常，其中硬膜下積液11例（圖1A），硬膜下血腫2例，腦干、小腦等顱腦結(jié)構(gòu)下移15例（圖1B）；其中8例平掃后行Gd-DTPA增強(qiáng)，除1例平掃及增強(qiáng)掃描均正常外，其他7例均可見硬腦膜彌漫性強(qiáng)化 （圖1C）；3例出現(xiàn)半卵圓中心灌注不足，1例發(fā)現(xiàn)有新鮮腦梗死。6例行頭顱MRA檢查均未見異常，12例行頭顱MRV檢查均未見異常，17例行頸脊椎MR檢查中，9例提示頸椎病，其他未見異常。

圖1 頭顱MRI檢查結(jié)果

2.5 腦電圖檢查

5例（5/67）腦電圖檢查出現(xiàn)輕中度異常，主要表現(xiàn)為α波泛化，θ波增多。

2.6 治療和預(yù)后

5例患者確診后自動(dòng)出院。其余62例患者均予臥床休息及補(bǔ)液（多飲水、靜脈補(bǔ)充生理鹽水或糖鹽水2000～2500 ml/d）等治療，其中5例患者加用糖皮質(zhì)激素；5例患者因CSF壓力過低在腰穿后行鞘內(nèi)注射生理鹽水20～30 ml；2例行硬膜外自體血貼治療；23例患者加用止痛、抗焦慮藥物。經(jīng)上述治療3～30 d后，41例痊愈，20例好轉(zhuǎn)，40例隨訪1～2年均無復(fù)發(fā)。

2 討論

SIH 由 Schahenbrand（1938）和 Walf（1942）首先報(bào)道，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為該病發(fā)病率較低，但近年隨著MR的發(fā)展和醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高，發(fā)現(xiàn)該病發(fā)生率較既往認(rèn)為的要高[1]。從本組病例資料和其他文獻(xiàn)報(bào)道可以發(fā)現(xiàn)SIH患者的臨床表現(xiàn)廣泛多樣：體位性頭痛為該病的典癥狀，頭痛大多為急性發(fā)作的劇烈頭痛，有學(xué)者描述為霹靂樣頭痛（thunderclap headache），和蛛網(wǎng)膜下腔出血類似[2]，通過非體位性與后者相鑒別[3]；常可合并惡心、嘔吐、畏光、眩暈、耳鳴、視力障礙、頸項(xiàng)強(qiáng)直等，部分患者可出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)等腦神經(jīng)受累的表現(xiàn)，少數(shù)患者甚至出現(xiàn)發(fā)熱、反應(yīng)遲鈍、記憶力差、癇性發(fā)作、急性腦梗死等表現(xiàn)[4-5]；而影像學(xué)改變可為硬膜下積液或血腫，腦干、小腦等顱腦結(jié)構(gòu)下移，硬腦膜增厚，特別是行Gd-DTPA增強(qiáng)，MRI會(huì)出現(xiàn)彌漫、平滑、對(duì)稱及連續(xù)的硬腦膜強(qiáng)化[1]，本組陽性率達(dá)87.5%（7/8）。造成上述這一系列臨床表現(xiàn)的直接原因就是腦脊液量的減少和顱內(nèi)壓的降低，但其確切的機(jī)制并不完全清楚。過去多數(shù)學(xué)者認(rèn)為病毒感染或下丘腦功能障礙等一些原因引起脈絡(luò)叢血管舒縮功能的紊亂，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收功能亢進(jìn)導(dǎo)致腦脊液生成減少是造成顱內(nèi)壓降低的啟動(dòng)因素。但現(xiàn)在越來越多的證據(jù)表明，患者脊神經(jīng)根附近自發(fā)性硬膜裂隙的存在并導(dǎo)致腦脊液漏的發(fā)生是此類疾病的主要起因[6]。

