術(shù)前使用IPC預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的效果研究

李綺 吳映紅 董玉慧 陳春霞 李倩

(四川省宜賓市第二人民醫(yī)院,四川宜賓 644000)

術(shù)前使用IPC預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的效果研究

李綺 吳映紅 董玉慧 陳春霞 李倩

(四川省宜賓市第二人民醫(yī)院,四川宜賓 644000)

目的探討術(shù)前使用空氣波壓力治療儀,術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素鈉,預(yù)防人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的效果。方法將80例股骨頸骨折患者在接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組術(shù)前使用空氣波壓力治療儀,術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素鈉;對(duì)照組術(shù)后聯(lián)合使用空氣波壓力治療儀和低分子肝素鈉。結(jié)果試驗(yàn)組共發(fā)生1例DVT,發(fā)生率2.5%;對(duì)照組共發(fā)生7例DVT,發(fā)生率17.5%,差異有顯著意義(P=0.0253)。結(jié)論術(shù)前使用空氣波壓力治療儀,術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素鈉預(yù)防人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的效果好,安全性高。

空氣波壓力治療儀 靜脈血栓形成 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

下肢深靜脈血栓(Deep venous thrombosis,DVT)形成是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。根據(jù)骨科大手術(shù)患者深靜脈血栓形成危險(xiǎn)分級(jí)和發(fā)生率[1],接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者處于極高危狀態(tài),靜脈血栓形成的發(fā)生率較高,均需要給予預(yù)防措施。藥物預(yù)防和機(jī)械性預(yù)防的聯(lián)合使用為國內(nèi)外專家所推薦[1-2]。但在術(shù)前就使用機(jī)械性預(yù)防的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道甚少。我們?cè)O(shè)計(jì)這項(xiàng)前瞻性臨床試驗(yàn)的目的即是通過在接受單側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換患者中,調(diào)查術(shù)前使用空氣波壓力治療儀(IPC),術(shù)后聯(lián)合低分子肝素鈉(Low-molecular-weight heparin,LMWH)后DVT的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)象為2007年6月～2010年10月在我科因股骨頸骨折接受初次單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的70歲以上患者,排除合并有心功能Ⅲ級(jí)以下、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重外周動(dòng)脈血管疾病、急性血栓(性)靜脈炎、下肢神經(jīng)疾病、下肢關(guān)節(jié)強(qiáng)直、近期接受過抗凝治療、出血性疾病史、或有惡性腫瘤病史者,共80例患者在接受手術(shù)前被隨機(jī)分成兩組,各40例。試驗(yàn)組:術(shù)前使用空氣波壓力治療儀,術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素鈉;對(duì)照組:術(shù)后聯(lián)合使用空氣波壓力治療儀和低分子肝素鈉。兩組患者的一般指標(biāo)和圍手術(shù)期資料差異均無顯著意義(表1)(P＞0.05)。

表1 兩組患者的一般指標(biāo)和圍手術(shù)期資料

1.2 預(yù)防方案

1.2.1 術(shù)前預(yù)防措施 基本預(yù)防措施是兩組患者在入院后即進(jìn)行預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的宣教,鼓勵(lì)健肢多活動(dòng)髖、膝、踝關(guān)節(jié),患肢多活動(dòng)踝關(guān)節(jié),并按摩雙下肢。試驗(yàn)組患者在入院當(dāng)日或次日即開始使用空氣波壓力治療儀對(duì)雙下肢進(jìn)行預(yù)防性干預(yù),每肢 1次/d,30 min/次,直到手術(shù)前 1 d。對(duì)照組患者在術(shù)前不使用空氣波壓力治療儀,僅實(shí)施基本預(yù)防措施。

