AO鎖骨鉤鈦板在RockwoodⅢ°～Ⅵ°肩鎖關(guān)節(jié)損傷中的應(yīng)用

劉偉 賴茂松 熊浩 林偉文 區(qū)彩瓊 艾合買提江·玉素甫

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩部常見的損傷，嚴(yán)重?fù)p傷時可造成肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，三角肌和斜方肌完整性撕脫，喙鎖間距顯著增寬，即RockwoodⅢ°～Ⅵ°損傷[1]，如手術(shù)方法選擇不當(dāng)或固定不牢靠，將導(dǎo)致再脫位。2007年9月至2010年10月，我們采用AO鎖骨鉤鈦板治療RockwoodⅢ°～Ⅵ°肩鎖關(guān)節(jié)損傷27例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共27例，男22例，女5例，年齡18～57歲(平均41歲)。左側(cè)12例，右側(cè)15例。交通事故傷17例，打架傷1例，騎車跌倒摔傷9例，均為閉合性損傷?；颊咧饕R床癥狀為肩鎖部腫脹、疼痛，活動受限。入院檢查:肩部鎖骨遠(yuǎn)端隆起畸形，鎖骨外端有浮動感，肩鎖關(guān)節(jié)有異?；顒?。X線證實(shí)患側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端完全處于肩峰上方，喙突與鎖骨之間的距離與對側(cè)相比明顯增大，肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位。其中有8例為單純性肩鎖關(guān)節(jié)損傷，10例合并其他肢體骨折，6例合并腦震蕩，3例合并輕度腦挫傷。手術(shù)距受傷時間:1例于傷后2周，26例均在傷后1周內(nèi)。

1.2 Rockwood分型

根據(jù)Rockwood分型方法[2]，術(shù)中證實(shí)本組患者Ⅲ型16例，Ⅳ型8例，Ⅴ型2例，Ⅵ型1例。

1.3 手術(shù)方法

頸叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻下，患者取沙灘椅位，患肩墊高，頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)。消毒至肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)，并以無菌單包上臂下段以遠(yuǎn)。從鎖骨中外1/3沿鎖骨向外作切口，并沿肩峰向后約3 cm，切開皮膚、皮下組織，顯露鎖骨外側(cè)段及肩鎖關(guān)節(jié)。清理血腫和關(guān)節(jié)內(nèi)的破碎關(guān)節(jié)盤和軟骨，注意保留關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶，顯露鎖骨下和喙突上的喙鎖韌帶斷端。外展前伸患肢，推按鎖骨遠(yuǎn)端，試復(fù)位并保持，取鎖骨鉤鈦板，確定擬選用的合適鈦板鉤端在關(guān)節(jié)面后方肩峰下的準(zhǔn)確放置位置，并用手指將該處肩峰下軟組織鈍性分離。外展上舉肩關(guān)節(jié)使肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位并緊密嵌合，復(fù)位滿意后把喙鎖韌帶斷端用0號可吸收線“8”字縫合2針，然后加固1針。如患者傷后手術(shù)時間超過2周，無法分辨斷端，可將鎖骨下骨皮質(zhì)表面鑿成毛糙面，鉆孔，喙肩韌帶肩峰端轉(zhuǎn)移，暫不收緊打結(jié)。用前法將移位的肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位保持，插入選擇的鎖骨鉤鈦板，依次用螺釘固定。檢查固定可靠后，收緊喙鎖韌帶斷端縫合線，修補(bǔ)縫合肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊，重疊縫合三角肌及斜方肌筋膜，沖洗傷口，逐層縫合，放置皮片引流。

