老年男性尿路感染的臨床分析

方 靖 汪 宏 姚永興

感染是老年人最常見的疾病之一，而且是重要的致死原因，尿路感染(簡稱尿感)是其中常見病，在老年感染性疾病中，尿感的發(fā)生率為1.6% ～43.3%，僅次于呼吸道感染。雖尿路感染多見于女性，但是隨著年齡增長，老年男性因存在多種易感因素尿路感染發(fā)生率增加，且易反復(fù)發(fā)作。本文對我院2006年1月至2010年12月住院的184例老年尿路感染患者進(jìn)行臨床分析，旨在強(qiáng)化對老年男性尿路感染的認(rèn)識和防治。

1.材料與方法

1.1 材料 本組老年男性尿路感染者184例。年齡(60～94)歲，平均年齡74±2.3歲，其中60～69歲53例，70～79歲62例，80歲以上69例。單純尿路感染23例(12.5%)，復(fù)雜尿路感染161例(87.5%)。復(fù)雜性尿路感染是指尿路系統(tǒng)存在解剖或功能異常(如梗阻、結(jié)石、畸形、膀胱輸尿管反流等)或有腎外伴發(fā)病(如糖尿病、濫用止痛藥、鐮形細(xì)胞病等)時，反復(fù)或持續(xù)發(fā)作的尿路感染而致腎功能嚴(yán)重?fù)p害者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①清潔中段尿培養(yǎng)桿菌定量≥105/ml，或球菌≥104/ml，或念珠菌陽性，導(dǎo)尿管尿的培養(yǎng)結(jié)果，參照清潔中段尿培養(yǎng);②離心中段尿沉渣白細(xì)胞數(shù)＞10個/HP;③有尿路感染癥狀者。［1］

1.3 治療方法 在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇1種抗生素或2種抗生素聯(lián)合治療，復(fù)發(fā)頻繁者可采用長期抑菌療法。應(yīng)用的抗生素主要有青霉素類、頭孢類、喹諾酮類、氨基糖甙類、亞胺培南類、SMZ+TMP類、去甲萬古霉素(針對G+球菌)及抗真菌藥。

1.4 療效判定 ①臨床治愈:臨床癥狀及體征完全消失，尿檢陰性。②復(fù)發(fā):臨床治愈后6周內(nèi)癥狀再發(fā)，且中段尿培養(yǎng)細(xì)菌與前次為同一菌種。

2.結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 老年人尿路感染癥狀多種多樣，不典型。首發(fā)癥狀尿頻、尿急、尿痛者52例;大部分老年UTI患者表現(xiàn)為腎外的非特異癥狀，如發(fā)熱19例;下腹不適、頭痛、厭食、乏力56例;腰痛19例;肉眼血尿、排尿困難、尿潴留15例;意識恍惚、膿毒血癥2例;無癥狀者21例。

2.2 易感因素 前列腺增生者84例;留置導(dǎo)尿者96例;腫瘤18例;糖尿病者13例;腎功能不全者15例;腦血管病及后遺癥者19例(均留置導(dǎo)尿);腎結(jié)石10例;腎造瘺和膀胱造瘺2例;多囊腎2例;結(jié)締組織疾病2例。

2.3 因老年患者疾病多樣化，除易感因素外，同時合并高血壓者10例;冠心病和/或心衰者7例;COPD或慢支者19例;慢性胃炎者12例;貧血(非腎性因素)者6例;過敏性疾病2例。

2.4 致病菌分布 78例患者尿培養(yǎng)分離出致病菌94株，致病菌分布見表1。

表1 94株尿路感染致病菌分布及構(gòu)成比

2.5 轉(zhuǎn)歸 155例患者尿路感染控制，隨訪6周未見尿路感染的復(fù)發(fā);29例復(fù)發(fā)(其中3例患者因留置導(dǎo)尿等因素反復(fù)發(fā)作并多次住院)。所有患者隨訪2年，其中死亡12例(6.52%)。

