綜合行為干預(yù)對(duì)代謝綜合癥的防治研究

高平峰 汪 健 鄧曉玲

2湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 442000

代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是近年來被認(rèn)識(shí)到的一種臨床征候群，是一組代謝起源的相互關(guān)聯(lián)的危險(xiǎn)因素的集合，這些因素直接促成動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，也增加發(fā)生2型糖尿病的危險(xiǎn)，是目前影響人類健康和生命最主要的慢性非傳染性疾病，成為世界性公共衛(wèi)生問題［1］，本病已被列入國際疾病分類(ICD-9)，編碼277.7。到目前為止，還沒有針對(duì)MS的理想、特效的治療方法和藥物［2］，多以治療性生活方式改變作為最基本和最重要的治療手段。為了更全面、系統(tǒng)、有效的防治MS的發(fā)生，在實(shí)際工作中，我們對(duì)MS患者采取主動(dòng)的綜合行為干預(yù)，即從飲食、體育鍛煉、生活習(xí)慣及精神心理方面對(duì)人群各種代謝紊亂進(jìn)行綜合干預(yù)，并進(jìn)行為期3年的跟蹤調(diào)查，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.材料與方法

1.1 材料 選擇2004年6月至2007年5月在我院進(jìn)行健康體檢者為研究對(duì)象。從中篩選出確診為MS的患者820例，期間有102例由于工作繁忙、運(yùn)動(dòng)及治療干預(yù)配合不良、外出等原因退出，死亡5例，失訪率13%，最后有713例完成本研究。其中男性463例，女性250例，年齡(25～81)歲，平均年齡40.8±6.7歲。按體檢日期順序隨機(jī)分為對(duì)照組和健康干預(yù)組，對(duì)照組356例，干預(yù)組357例。對(duì)照組患者根據(jù)個(gè)體化原則選用常規(guī)藥物治療，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者只做一般的健康知識(shí)指導(dǎo)。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施綜合行為干預(yù)。兩組患者在性別、年齡、文化程度、生活環(huán)境、性格特征及輔助檢查指標(biāo)方面無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以2004年4月中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］進(jìn)行診斷。①超重和(或)肥胖:體重指數(shù)(BMI)≥25kg/m2;②高血糖:空腹血糖(FPG)≥6.1mmol/L和(或)餐后2小時(shí)血糖(2hPG)≥7.8mmol/L和(或)確診為糖尿病并治療者;③高血壓:收縮壓/舒張壓≥140/90mmHg和(或)已確診為高血壓并治療者;④血脂紊亂:甘油三酯(TG)≥1.7mmol/L和(或)高密度脂蛋白(HDL-C)＜0.9mmol/L(男性)和＜1.0mmol/L(女性)。三項(xiàng)以上指標(biāo)異常者即診斷為MS。