術(shù)后預(yù)防性靜脈滴注抗生素3～5 d，48 h后拔出引流片，術(shù)后第3天開始鍛煉，如弧形擺動運(yùn)動、爬“墻”運(yùn)動、肩關(guān)節(jié)外展和外旋運(yùn)動等。術(shù)后7～9 d拆線。頸腕吊帶保護(hù)患肢6周，疼痛消失后即可開始小幅度肩關(guān)節(jié)被動活動。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無血管、神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6～15個月(平均12個月)，X線復(fù)查顯示肩鎖關(guān)節(jié)完全復(fù)位(圖1)。術(shù)后3～6個月取出鎖骨鉤鈦板，無再脫位發(fā)生，術(shù)前癥狀均緩解。無鈦板斷裂、螺釘松動及鎖骨鉆孔處骨折的情況發(fā)生。于術(shù)后3個月初次評定手術(shù)療效，取出鈦板術(shù)前及術(shù)后6周再各評定1次。治療效果評價參照Karlsson評定標(biāo)準(zhǔn)[3]，本組中優(yōu)23例，良3例，差1例，優(yōu)良率為96.8%。所有患者的肩鎖關(guān)節(jié)均獲得解剖復(fù)位，取出鈦板亦無脫位或半脫位發(fā)生。

圖1 典型病例Fig.1Typical case

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)囊薄弱，穩(wěn)定性主要依賴韌帶保持。上下方向的穩(wěn)定依靠喙鎖韌帶，水平方向依靠肩鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊以及三角肌和斜方肌的腱性纖維，因此必須重視肩部韌帶結(jié)構(gòu)的重建。內(nèi)固定僅能提供臨時的穩(wěn)定固定，長期復(fù)位的維持依賴于關(guān)節(jié)周圍韌帶結(jié)構(gòu)的重建。單純行肩鎖關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定而不進(jìn)行韌帶修復(fù)重建，取出內(nèi)固定物后脫位復(fù)發(fā)率高[4]。如單純行韌帶修復(fù)重建而不進(jìn)行內(nèi)固定，肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后，不能為周圍軟組織提供一個無張力的環(huán)境，將影響韌帶愈合質(zhì)量[5-6]。所以，肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療必須考慮到內(nèi)固定的選擇及相關(guān)韌帶的修復(fù)重建兩方面因素，才能獲得滿意療效。

開放復(fù)位后肩鎖關(guān)節(jié)對位的維持方法有經(jīng)喙突拉力螺釘，經(jīng)肩峰的克氏針張力帶等。近年來，新型固定器材AO鎖骨鉤鋼板的推廣應(yīng)用，使肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位固定變得簡便，并取得了滿意的臨床療效[7]。我們認(rèn)為對于RockwoodⅠ、Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，可首先給予保守治療，而出現(xiàn)遲發(fā)性退變、疼痛、保守治療無效者可考慮手術(shù)；大多數(shù)Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位可保守治療，而陳舊性損傷導(dǎo)致慢性疼痛及關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時應(yīng)手術(shù)，并同時行韌帶重建；Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位均需手術(shù)治療，并重建韌帶。

鎖骨鉤鈦板內(nèi)固定更符合肩鎖關(guān)節(jié)局部解剖特點(diǎn)和生物力學(xué)特性。AO鎖骨鉤鈦板的優(yōu)點(diǎn):①肩峰下關(guān)節(jié)外安置鈦板鉤；②解剖設(shè)計比較符合鎖骨的“S”外形；③固定牢固可靠，符合肩鎖關(guān)節(jié)微動的特性，可早期行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，發(fā)生固定失效的并發(fā)癥大大減少。從本組患者情況來看，肩鎖關(guān)節(jié)脫位都比較滿意地得到復(fù)位并維持，局部無感染，但初次評定療效時至取出鈦板之前，部分病例感到肩部疼痛，并有活動受限，取出鈦板后療效評定才達(dá)到A級，說明肩峰下的鈦板鉤部對療效有直接影響。