腦脊液量的減少和顱內(nèi)壓的降低是SIH的病理生理學(xué)改變的核心，可以較好地解釋本病一系列的臨床表現(xiàn)：由于腦脊液減少，其對(duì)腦組織的襯托作用減弱或消失，坐位或直立位時(shí)腦組織因重力作用向下沉，壓迫、刺激顱內(nèi)血管、感覺神經(jīng)和硬腦膜等痛覺敏感組織而導(dǎo)致特征性的體位性頭痛。此外遵循Monro-Kellie規(guī)律，低顱壓時(shí)顱內(nèi)血管，特別是顱內(nèi)靜脈和靜脈叢擴(kuò)張，也參與了頭痛的發(fā)生。Levine等[7]從流體力學(xué)的角度分析認(rèn)為該類患者存在腦脊髓膜的彈性異常，從而加重了立位時(shí)顱內(nèi)壓的降低和顱內(nèi)血管的擴(kuò)張，該學(xué)說不僅完善了體位性頭疼發(fā)生的機(jī)制，也較好地解釋了低顱壓性頭痛較少發(fā)生在腦脊髓膜彈性好的兒童和腦脊髓膜彈性差的老人這一臨床現(xiàn)象。此外，腦脊液的減少對(duì)腦組織的襯托作用減弱或消失，坐立位時(shí)腦組織向下垂落，特別是腦干、小腦的下移，引起腦底動(dòng)脈（特別是椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)）受到壓迫及牽拉，在臨床上出現(xiàn)眩暈、耳鳴、惡心、嘔吐等多種癥狀；同時(shí)使分布在顱底腦神經(jīng)（特別是Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅷ）受牽拉或壓迫，出現(xiàn)復(fù)視等腦神經(jīng)麻痹的臨床表現(xiàn)；聽力下降等聽覺及前庭癥狀，也可能是低顱壓引起的迷路內(nèi)壓力降低或耳蝸壓力梯度改變所致。腦脊液的減少，顱內(nèi)壓的降低和顱內(nèi)血管的擴(kuò)張，造成腦膜充血水腫，橋靜脈的破裂，不僅容易發(fā)生硬膜下積液或硬膜下血腫，同時(shí)血管通透性的增加，也可使血細(xì)胞滲入蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液中，腦脊液中出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞，腦脊液中蛋白含量增多，此點(diǎn)可與繼發(fā)性的低顱壓綜合征（如腰穿后）相鑒別，因后者不存在血管通透性的改變，故不會(huì)出現(xiàn)腦脊液蛋白含量的增高；腦脊液減少后對(duì)腦組織襯托作用減弱或消失，導(dǎo)致腦下垂，硬膜下積液或硬膜下血腫，影像學(xué)（特別MRI）可很容易的發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的改變，同時(shí)由于血管通透性的增高，在行Gd-DTPA增強(qiáng)MR掃時(shí)可見硬腦膜彌漫性強(qiáng)化，據(jù)報(bào)道所有影像學(xué)改變?cè)诓∏橹斡蠖伎苫謴?fù)，但本組患者沒有復(fù)查；國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道頸部MRI掃描可發(fā)現(xiàn)硬膜裂隙，腦脊液外滲征象，本組17例行頸部MRI檢查未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)改變，國(guó)內(nèi)也未見報(bào)道。目前MRI檢查為考慮SIH的首選檢查，對(duì)腰穿測(cè)壓因可加重病情不應(yīng)作為首選的、不可缺少的檢查，只是在診斷不確定時(shí)進(jìn)行。診斷明確后通過臥床休息（頭低腳高位更佳），靜脈大量補(bǔ)液及對(duì)癥等內(nèi)科處理，癥狀大多可明顯改善或消失，在腰穿的當(dāng)時(shí)鞘內(nèi)注入生理鹽水也可改善癥狀；對(duì)療效欠佳的患者可加用糖皮質(zhì)激素治療；硬膜裂隙理論的提出，目前認(rèn)為硬膜外血貼療法，可壓迫硬膜囊和堵塞腦脊液漏出口，能迅速緩解頭痛，本組患者有2例進(jìn)行了硬膜外血貼療法，頭痛1 d后明顯緩解，有報(bào)道該治療對(duì)SIH的有效率可達(dá)97%～99%，并以治療后72 h頭痛緩解作為SIH的診斷依據(jù)之一[8-9]。

綜上所述，SIH雖是一種少見病，其對(duì)患者造成的痛苦是巨大的。該病其實(shí)極易治愈，故盡早明確診斷意義重大。根據(jù)其特征性的體位性頭痛，結(jié)合嘔吐、畏光、眩暈、耳鳴等伴隨癥狀及頭顱MRI平掃及增強(qiáng)檢查基本可明確，若能再發(fā)現(xiàn)漏口則進(jìn)一步確診。對(duì)于臨床高度懷疑，而MR又不能確定的復(fù)雜的病例可行腰穿測(cè)壓以明確診斷。診斷明確后通過臥床休息、補(bǔ)液及對(duì)癥等內(nèi)科處理可改善癥狀，而硬膜外血貼療法為簡(jiǎn)單有效的治療方法。

[1]Schievink WI.Spontaneous spinal cerebrospinal fluid leaks and intracranial hypotension[J].JAMA,2006,295(19):2286-2296.

[2]Balgera R,Rigamonti A,Sozzi G,et al.An atypical case of spontaneous intracranial hypotension[J].Neurol Sci,2009,30(1):71-73.

[3]Kawase Y,Ikeda K,Murata K,et al.Nonpostural headache in spontaneous intracranial hypotension[J].Headache,2008,48(4):641-642.

[4]Couch JR.Spontaneous intracranial hypotension:the syndrome and its complications[J].Curr Treat Options Neurol,2008,10(1):3-11.

[5]Walker L,De Meulemeester C.Spontaneous intracranial hypotension masquerading as frontotemporal dementia[J].Clin Neuropsychol,2008,22(6):1035-1053.

[6]Algin O.Cerebrospinal fluid leakage detection in intracranial hypotension syndrome[J].Agri,2011,23(3):136-137.

[7]Levine DN,Rapalino O.The pathophysiology of lumbar puncture headance[J].J Neurol Sci,2001,192(1-2):1-8.

[8]Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society.The international classification ofheadachedisorders[J].Cephalalgia,2004,24(Suppl1):9-160.

[9]Hsiao CY,Tsai YF.Reversal in the diameter of the superior ophthalmic vein after an epidural blood patch in a case of spontaneous intracranial hypotension[J].Korean J Radiol,2011,12(4):499-503.