對(duì)偶交叉真皮瓣法在嚴(yán)重乳頭內(nèi)陷整形中的應(yīng)用

余力 楊川 王健 張波 朱昌

乳頭內(nèi)陷是整形外科最常見的疾病之一。按照乳頭內(nèi)陷的嚴(yán)重程度可以分為3型，其中第3型是最嚴(yán)重的，表現(xiàn)為乳頭完全埋在乳暈下方，無法擠出。乳頭內(nèi)陷手術(shù)的目的是獲得美學(xué)上較為滿意的乳頭突出度，同時(shí)盡可能保留乳腺導(dǎo)管。目前已有許多手術(shù)方法，主要是通過在松解凹陷乳頭下方攣縮的纖維條索、切斷乳腺導(dǎo)管的同時(shí)，采用荷包縫合收緊頸部等方法來重建乳頭的突出度。在嚴(yán)重乳頭內(nèi)陷的治療中，傳統(tǒng)方法存在回縮復(fù)發(fā)率較高，乳頭突度欠缺以及破壞正常乳腺導(dǎo)管、血管和神經(jīng)等缺憾。我們采用乳頭基底對(duì)偶交叉真皮瓣作為乳頭的強(qiáng)支撐以修復(fù)嚴(yán)重乳頭內(nèi)陷，效果良好且持久，本組患者中均未見復(fù)發(fā)。

1 材料和手術(shù)方法

本組共39側(cè)，均為重度乳頭內(nèi)陷，患者年齡21～39歲。

手術(shù)在局麻下進(jìn)行，首先在乳暈周圍以及乳頭下方以含有1∶200 000腎上腺素的1%利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉。撐開內(nèi)陷處，于乳頭頂部用3-0絲線縫合1針牽引線，提拉出乳頭，顯現(xiàn)出相當(dāng)于乳頭頸以及乳頭緣位置，用美藍(lán)標(biāo)記，呈兩個(gè)同心圓。分別于3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)和12點(diǎn)方向設(shè)計(jì)4個(gè)直線切口。切口跨過乳頭頸標(biāo)記線，遠(yuǎn)端不超過乳暈邊緣，近端不及乳頭邊緣。以切口線為長(zhǎng)軸，設(shè)計(jì)4個(gè)真皮瓣。每個(gè)瓣的短對(duì)角線位于乳頭頸部的弧線上，大約4～5 mm長(zhǎng)。長(zhǎng)對(duì)角線的兩端不超過皮膚切口線(圖1)。設(shè)計(jì)完成后，切開皮膚達(dá)真皮淺層，兩側(cè)潛行分離2～3 mm，沿表皮和真皮的交界，全層切開皮膚至皮下，以真皮瓣長(zhǎng)軸方向乳暈處為蒂，形成兩個(gè)方向上的4個(gè)真皮瓣。然后，用眼科剪在乳頭下方沿著真皮瓣方向分離兩個(gè)成90°夾角的隧道，穿過乳腺導(dǎo)管至對(duì)側(cè)。充分松解乳腺導(dǎo)管周圍的纖維組織，直到在沒有牽引的情況下，乳頭能保持突出位置或者基本不再凹陷。用5-0尼龍線穿過真皮瓣遠(yuǎn)端，經(jīng)隧道牽引到對(duì)側(cè)，縫合于對(duì)側(cè)真皮瓣的基底部，對(duì)側(cè)同法操作。供區(qū)分層縫合，除去牽引線。乳頭不用牽引固定，避免乳頭受壓。術(shù)后10 d拆線。

圖1 術(shù)前設(shè)計(jì)，陰影區(qū)是真皮瓣設(shè)計(jì)范圍Fig.1Preoperative design(Shadow areas:double intersecting dermal flap)

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后均未出現(xiàn)感染、血腫、乳頭永久麻木以及壞死等并發(fā)癥。乳頭均保持良好形態(tài)，無復(fù)發(fā)(圖2)。術(shù)后1個(gè)月隨訪，僅有2例患者乳頭高度略有降低。

圖2 Ⅲ度乳頭內(nèi)陷術(shù)前、術(shù)后Fig.2GradeⅢinverted nipple:preoperative and postoperative view

