老年患者大腸癌術(shù)后肺部感染的危險因素及防治

章 謙 李 穎 王智華

大腸癌包括直腸癌和結(jié)腸癌，是嚴重危害人類健康的疾病之一，大腸癌的患者首選是手術(shù)治療。肺部感染是老年患者大腸癌手術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，是造成病情惡化甚至老年患者術(shù)后死亡的重要原因［1］。為降低老年患者大腸癌術(shù)后肺部感染的發(fā)生率，本研究對2008年1月至2011年5月本院干療外科收治的230例大腸癌手術(shù)老年患者病歷資料進行回顧性調(diào)查，旨在探討引起術(shù)后起肺部感染的危險因素和防范措施，降低肺部感染發(fā)病率，減少死亡率。

1.材料與方法

1.1 病例選擇 病例選取我院干療外科2008年1月至2011年5月本院外科收治的230例大腸癌手術(shù)老年患者病歷資料。年齡在(60～89)歲之間，平均年齡70.9歲，其中結(jié)腸癌128例，直腸癌102例，均為擇期手術(shù)。

1.2 調(diào)查方法 查閱病歷資料，設計表格，內(nèi)容包括:年齡，手術(shù)名稱，住院天數(shù)，插胃管及留置管道時間，吸氧，吸痰時間，麻醉方式，氣管切開，使用呼吸機情況，臥床時間，有無嘔吐等。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 16.01統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，組間比較應用χ2檢驗，以P＜0.01為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 老年患者肺部感染發(fā)生率 術(shù)后并發(fā)肺部感染48例，其中男性31例，女性17例。結(jié)腸癌經(jīng)腹部手術(shù)，術(shù)后肺部感染29例(12.6%)。直腸癌經(jīng)腹會陰手術(shù)，術(shù)后肺部感染19例(8%)。

2.2 老年患者大腸癌手術(shù)后發(fā)生肺部感染與患者接受侵入性操作，臥床時間，嘔吐之間的關(guān)系，見表1。

表1 老年患者大腸癌手術(shù)后發(fā)生肺部感染危險因素分析

續(xù)表1

2.2.1 臥床時間與肺部感染中患者臥床時間≥5天，下呼吸道感染率為26.38%，臥床時間＜5天，下呼吸道感染率為3.48%，P＜0.01，差異有顯著性。

2.2.2 侵入性操作與下肺部感染 留置胃管且留置時間≥4天，下呼吸道感染為20.14%;吸氧及吸氧時間≥3天，肺部感染率為19.13%;反復吸痰，肺部感染率為70.00%;插管時間≥3天，肺部感染率為100%;氣管切開4例均發(fā)生肺部感染，感染率為100%;使用呼吸機7例，均發(fā)生肺部感染，感染率為100%，P＜0.01，差異有顯著性。

2.2.3 嘔吐與肺部感染 發(fā)生嘔吐者，肺部感染率為45.35%，無嘔吐者，發(fā)生下呼吸道感染率為7.63%，P＜0.01，差異有顯著性。

3.討論

肺部感染是老年患者大腸癌術(shù)后常見而嚴重的并發(fā)癥。老年患者隨著年齡的增大，呼吸道的生理防御及免疫功能減退，肺功能亦減退，易引發(fā)肺部感染，病死率較高。在大腸癌術(shù)中，氣管插管全麻是使用較多的麻醉方式，是醫(yī)院肺部感染的重要危險因素［2］。人工氣道破壞了氣管的生理保護作用，氣管開放，空氣直接進入氣管，并且插管壓迫時間長者可導致局部黏膜水腫、缺血、壞死、細菌侵犯氣管黏膜，此外氣管插管麻醉無菌操作不嚴格，插管器械消毒不嚴格，均易導致肺部感染。此外全麻減少肺泡巨噬細胞的數(shù)量，增加了肺泡毛細血管的通透性，抑制肺泡表面活性物質(zhì)的釋放，增強肺血管對ɑ-腎上腺素受體激動劑的敏感性，增加肺部感染。