3.討論

尿路感染雖多見于女性，但老年男性因存在多種易感因素導(dǎo)致尿路感染發(fā)生率增加。老年男性的尿路感染有以下特點(diǎn):(1)尿路感染的易感因素增多［2］，部分患者常存在兩種以上易感因素。其中最常見的因素是尿路梗阻(前列腺增生、腎結(jié)石)，其次是機(jī)體免疫力低下(很多患者原發(fā)疾病為糖尿病、腎功能不全、肝硬化、貧血、腫瘤)。隨著人們生活水平的提高，人類壽命逐漸延長，老年糖尿病患者越來越多，其合并尿路感染亦呈逐年增加趨勢，主要原因:①尿糖含量增高，為某些G-菌提供主要營養(yǎng)物質(zhì);②白細(xì)胞功能缺陷，機(jī)體抵抗力下降;③糖尿病腎病患者血白蛋白降低，尿量減少，尿路機(jī)械防御功能下降;④合并植物神經(jīng)病變易發(fā)生尿潴留［3］。(2)老年男性尿路感染患者伴隨疾病多，除易感因素外，大多數(shù)患者合并有高血壓、冠心病、COPD、慢性胃炎等，這些疾病對人體防御功能均有影響，給治療帶來難度。(3)不少老年人的尿頻、尿痛、膿尿等尿路感染癥狀不明顯，有的甚至沒有癥狀，只有經(jīng)實(shí)驗室檢查才能發(fā)現(xiàn)。由于無癥狀的細(xì)菌尿易漏診，部分患者直至出現(xiàn)膿毒血癥或腎功能不全時才被發(fā)現(xiàn)，因而值得重視。(4)尿路感染的菌種復(fù)雜。老年人由于腎臟發(fā)生退行性病變，腎組織有硬化及疤痕形成，血液供應(yīng)差，對細(xì)菌抵抗力減弱，因而易發(fā)生兩種以上的病原菌感染等［4］。老年尿路感染的病原微生物種類多樣，本組資料顯示，男性尿路感染病原菌仍以 G-桿菌為主，占76.6%，其次為真菌14.89%。本組資料中，真菌的感染率較高，分析原因包括:①本組資料為老年患者，存在多種慢性嚴(yán)重疾病致使體質(zhì)極度虛弱，合并癥多;②廣譜抗生素廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致體內(nèi)菌群失調(diào)，內(nèi)源性真菌繁殖而致病;③激素與免疫抑制劑應(yīng)用增多;④留置導(dǎo)尿管、各種造瘺等使尿路局部抵抗力的下降;⑤部分患者存在免疫缺陷;⑥糖尿病患者當(dāng)血糖＞8.3mmoI/L時，白色念珠菌的生長率會明顯提高［5］。

本組資料顯示尿路留置導(dǎo)管或操作史患者96例，占總數(shù)52.17%。老年男性因前列腺增生癥、腦血管意外等原因?qū)е履蜾罅粜心I造瘺、膀胱造瘺、留置導(dǎo)尿的患者明顯多于女性。文獻(xiàn)報道留置導(dǎo)尿致尿路感染發(fā)生率約2% ～5%，其中約25%～80%患者的尿路感染發(fā)生在留置尿管3～21日內(nèi)，隨留置尿管時間延長，尿感發(fā)生率增高，本組資料大多為長期留置導(dǎo)尿患者，尿路感染發(fā)生率明顯增高，且易反復(fù)發(fā)作。留置導(dǎo)尿是臨床侵襲性操作，插入尿管時難免將細(xì)菌帶入，尿管長期置于尿道內(nèi)，破壞了尿道生理環(huán)境及膀胱機(jī)械防御功能，從而削弱尿道黏膜對細(xì)菌的抵抗能力，影響膀胱對細(xì)菌的沖刷作用，導(dǎo)致尿路感染，細(xì)菌在尿管上吸附，可分泌多糖基質(zhì)、纖維蛋白、脂多糖等多糖復(fù)合物，相互粘連形成生物莢膜，使抗生素?zé)o法殺滅細(xì)菌，細(xì)菌耐藥性增加。因此，臨床上盡量減少尿路操作機(jī)會或盡早拔除留置導(dǎo)管是防止尿感發(fā)生的有效方法，對確需形留置尿感患者，應(yīng)注意:①嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作;②根據(jù)尿道及造瘺口選擇粗細(xì)合適的尿管，選用帶注水囊的硅膠導(dǎo)尿管;③插入動作要輕柔，減少尿道損傷，避免增加感染;④嚴(yán)禁不必要的打開密閉系統(tǒng)，每周更換尿袋一次［6，7］。

