總額預(yù)付制下的三級醫(yī)院住院費用控制辦法利弊分析

尚 娥 董芊芊 高 燕

總額預(yù)付制又稱總額預(yù)算(global budget)，是由醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)院協(xié)商確定每個醫(yī)院支付醫(yī)療費用的年度總預(yù)算額［1］。三級醫(yī)院如何在院內(nèi)合理科學(xué)的分配可用醫(yī)?；穑悄壳斑m應(yīng)醫(yī)保改革所必須探討的重要課題。2009年，我院在醫(yī)保局對三級醫(yī)院采取的“醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付定額管理”下，實施了醫(yī)?；鸬姆挚贫~控制辦法，現(xiàn)就該方法的利弊分析如下。

表2 內(nèi)科組定額標(biāo)準(zhǔn)分配情況(二)

表3 外科組定額標(biāo)準(zhǔn)分配情況(一)

表4 外科組定額標(biāo)準(zhǔn)分配情況(二)

1.材料和方法

1.1 材料 按照醫(yī)保局對三級醫(yī)院的年定額標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)院內(nèi)產(chǎn)生醫(yī)保基金的獨立核算單位全部納入分科定額管理。

1.2 方法

1.2.1 按2006年至2007年和2008年的實際數(shù)據(jù)，進行統(tǒng)計，測算出各獨立單元醫(yī)保費用所占比例，兩項指標(biāo)取均值。將醫(yī)保局給予定額標(biāo)準(zhǔn)的95%進行臨床科室分配;預(yù)留5%給醫(yī)技科室。

1.2.2 確定分科定額標(biāo)準(zhǔn) 測算各科占醫(yī)保費用的百分比分配。遇有一、二級科室，按開設(shè)病區(qū)數(shù)進行分攤該科百分比，如:心內(nèi)科下設(shè)三個病區(qū)，總占比為12.35%，每病區(qū)為4.14%;神內(nèi)、呼吸、消化科等科室類同。確定比重見表1～表4。

1.2.3 核算辦法按月分科進行核算 醫(yī)保局每月定額撥付醫(yī)?；?，扣留5%以外，全部按各科醫(yī)保住院費用占比進行分配。各科室在月度內(nèi)的定額可以挪借，挪借后超定額標(biāo)準(zhǔn)以上10% ～20%的部分，科室承擔(dān)20%，超定額20%以上的部分科室承擔(dān)40%。醫(yī)技科室如手術(shù)麻醉、核磁共振、介入血管室、CT室等科室的核算，按其當(dāng)月在本科發(fā)生醫(yī)保費的5%進行分擔(dān)。按月質(zhì)控考核并兌現(xiàn)一次。

1.2.4 預(yù)警控制管理 為了保證各科在定額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)有效控制管理，醫(yī)保辦采取月中、月底兩次預(yù)警的方式進行環(huán)節(jié)控制管理，預(yù)警公示于院內(nèi)網(wǎng)，內(nèi)容包括:乙類藥品占比、大型材料占比、平均床日、基金使用情況等，以紅色為警示。

2.結(jié)果

2009年我院采用總控定額加預(yù)付制方法核算后，三級醫(yī)院被醫(yī)保局超總控等截留資金在500萬元以內(nèi)(2008年以前，醫(yī)保局采取的結(jié)算方法是總量控制，人均費用定額管理，醫(yī)院每年都有超出600萬元以上的統(tǒng)籌基金被醫(yī)保局截留)。臨床科室承擔(dān)超支費用從醫(yī)?？傋≡嘿M用的10%左右降至5%以內(nèi)。

3.利弊分析

三級醫(yī)院采取總額預(yù)付制，實行計劃性收治醫(yī)保患者的方法，適合進行理性控制，對醫(yī)?；鸸芾碇苯?，對遏制醫(yī)保費用的增長有效，但不利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

3.1 分科定額控制辦法的優(yōu)點 在基本醫(yī)療保險管理中，住院費用的有效控制仍異常艱難［1］。我們根據(jù)十堰市三級醫(yī)院各專業(yè)專科特點，探索出醫(yī)院內(nèi)在醫(yī)?；鹂偠~下的住院費用分科定額控制辦法，保證了統(tǒng)籌基金的有效合理運轉(zhuǎn)，有利于基本醫(yī)療保險工作健康穩(wěn)妥的發(fā)展，對醫(yī)保管理機構(gòu)決策提供可參考依據(jù)。醫(yī)?；鸬脑簝?nèi)定額控制辦法的實施，一方面約束了醫(yī)務(wù)人員的過度醫(yī)療，另一方面也限制了患者超高的醫(yī)療愿望;同時，使醫(yī)務(wù)人員學(xué)會了在收治患者時建立診療計劃的經(jīng)濟預(yù)算，按定額標(biāo)準(zhǔn)合理收治醫(yī)?；颊吆秃侠矸峙渥≡嘿M用，為患者精打細算，專業(yè)技術(shù)人員的經(jīng)濟預(yù)算意識得到增強，打破了以往“只管治療不管費用”的局面，縮短了無效住院日。也促使醫(yī)院更加注重精算技術(shù)含量、服務(wù)含量和正效益的關(guān)系，從而更加完善內(nèi)部管理，使醫(yī)?；鸬氖褂靡哺吅侠硇?。