1.3 觀測內(nèi)容及評(píng)價(jià)指標(biāo) ①個(gè)人一般情況(姓名、性別、年齡)、目前健康狀況和疾病家族史、生活方式(膳食、體力活動(dòng)、吸煙、飲酒等);②測量指標(biāo):身高、體重、血壓、內(nèi)外科檢查，女性增加?jì)D科、乳腺檢查;③實(shí)驗(yàn)室檢查:血糖、血脂、肝功能、腎功能、血尿常規(guī)等生化檢查;④輔助檢查:B超、心電圖、胸部X光等檢查;⑤心理狀態(tài)與性格特征;⑥疾病知識(shí)及知曉度;⑦健康風(fēng)險(xiǎn)及危險(xiǎn)因素評(píng)估;⑧需要干預(yù)的影響健康的問題;⑨擬采取的干預(yù)方案及實(shí)施情況;⑩行為干預(yù)的效果。連續(xù)干預(yù)3年后測定兩組患者各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)變化情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 干預(yù)措施 (1)飲食干預(yù):制定治療膳食，在低脂、禁用簡單糖類基礎(chǔ)上(超體質(zhì)量者低熱量)，實(shí)施高纖維、高維生素膳食，減少膳食脂肪，補(bǔ)充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。如多食全谷類及富含纖維素食品，以不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸或反式脂肪酸(如氫化植物油)。熱量供給每人每天(800～1000)kcal，其中碳水化合物占總熱量的50% ～60%，蛋白質(zhì)為15% ～20%，脂肪為20% ～25%。每人每天的飲食中，纖維素(30 ～35)g，脂肪每日(25 ～30)g，最多不超過 35g［4］。為滿足患者的飽腹感，可在兩餐間適量食用低糖的瓜果。住院患者治療膳食由營養(yǎng)食堂配制，門診患者則按醫(yī)師或營養(yǎng)師制定的食譜合理飲食。(2)堅(jiān)持規(guī)律適度的鍛煉:可改善代謝綜合癥的運(yùn)動(dòng)為每日(40～60)分鐘中等強(qiáng)度(60% ～70%VO2max)的有氧運(yùn)動(dòng)，如行走、跑步、騎車、水上運(yùn)動(dòng)、健美操等，每周進(jìn)行(5～7)天，隔日進(jìn)行一定量的力量訓(xùn)練。這種運(yùn)動(dòng)方案對(duì)于不習(xí)慣運(yùn)動(dòng)的人和肥胖者來說難以進(jìn)行，故開始時(shí)可以用較低強(qiáng)度(如50%VO2max)，每日20分鐘，在適應(yīng)了運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度之后逐步增加，同時(shí)增加日常生活中的體力活動(dòng)，如以步行代替乘車、蹬樓梯代替坐電梯等。運(yùn)動(dòng)種類根據(jù)患者的喜好以及現(xiàn)有的身體狀況進(jìn)行調(diào)整。在有高血壓、糖尿病、冠心病時(shí)應(yīng)對(duì)運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，進(jìn)行全面的疾病回顧和體格檢查，并根據(jù)具體情況，注意運(yùn)動(dòng)過程中的醫(yī)務(wù)監(jiān)督，確保安全有效地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)［5］。(3)不良生活習(xí)慣干預(yù):主要指治療性生活方式改變。①生活重塑，控制肥胖，減輕體脂:肥胖合并糖耐量異常的患者予以減輕體重、減少總脂肪和飽和脂肪酸攝入、增加纖維素?cái)z入和體力活動(dòng)等干預(yù)措施，以降低糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。此外，若生活重塑未達(dá)到減體脂目的，可考慮加用減體脂藥物。但減體脂藥只能暫時(shí)和輔助性應(yīng)用，主要還是靠飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療。建議體重指數(shù)控制在24以下［體重指數(shù)=體重(kg)/身高2(m2)］。減重對(duì)健康的利益是巨大的，如體重下降(5～10)kg，收縮壓可下降(5～20)mmHg;高血壓患者體重減少10%，則可使胰島素抵抗、糖尿病、血脂異常和左心室肥厚得到改善。②限制鹽的攝入:建議每人每日食鹽量不超過6g。我國膳食中約80%的鈉來自烹調(diào)或含鹽量高的腌制品，因此限鹽首選要減少烹調(diào)用鹽及含鹽量高的調(diào)料，少食咸菜及鹽腌食品。限鹽可以降低高血壓的發(fā)病率，還可使遠(yuǎn)期心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)降低25%。③戒煙:戒煙可降低心血管疾病和各種癌癥的發(fā)病率，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，在一定程度上較降壓和降膽固醇治療更為有效，還可使心血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低25%～35%。醫(yī)務(wù)工作者要積極倡導(dǎo)并指導(dǎo)患者戒煙。對(duì)于愿意戒煙者采用“5A方法”(Ask:詢問煙草應(yīng)用情況;Advise:建議戒煙;Assess:評(píng)估嘗試戒煙的意愿;Assist:幫助制定戒煙計(jì)劃;Arrange:安排隨訪)幫助戒煙;對(duì)不愿意戒煙的患者，采用“5R方法”(Relevance:相關(guān);Risks:風(fēng)險(xiǎn);Rewards:益處;Roadblocks:障礙;Repetition:重復(fù))幫助吸煙者增強(qiáng)戒煙動(dòng)機(jī)，然后再運(yùn)轉(zhuǎn)到5A方法［6］。④限制酒精攝入:研究顯示，每天乙醇的攝入量與死亡風(fēng)險(xiǎn)呈“J”型曲線關(guān)系，適度飲酒可降低心血管疾病死亡率，但過量飲酒增加死亡率以及高血壓、肝硬化、酒精性心肌病、胃腸道腫瘤和腦血管事件發(fā)生率。目前，中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦成年男性乙醇攝入量應(yīng)≤25g/d，相當(dāng)于啤酒750ml或葡萄酒300ml或38°白酒75ml，高度數(shù)白酒50ml，成年女性乙醇攝人量應(yīng)≤15g/d［6］。(4)心理干預(yù):對(duì)生活壓力大，思想負(fù)擔(dān)重，睡眠質(zhì)量差，長期精神緊張極易出現(xiàn)煩躁、焦慮及植物神經(jīng)功能紊亂的患者，及時(shí)行心理疏導(dǎo)，必要時(shí)加用抗抑郁和焦慮的藥物治療，以免導(dǎo)致或加重胰島素抵抗。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料和率的比較用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.結(jié)果