1.2.2 術(shù)后預(yù)防措施 兩組患者于術(shù)后12 h首次皮下注射低分子肝素鈉2 500 U,術(shù)后24 h后改為皮下注射低分子肝素鈉5 000 U,q12 h,連續(xù)7 d?？諝獠▔毫χ委焹x于術(shù)后當(dāng)日雙下肢各使用1次,30 min;次日改為每肢2次/d,30 min/次,連續(xù)7 d?；绢A(yù)防措施照術(shù)前進(jìn)行。所有患者無論是否已能下床活動(dòng),低分子肝素鈉和空氣波壓力治療儀均使用至術(shù)后7 d。

1.3 觀察指標(biāo) 指定專人進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查患肢深靜脈血流情況,采用盲法檢查(檢查者不知道患者是試驗(yàn)組還是對(duì)照組)。檢查時(shí)間:入院當(dāng)日、手術(shù)前 1天、術(shù)后第 7～10天、術(shù)后第 15～21天。當(dāng)患肢發(fā)生腫脹、疼痛、皮溫升高、腓腸肌明顯壓痛以及站立和行走時(shí)疼痛加劇,及時(shí)行彩色多普勒超聲檢查。DVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-5]:(1)靜脈管腔不能壓閉;(2)管腔內(nèi)為低回聲或無回聲;(3)血栓段靜脈內(nèi)完全無血流信號(hào)或僅探及少量血流信號(hào);(4)脈沖多普勒顯示無血流或頻譜不隨呼吸變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用PEM 3.1醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行χ2檢驗(yàn),進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。

2 結(jié)果

80例患者在入院當(dāng)日和術(shù)前1 d的檢查中,未發(fā)現(xiàn)DVT病例,但在術(shù)前1 d的檢查中,對(duì)照組患者的靜脈血流速度比實(shí)驗(yàn)組明顯緩慢。兩組患者切口均甲級(jí)愈合,均未發(fā)生胃出血、黑便病例。至術(shù)后第21天,試驗(yàn)組共發(fā)生1例DVT,發(fā)生率2.5%;對(duì)照組共發(fā)生7例DVT,發(fā)生率17.5%(χ2=5.000,P=0.025),差異有顯著意義。

3 討論

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT的危險(xiǎn)性很大,國內(nèi)公認(rèn)DVT總發(fā)生率是42%～57%[1]。形成DVT的三大要素為:血液高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢(或瘀滯)、血管內(nèi)皮損傷[6-7]。三者相互關(guān)聯(lián)、相互促進(jìn),共同參與了血栓的形成,導(dǎo)致DVT發(fā)生。預(yù)防方法亦針對(duì)這些方面,主要包括基礎(chǔ)、藥物和機(jī)械等三種預(yù)防措施。藥物預(yù)防療效肯定,但有增加圍手術(shù)期出血及相關(guān)并發(fā)癥的不良作用;機(jī)械性預(yù)防手段單獨(dú)使用的效果差于藥物預(yù)防,但其優(yōu)勢(shì)在于不會(huì)引起出血及相關(guān)并發(fā)癥。所以,聯(lián)合使用不同預(yù)防原理的預(yù)防手段以達(dá)到提高預(yù)防效果,又避免了并發(fā)癥,是LMWH與IPC聯(lián)合使用的理論基礎(chǔ)。盡管使用了聯(lián)合措施,但DVT仍然有較高的發(fā)生率。陳東峰等[8]報(bào)道,術(shù)后聯(lián)合使用 LMWH與IPC,其DVT發(fā)生率為22.5%。本研究中試驗(yàn)組DVT發(fā)生率 2.5%(1/40),對(duì)照組 DVT發(fā)生率17.5%(7/40)。分析其原因,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生,并不是在術(shù)后才開始,其激發(fā)因素從手術(shù)前就已經(jīng)存在,所以預(yù)防不能僅在術(shù)后才開始股骨頸骨折患者缺乏自主活動(dòng),特別是下肢的活動(dòng),維持靜脈血液循環(huán)的“靜脈泵”作用喪失,下肢靜脈回流的速度變慢;而下肢靜脈回流緩慢正是DVT發(fā)生的三大原因之一。此外,接受全髖關(guān)節(jié)置換的患者絕大多數(shù)都是老年人,常并存有高血壓病、糖尿病等,這些都是DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素。術(shù)前使用IPC,可以在不增加出血傾向的前提下加速下肢靜脈血流速度,改善靜脈瘀血狀態(tài),促使瘀血靜脈排空,而下一個(gè)減壓階段使血液充分回流。由于周期性加壓、減壓的機(jī)械作用,產(chǎn)生搏動(dòng)性的血流通過遠(yuǎn)端肢體的深靜脈系統(tǒng),從而促進(jìn)下肢血液循環(huán),預(yù)防凝血因子的聚集及對(duì)血管內(nèi)膜的粘附,防止血栓形成[9]。此外,IPC可能通過減少纖維蛋白溶酶原活化素抑制因子,使組織型纖維蛋白溶酶原活化素活性增加,從而增加血液纖溶系統(tǒng)的活性,起到清除已形成血栓的作用[10];它還能誘導(dǎo)下肢被擠壓和未被擠壓骨骼肌的血管源性一氧化氮合成酶異構(gòu)重整,分泌更多的一氧化氮,預(yù)防血栓的形成[11]。所以,在本研究中,選擇的研究對(duì)象是必須臥床的股骨頸骨折老年患者,針對(duì)使用IPC的開始時(shí)間設(shè)計(jì)分組。初步研究表明,在患者的下肢活動(dòng)被限制后,術(shù)前即使用IPC比術(shù)后使用的預(yù)防效果更好。而在患者的下肢活動(dòng)恢復(fù)后,IPC只起到輔助作用。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議[J].中華骨科雜志,2005,25(10):636-640.

