cN0早期舌體鱗癌的頸部處理探討

李思毅 胡永杰 張陳平 孫堅(jiān) 竺涵光

（上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院 口腔頜面外科，上海 200011）

目前對于早期口腔鱗癌（即cT1，2N0M0）的頸部如何處理仍不很明確，一些公認(rèn)的治療指南包括美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）等建議觀察、預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃（簡稱頸清）或預(yù)防性放射治療[1-2]。實(shí)際臨床治療中，方案的選擇有很大差異。問卷調(diào)查[3-4]顯示，有主張采用嚴(yán)密觀察，有主張肩胛舌骨上清掃，甚至有根治性頸清等，沒有比較清晰統(tǒng)一的觀點(diǎn)。

早期口腔癌有一定的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，一般為20%～30%[3，5-6]。如果都采用預(yù)防性頸清，雖然可以更準(zhǔn)確地評估淋巴結(jié)情況，提高生存率，但對于多數(shù)患者而言可能存在過度治療問題。本文通過對上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面外科cN0早期舌體鱗癌病例進(jìn)行回顧總結(jié)，比較預(yù)防性頸清和嚴(yán)密觀察2種治療方案對生存率的影響，探討針對不同臨床分期及病理分級更為合理的治療方法。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選擇1997—2007年在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面外科首診并且病理確診為舌體黏膜鱗狀細(xì)胞癌的患者為研究對象。病例納入要求：臨床經(jīng)觸診結(jié)合B超、增強(qiáng)CT或MRI診斷為cT1，2N0M0，原發(fā)灶均按腫瘤治療原則進(jìn)行了擴(kuò)大切除。排除既往有頭頸部原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤者。符合以上要求的患者共132例。

1.2 方法

根據(jù)頸部處理方案將132例患者分為頸清組（71例）和觀察組（61例），頸清組在切除原發(fā)灶同期進(jìn)行了頸清，觀察組切除原發(fā)灶后對頸部進(jìn)行嚴(yán)密觀察，對臨床觸診或B超等影像學(xué)方法懷疑頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行二期頸清，術(shù)后淋巴結(jié)證實(shí)陽性者補(bǔ)充放射治療。

對頸清組和觀察組患者的臨床、病理和隨訪資料進(jìn)行記錄和分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)、Kaplan-Meier生存分析和Logrank檢驗(yàn)，α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 病例基本資料

2組病例的基本資料見表1。統(tǒng)計(jì)分析表明，2組病例在性別、病理分級及T分期之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P值分別為0.110、0.499、0.080）。

表1 2組病例的基本資料Tab 1 Basic data of two groups

頸清組隨訪時(shí)間為30月～12年，中位隨訪時(shí)間4年。觀察組隨訪時(shí)間為27～80月，中位隨訪時(shí)間3年。頸清組和觀察組均失訪4例。失訪和因其他疾病死亡病例均視為截尾數(shù)據(jù)。

2.2 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與生存的關(guān)系

頸清組71例均為單側(cè)頸清，其中肩胛舌骨上清掃58例，功能性頸清10例，根治性頸清3例。71例患者中，12例（16.9%）術(shù)后病理證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中9例為N1，3例為N2b，隨訪期間這12例患者頸部均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。術(shù)后隨訪，71例患者中10例證實(shí)頸部復(fù)發(fā)，其中2例出現(xiàn)包膜外轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為20.8個(gè)月；因病死亡10例，其中7例頸部未控，2例原發(fā)灶和頸部未控，1例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。頸清組頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤分期和生存的關(guān)系見表2。從表2可見，出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例死亡率高，預(yù)后差（P=0.001）。

表2 2組頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤分期和生存的關(guān)系Tab 2 Relationship between neck lymph node metastasis and tumor staging and survival of two groups

觀察組61例患者中有30例行二期頸清，其中23例病理證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為37.7%（23/61），其中T1期的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為28.6%（14/49），T2期的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為75%（9/12），二者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.004 5）。出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的時(shí)間為原發(fā)灶切除后2～47個(gè)月，中位時(shí)間為9.9個(gè)月。觀察組死亡13例，其中4例因頸部未控，3例原發(fā)灶和頸部未控，3例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，1例頸部未控并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，2例非舌癌死亡。觀察組頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤分期和生存的關(guān)系見表2。從表2可見，出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例死亡率高，預(yù)后差（P=0.001）。