大腸癌手術(shù)后肺活量下降約50%［3］。膈肌運動減弱和腹部切口疼痛使腹式呼吸減弱，影響呼吸功能;術(shù)后老年患者平臥位不便做呼吸運動，再加上手術(shù)后腹脹，均可在一定程度上減少肺通氣量，咳嗽乏力，使痰液阻塞氣道而致分泌物潴留，成為肺部感染的基礎［4］。

此外一些侵入性操作也是發(fā)生肺部感染的重要危險因素，大腸癌術(shù)后留置胃管持續(xù)胃腸減壓，胃管削弱了老年患者的吞咽區(qū)射，同時判激咽部易引起惡心嘔吐，將胃內(nèi)細菌節(jié)至咽部再進入下呼吸道，加之大腸癌術(shù)后常使用質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸生成，這些藥物削弱了酸性胃液的殺菌能力，使胃內(nèi)定植的細菌增加，細菌可通過胃逆蠕動或沿胃管壁移至口咽部，繼而進入下呼吸道，增加了患者胃→咽→肺部逆行感染的發(fā)病率［5］。此外由于吸痰、氣管插管等無菌操作不規(guī)范，嘔吐，翻身、口腔護理不及時，易出引起肺部感染。

4.肺部感染的防治措施

4.1 做好術(shù)前準備術(shù)前指導 術(shù)前盡可能戒煙2周以上，以減少呼吸道分泌物，指導老年患者做好保暖，預防著涼［6］;呼吸訓練:練習胸式呼吸，既可以增進吸氣功能，又可減輕術(shù)后切口疼痛;注意口腔衛(wèi)生。

4.2 術(shù)中處理 術(shù)中盡量避免氣管插管，條件允許時盡量選擇硬膜外麻醉，盡量避免使用長效神經(jīng)肌肉阻滯劑［7］，盡可能縮短手術(shù)時間。

4.3 術(shù)后的防治措施 保持病室內(nèi)干凈整潔、空氣清新，重視探視、陪護的管理，減少感染機會。術(shù)后鼓勵和協(xié)助老年患者咳嗽，深呼吸，翻身拍背，以利排痰，早期霧化吸入、濕潤呼吸道、稀釋痰液，以利咳出。鼓勵老年患者盡量早期下床活動，吸氧裝置要嚴格消毒滅菌處理，給老年患者吸痰時動作要輕柔，嚴格進行無菌操作，留置胃管時間不宜過長。侵入性操作多，醫(yī)務人員一定要嚴格執(zhí)行無菌操作，醫(yī)療器械、連接管道、病房等要進行嚴格消毒，并對這類老年患者重點觀察及監(jiān)測，做到及早發(fā)現(xiàn)問題，及早處理。此外，早期的心理護理也十分必要，爭取多與老年患者家屬的溝通，使家屬對其更加重視、細心照顧，并滿足他們的心理需求，多陪伴他們，消除患者的悲哀孤獨感，促進疾病的轉(zhuǎn)歸。

總之，做好充足的術(shù)前準備，選擇恰當?shù)穆樽矸绞?，術(shù)后合理治療，耐心細致的護理，減少侵入性操作的次數(shù)，并加以心理指導才能最大限度降低老年患者大腸癌術(shù)后肺部感染。

1 錢小順，王士雯，老年人術(shù)后肺部并發(fā)癥及防治對策［J］.中華老年醫(yī)學雜志，2005，24(3):235-237.

2 吳超，張亞英，沈黎，等.氣管插管全麻術(shù)后醫(yī)院感染危險因素研究［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2002，12(1):4-6.

3 王勇，張永利，周俊峰.腹部手術(shù)后肺部感染的相關(guān)因素分析［J］.中國誤診學雜志，2007，1(7):42-43.

4 陳志棠，李梅，劉建偉，等.老年患者腹部手術(shù)后肺部感染的原因及預防對策［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2006，10(4):33-34.

5 肖西平，黃利虹，周靜，等.普外老年留置胃管患者獲得性肺感染的預防［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2005，15(7):762-763.

6 朱自云，梁偉麗.老年患者腹部術(shù)后肺部感染的原因及對策［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(30):4489-4490.

7 Lee YM，Law WL，Chu KW，et al.Emergency surgery for obstructing colorectal cancers:a comparison between right-sided and left-sided lesions［J］.Am Coll Surg，2001，1926，192(6):719.