3 討論

臨床上可將乳頭內(nèi)陷分為3類:Ⅰ型乳頭內(nèi)陷，乳頭部分內(nèi)陷，乳頭頸存在，能輕易擠出乳頭，大小和常人相似；Ⅱ型乳頭內(nèi)陷，乳頭全部?jī)?nèi)陷，但可以用手?jǐn)D出乳頭，乳頭較正常小，沒有乳頭頸部；Ⅲ型乳頭內(nèi)陷，乳頭完全埋在乳暈下方，無法擠出乳頭[1]。我們的方法主要針對(duì)最嚴(yán)重的Ⅲ型內(nèi)陷。

乳頭內(nèi)陷整形手術(shù)的美學(xué)目的，是獲得充分的乳頭突度。手術(shù)操作原則為充分松解乳頭下的乳腺導(dǎo)管，通過組織移植充填空虛的乳頭，以及縮窄乳頭頸，以免充填到空虛乳頭內(nèi)的組織疝出[1-8]。根據(jù)這些治療原則，在采用各種方法移植組織填充乳頭下空虛，以及縮窄乳頭頸的同時(shí)，許多醫(yī)師為了充分松解牽拉而選擇切斷乳腺導(dǎo)管[4-8]。解剖學(xué)上，乳頭的感覺神經(jīng)支配主要來源于第四肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支，通常是沿著主要導(dǎo)管系統(tǒng)走行[9]。因此，保留乳腺導(dǎo)管不僅可以最大程度上保護(hù)乳頭感覺，而且可保留哺乳功能[10]。乳頭內(nèi)陷的病理表現(xiàn)為乳腺管的短縮，如想盡可能地保留短縮的乳腺導(dǎo)管，就需要有較強(qiáng)的乳頭下組織支撐。

對(duì)偶交叉真皮瓣法如同在乳頭下方形成兩個(gè)成90°方向的對(duì)偶真皮瓣懸索。我們采用乳暈為蒂的方法，將乳暈外圍組織作為堅(jiān)實(shí)的支柱，以獲得足夠的支撐力。此外，4個(gè)真皮瓣從乳頭基底穿越過乳頭，形成雙層交叉立體支撐結(jié)構(gòu)。雙層立體結(jié)構(gòu)獲得的支撐力度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于單個(gè)對(duì)偶瓣的手術(shù)設(shè)計(jì)和其他的傳統(tǒng)手術(shù)方法。

本方法和Burm等[11]的真皮瓣法糾正乳頭內(nèi)陷比較，在切口和真皮瓣蒂的設(shè)計(jì)上有不同。我們認(rèn)為，面對(duì)嚴(yán)重的乳頭內(nèi)陷，內(nèi)陷區(qū)域皮膚表面積較小，不能滿足乳頭提出后乳頭的皮膚組織覆蓋。同時(shí)，乳頭突出的乳頭乳暈體表面積要大于沒有乳頭突出的乳頭乳暈表面積。這就意味著乳頭內(nèi)陷手術(shù)后，乳頭區(qū)域皮膚覆蓋需要量是增加的。如果采用多個(gè)菱形去表皮切口，乳頭基底的皮膚量較為緊張，不足以閉合創(chuàng)面；如果強(qiáng)行縫合切口，容易導(dǎo)致因乳頭基底張力過大而存在乳頭部分壞死的可能。Burm等采用以乳暈切口一側(cè)為蒂的方法，我們?cè)谂R床使用中發(fā)現(xiàn)，該蒂的旋轉(zhuǎn)不夠充分，容易導(dǎo)致交叉瓣的張力過大而減弱支撐力。因此，我們根據(jù)不同患者的組織狀況，采用直線和菱形切口各一對(duì)或4個(gè)均是直線切口設(shè)計(jì)，同時(shí)將蒂設(shè)計(jì)在近乳暈的長(zhǎng)軸切口端，而不是在切緣的一側(cè)。這樣，真皮瓣交叉縫合時(shí)，有助于動(dòng)用一部分乳暈的皮膚覆蓋乳頭頸部，避免乳頭基底部皮膚張力過大。

本方法能夠用于所有類型的乳頭凹陷。由于支撐系統(tǒng)較為牢靠，一般不要額外的術(shù)后牽引和包扎，患者感到較為舒適。同時(shí)，本方法不需要過度收緊乳頭頸部，避免了乳頭缺血壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。本方法可同時(shí)縮小乳頭，進(jìn)一步改善乳頭外觀。

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