2.3 生存分析

頸清組和觀察組的總體生存率見圖1。

頸清組和觀察組3年生存率分別為87.3%、83.4%，二者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.469）。頸清組和觀察組T1病例的3年生存率分別為89.3%、89.6%，二者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.976）（圖2）。

T2病例的3年生存率分別為83.3%、58.3%，觀察組的生存率較頸清組下降，但二者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.087）（圖3）。將T2以3.0 cm為界細(xì)分為T2a（2.0～3.0 cm）和T2b（3.0～4.0 cm）進(jìn)一步分析（圖4），頸清組T2a和T2b的生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.860），觀察組T2b生存曲線較T2a下降（P=0.098），雖然未達(dá)到設(shè)定的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，但趨勢明顯，提示頸部觀察對于T2b病例有更高風(fēng)險(xiǎn)。高、中、低分化不同病理類型的生存率間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.001），低分化病例的生存曲線較高分化和中分化顯著下降（圖5）。

3 討論

頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響頭頸腫瘤患者預(yù)后的重要因素，因此頸淋巴清掃術(shù)在頭頸外科被廣泛采用。對于cN0的早期口腔癌病例是否都需要預(yù)防性頸清應(yīng)視情況區(qū)別對待。

口腔癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是決定頸部處理方式的重要參考指標(biāo)，一般認(rèn)為，20%的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可作為是否預(yù)防性頸清的閾值[3，5]。文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道，早期口腔癌同期頸清陽性淋巴結(jié)檢出率是12%～30%。連續(xù)切片及免疫組織化學(xué)技術(shù)由于可檢出更多微轉(zhuǎn)移灶而將頸淋巴陽性率提高至30%～54%[5，8]。本研究中，觀察組切除原發(fā)灶后頸部未進(jìn)行任何干預(yù)治療，最終37.7%的病例出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期口腔癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率超過了20%的閾值，似乎應(yīng)考慮預(yù)防性頸清。但本文對生存率的研究同時(shí)表明，頸清組和觀察組的生存率很接近，差異不大，這與一項(xiàng)前瞻性研究[9]的結(jié)論類似。另一項(xiàng)大樣本研究[10]也認(rèn)為，采用預(yù)防性頸清不能顯著提高早期口腔癌患者的總體生存率，但可以提高頸部控制率。近期有研究[11]將是否頸清的閾值提高到了44.4%。

本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，觀察組中T2分期病例多數(shù)在觀察期間出現(xiàn)了頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，高達(dá)75%，遠(yuǎn)大于T1分期的28.6%，提示不同分期的cN0病例頸部處理應(yīng)區(qū)別對待，特別是對于T2病例有進(jìn)一步探討的價(jià)值。眾所周知，腫瘤由T1發(fā)展到T2說明負(fù)瘤時(shí)間長，同時(shí)可能還存在腫瘤細(xì)胞生物行為差等因素，出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性增加，預(yù)后更差。恰當(dāng)?shù)闹委熆梢钥s小預(yù)后的差距。本研究的生存分析證實(shí)，對于T1病例，采用預(yù)防性頸清或嚴(yán)密觀察2種處理方式的生存率沒有顯著差別。對于T2病例，采用預(yù)防性頸清獲得的生存率與T1期接近。而采用嚴(yán)密觀察，T2a的生存率仍與預(yù)防性頸清接近，但T2b的生存率則明顯下降，雖然這種差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上尚未達(dá)到顯著性檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，但趨勢很明顯。

因此，對于cN0早期舌體鱗癌患者的頸部處理，筆者建議T1期可嚴(yán)密觀察；小于3.0 cm的T2病例仍可采用嚴(yán)密觀察，如果病理分化差可考慮預(yù)防性頸清；大于3.0 cm的T2病例應(yīng)采用預(yù)防性頸清。

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