[2]Geerts WH,Pineo GF,Heit JA,et al.Prevention of venous thromboembolism:the Seventh ACCP Conferenceon Antithrombotic and T hrombolytic T herapy[M].Chest,2004,126(3 Supp1):338-400.

[3]查長松,趙玉華.彩色多普勒血流顯象診斷下肢靜脈血栓[J]中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,1999,7(1):45-47.

[4]Cronan JJ,Doffman GS,Scola FH,et al.Deep venous thrombosis:US assessment using vein compression[J].Radiology,1987,162:191-194.

[5]Bax ter GM,Mckechnie S,Duffy P.Colour Doppler ultrasound in deep venous thrombosis:a comparison with venography[J]Clin Radiol,1990,42:32-36.

[6]Freedman KB,Brookenthal KR,Fitzgerald RH,et al.A metaanalysis of thromboembolic prophy laxis following elective total hip throplasty[J].JBone Joint Surg Am,2000,82:929-938.

[7]Salvati EA,Pelleg rini VD.Recent advances in venous thromboembolic prophylaxis during and after total hip replacement[J].J Bone Joint Surg Am,2000,82:252-270.

[8]陳東峰,余楠生,盧偉杰.白波低分子肝素聯(lián)合間歇充氣加壓預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J].中華骨科雜志,2006,26(12):823-826.

[9]Flare E,Berry S,Coy le A,et al.Bloodflow augmentation of intermittent pneumatic compression systems used for prevention of deep vein thrombosis prior to surgery[J].Am J Surg,1996,171:312-315.

[10]Kohro S,Yamakage M,Sato K,et a1.Intermittent pneumatic foot compression can activate blood fibrinolysis without changes in blood coagulability and platelet activation[J].Acta Anaesthesiol Scand,2005,49:660-664.

[11]Wang WZ,Fan g XH,Stepheson LL,et a1.NOS upregulation attenuates vascular endothelial dysfunction in the late phase of ischemi cprecondi tioning in skeletal muscle[J].J Orthop Res,2004,22:585-596.

Intermittent pneumatic compression Venous thrombosis Total hip replacement

李綺(1968-)女,四川,本科,副主任護(hù)師,護(hù)理部副主任,從事臨床護(hù)理及護(hù)理管理工作

R473.6,R81.2

B

1002-6975(2011)15-1403-02

2011-01-25)