為了達(dá)到最佳的張力狀態(tài)和最佳的位置，宜先復(fù)位，后放置鈦板。傳統(tǒng)認(rèn)為鎖骨的抬高是斜方肌的牽拉所致，但是Rockwood認(rèn)為是由于包括盂肱關(guān)節(jié)在內(nèi)的肩胛骨被壓低，才使鎖骨與肩峰之間產(chǎn)生裂縫。目前對于RockwoodⅢ°～Ⅵ°肩鎖關(guān)節(jié)損傷，肩鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊以及三角肌和斜方肌需要修復(fù)已成共識，但對是否修復(fù)喙鎖韌帶存在著不同的看法，有學(xué)者認(rèn)為修復(fù)很必要[8]，具體方法有常規(guī)縫合修復(fù)喙鎖韌帶或采用喙肩韌帶、自體肌腱、同種異體材料等重建。我們認(rèn)為，喙鎖韌帶的成功重建無疑會降低肩鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊，以及鎖骨鉤鈦板和肩峰所承受的應(yīng)力，修復(fù)對于預(yù)防再脫位是有益的。由于喙肩韌帶是對抗肱骨頭前上移位的靜態(tài)穩(wěn)定裝置，若非受傷距手術(shù)時間太久致喙鎖韌帶斷端無法辨認(rèn)，一般不應(yīng)犧牲該韌帶。如患者無影響手術(shù)的合并傷，及早手術(shù)有利喙鎖韌帶斷端的辨認(rèn)。在最終復(fù)位前先清理出韌帶斷端并“8”字縫合2針暫時不打結(jié)，以避免復(fù)位固定后在狹小的空間里難以操作。本組26例病例，傷后1周內(nèi)手術(shù)的患者均采用斷端縫合恢復(fù)喙鎖韌帶的連續(xù)性，術(shù)后6周內(nèi)給其提供比較穩(wěn)定的小張力環(huán)境。本組患者無一例在鈦板取出后出現(xiàn)脫位或半脫位。我們認(rèn)為鈦板的鉤部對肩峰下而言為異物，并擠占其空間，待軟組織完成修復(fù)，鈦板應(yīng)當(dāng)取出。

本方法手術(shù)時應(yīng)注意:①肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)破碎的關(guān)節(jié)囊、軟骨盤及瘢痕組織必須徹底清理，本組陳舊性損傷患者均同時切除鎖骨外側(cè)端0.5～1.0 cm，以降低術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)炎發(fā)生率；②鈦板進(jìn)行預(yù)彎，切忌暴力應(yīng)用鈦板的杠桿作用復(fù)位，以免因壓力過大造成術(shù)中肩峰骨折或術(shù)后鈦板鉤部切割肩峰；③正確放置鈦板，鉤部位于肩峰后下方，不進(jìn)入關(guān)節(jié)，不影響岡上肌腱滑動。在鎖骨上鉆孔時不可太靠近鎖骨前緣，否則易致骨折，亦不可太靠近中央，避免影響鈦板螺釘?shù)闹踩?，植入鈦板螺釘時注意避免損傷鎖骨下動靜脈及肺尖；④鎖骨鉤鈦板一般應(yīng)在術(shù)后3～6個月取出，取鈦板時注意在顯露過程中勿損傷重建的喙鎖韌帶。

[1]Rockwood JD,Mead ND,Sigmond HM.Acromioclavicular separations:useful and practical classification for treatment[J].Clin Orthop Relat Res,1963,28:111-119.

[2]盧世璧,主譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M],9版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001,2583.

[3]Karlsson J,Arnarson H,Sigurjonsson K.Acromioclavicular dislocations treated by coraeoacrimial ligament transfer[J].Arch Orthop Trauma Surg,l986,l06(1):8-11.

[4]龔曉峰,姜春巖,王滿宜,等.肩鎖關(guān)節(jié)脫位的診斷與治療[J].中華骨科雜志,2005,25(4):240-244.

[5]陳雷,張大千,方岱敏,等.肩鎖鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2004,18(2):159-161.

[6]李丹,卡索.可吸收螺釘改良Dewar術(shù)治療陳舊性Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2005,19(3):197-199.

[7]歐陽永生,黃貴讀.張力帶和鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(6):472-474.

[8]郭永良,劉崗,許立新,等.掌長肌腱重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位(附24例分析)[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19(6):364-366.