3.2 總額預(yù)付制是計劃性較強的支付方式 總額預(yù)付制與我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是公益性質(zhì)相適應(yīng)，也與醫(yī)療機構(gòu)主要屬于國有，醫(yī)療衛(wèi)生工作計劃性較強的狀況相適應(yīng)。

3.2.1 總額預(yù)付制操作比較簡單，方式符合衛(wèi)生發(fā)展趨勢，與區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和初級衛(wèi)生保健相協(xié)調(diào)。

3.2.2 總額預(yù)付制有利于促進醫(yī)院在收入總量固定的情況下，降低服務(wù)成本，提高資源的利用率，促進衛(wèi)生資源的合理配置。

3.2.3 三級醫(yī)院采取總額預(yù)付制下的分科定額管理辦法，將醫(yī)院服務(wù)供方從控制費用的被動方轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極主動的參與者，大大減少了醫(yī)療保險機構(gòu)的工作量，促進醫(yī)療保險費用的結(jié)算更加簡單，節(jié)省了管理費用。

3.2.4 總額預(yù)付制方式控制醫(yī)保住院費用最有效，對醫(yī)療服務(wù)效果的影響比較小;同時，也促使醫(yī)院增強成本意識，避免不必要的成本，例如過度的、重復(fù)的、無效的檢查，采取高價的、非必要的藥物，提供與治療無關(guān)的消費品等［2］。

3.3 總額預(yù)付制對醫(yī)院產(chǎn)生巨大壓力 由于總額預(yù)算的確定需要考慮各方面因素，并非適用所有的醫(yī)院，而且總額預(yù)算的確定將對醫(yī)院的生存和發(fā)展產(chǎn)生重大影響，尤其是與三級醫(yī)院以解決重大疾病和疑難雜癥為主要任務(wù)不相適宜。因此，合理確定醫(yī)院的總額預(yù)算比較困難。雖然總額預(yù)付制是所有費用控制方法中費用控制效果較好的方法之一，但是，一旦醫(yī)院的預(yù)算額度確定，醫(yī)院的收入就不能隨著服務(wù)量的增加而增加，醫(yī)療服務(wù)的提供，必須以醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)范圍為前提，很難較好地控制醫(yī)療費用總量。醫(yī)院為保證醫(yī)療服務(wù)強度和服務(wù)質(zhì)量持續(xù)穩(wěn)定，對臨床科室的費用控制力度只能減半，否則可能降低提供服務(wù)的積極性和主動性，導(dǎo)致服務(wù)數(shù)量減少，出現(xiàn)醫(yī)療保險需方住院困難等現(xiàn)象。在基本醫(yī)療保險的環(huán)境下，三級醫(yī)院為了在激烈的醫(yī)療市場競爭中達到可持續(xù)發(fā)展的目的，不惜被醫(yī)保局截留大量基金而不斷更新高精尖設(shè)備和開發(fā)高新醫(yī)療技術(shù)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的基金管理欠法制化，無論基金結(jié)余多少，都沒有通過相應(yīng)的措施來考慮和解決醫(yī)療機構(gòu)的利益問題。在全民醫(yī)保的就醫(yī)模式改革中，如何保障醫(yī)療機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展是一個長遠的研究課題，“醫(yī)、患、?！比降睦娑家骖櫍瑺奚魏我环降睦娑疾皇亲罴逊桨浮?/p>

3.4 在社會醫(yī)療保險實踐中，世界各國的社會醫(yī)療保險機構(gòu)都是根據(jù)本國的實際而采取混合支付的方式，如采取兩種或多種支付方式相結(jié)合，取其優(yōu)點，克服不足，在顯示社會醫(yī)療保險的運行中，支付方式可以從多角度加以混合。根據(jù)混合方式的不同，可有三種不同情況:一是對不同的供方組織采取不同的支付方式，例如在匈牙利，對醫(yī)院是按病種付費的方式來補償，而對初級衛(wèi)生保健醫(yī)生是按人頭付費來補償?shù)?加拿大對醫(yī)院則是通過總額預(yù)算補償來控制成本，對初級衛(wèi)生保健醫(yī)生則是按服務(wù)項目付費方式補償。二是對特定的供方也采取混合的支付方式。例如，醫(yī)院可以一部分由覆蓋固定成本的總額預(yù)算來補償，另一部分由覆蓋變動的按成本付費或按服務(wù)項目付費方式補償。在德國，對醫(yī)院和門診的補償主要采取總額預(yù)算，而實際的支付則是通過按項目付費來補償，但受預(yù)算總額的限制，這樣總支出就不會超過綜合預(yù)算，這種辦法可以將按服務(wù)項目付費下成本不斷升級的副作用降低到最低。三是在支付方法上，可以根據(jù)提供服務(wù)的不同而采取不同方式。例如，對于醫(yī)院的補償，可以設(shè)計兩種不同的計劃，一些基本醫(yī)療服務(wù)可采用按人頭付費，另外一些服務(wù)可以按服務(wù)項目付費來補償［3］。

1 王國軍.醫(yī)療保險費用控制與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟雜志.2000.2(19):5-6.

2 方鵬騫主編.醫(yī)療服務(wù)營銷與市場學(xué)［M］.第1版.科學(xué)出版社，2010，3-24.

3 盧祖洵主編.社會醫(yī)療保險學(xué)［M］.第2版.人民衛(wèi)生出版社.2003，12-138.