本組資料中復(fù)發(fā)者29例(15.76%)，復(fù)發(fā)率明顯增高，與老年人排尿不暢，感染菌種多，又常伴多種慢性疾病，接觸抗菌藥物多，細(xì)菌易出現(xiàn)抗藥性有關(guān)。對于老年男性尿路感染患者的診治，筆者有以下心得:①應(yīng)注意休息，防止受寒;鼓勵多飲水，多排尿，減輕膀胱刺激癥狀;慎用可加重排尿困難藥物，如有阿托品、顛茄片及麻黃素片、異丙基腎上腺素等，近年來又發(fā)現(xiàn)鈣阻滯劑和異博定可減弱逼尿肌的收縮力，加重排尿困難，故宜慎用。②老年人由于感覺遲鈍，臨床表現(xiàn)常不典型，故遇到不明原因的發(fā)熱，可考慮尿路感染可能，并應(yīng)及時做尿培養(yǎng)確診。③因復(fù)雜性尿路感染病情遷延，療程長，因此治療要有耐心，盡可能去除有關(guān)的不利誘發(fā)因素。對于前列腺增生患者需固縮前列腺、改善排尿狀態(tài)，臨床上采用5α-還原酶抑制藥及α1-腎上腺能受體阻滯藥治療，必要時手術(shù)治療(本組資料中前列腺切除1例、膀胱鏡下尿道擴(kuò)張術(shù)1例，療效滿意)。對于糖尿病患者控制血糖，改善機(jī)體防御功能是防止尿路感染的關(guān)鍵。④要合理有效選用抗生素［8］，一般在尿培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，選用抗菌譜廣的青霉素或頭孢菌素類，也可應(yīng)用喹諾酮類。治療中發(fā)現(xiàn)，喹諾酮類藥物因腎臟和前列腺中藥物濃度高，無腎毒性等優(yōu)點(diǎn)被廣泛用于老年人復(fù)雜性尿路感染，但應(yīng)注意長期應(yīng)用其耐藥性問題，不易作為經(jīng)驗用藥。老年人在尿培養(yǎng)失敗時，可選用頭孢類第三代、亞胺培南、阿米卡星等部分氨基甙類治療，但因老年人腎功低下，應(yīng)注意氨基甙類藥物的腎毒性，可適當(dāng)減量或短期用藥(1周之內(nèi))，并且用藥時應(yīng)多飲水。嚴(yán)重的感染應(yīng)聯(lián)合用藥，以產(chǎn)生協(xié)同作用達(dá)到提高療效的目的。治療過程中需注意避免濫用抗生素，從而引起菌群失調(diào)，繼發(fā)真菌感染。

1 陳灝珠，主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.2217.

2 劉娟，白春艷，孫宏俠.老年人尿路感染的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析及病原菌的耐藥性檢測［J］.中國老年學(xué)雜志，2008，28(24):2491-2492.

3 孫雪峰，葉任高.尿路感染的發(fā)病機(jī)制［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2001，21(4):201.

4 陳楠，陳曉農(nóng).復(fù)雜性尿路感染的診斷與治療［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2005，4(9):522.

5 鐘一紅，龔劭敏，湯穎，等.老年病房尿路感染的病原學(xué)檢測和抗茵譜分析［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2009，16(4):584-587.

6 王悅.復(fù)雜性尿路感染臨床分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，4(12):19-20.

7 馮利平，鐘玲，劉玲.189例男性尿路感染臨床分析［J］.中國男科學(xué)雜志，2006，20(6):46-47.

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