兩組患者正確行為生活方式遵從率比較見表1，兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)變化情況見表2。

表1 兩組患者正確行為生活方式遵從率比較［n(%)］

表2 兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)變化情況比較［n(%)］

3.討論

代謝綜合征患者是發(fā)生心腦血管疾病的高危人群，與非代謝綜合征相比，其患心血管病的危險(xiǎn)和發(fā)生2型糖尿病的危險(xiǎn)均顯著增加，這是因?yàn)榇x綜合征參與血栓形成的各個(gè)環(huán)節(jié)，是血栓形成的必備條件，即血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷及血流淤滯，其主要臨床結(jié)局是糖尿病和冠心病，也增加了發(fā)生腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。中國人代謝綜合征的患病率為14% ～16%，美國為23.7%［7］。目前還沒有公認(rèn)的MS標(biāo)準(zhǔn)治療方案，各健康組織的推薦方案均是從預(yù)防和治療各危險(xiǎn)因素入手。因此對(duì)MS防重于治，重點(diǎn)是對(duì)肥胖、血糖、血脂、血壓的干預(yù)，尤其是在超重期、未能達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)期、血壓血脂異常前期等，進(jìn)行強(qiáng)有力的不良行為或代謝異常的干預(yù)，提倡健康飲食，適量運(yùn)動(dòng)，改善睡眠，戒煙限酒，保持健康心態(tài)，改變不健康的生活方式;嚴(yán)格控制不良飲食結(jié)構(gòu)、控制機(jī)體脂代謝紊亂、防止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，這對(duì)減少心血管疾病的發(fā)生具有重要意義。通過本研究，我們認(rèn)為:①對(duì)MS施行綜合行為干預(yù)可明顯提高患者正確行為生活方式的遵從率和防病意識(shí)，如能夠堅(jiān)持合理飲食者達(dá)94.68%，能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)者達(dá)96.64%，有95.80%的患者能主動(dòng)復(fù)診，有近1/3的患者戒煙，與對(duì)照組比較統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異(P＜0.01)。②對(duì)MS患者危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)后，患者體重、血糖、血脂、血壓均得到不同程度的改善，如血壓控制理想者為63.31%，對(duì)照組僅有28.93%;94.12%的患者血脂恢復(fù)正常，92.12%的患者血糖控制在正常范圍，與此同時(shí)，干預(yù)組患者的體重指數(shù)也明顯下降，與對(duì)照組比較均有顯著性差異(P＜0.01)，說明干預(yù)組對(duì)MS患者在藥物治療的同時(shí)及早進(jìn)行綜合行為干預(yù)，能針對(duì)病因取得良好治療效果，提高了患者的生存質(zhì)量和壽命。③該方法簡潔易行，一般不受時(shí)間、空間和地點(diǎn)限制，患者樂于接受。④MS往往是一因多果、一果多因、多因多果、互為因果的關(guān)系，它的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)漫長過程，從任何一個(gè)階段開始實(shí)施綜合行為干預(yù)治療，都將產(chǎn)生明顯的健康效果。⑤該方法對(duì)于社會(huì)、企業(yè)和個(gè)人都是必要的，它節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用的支出，降低了醫(yī)療成本。⑥該方法還能夠產(chǎn)生明顯的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，社會(huì)效益包括被管理者個(gè)人健康狀況的改善、社會(huì)勞動(dòng)生產(chǎn)力的提高，患MS風(fēng)險(xiǎn)降低，以及醫(yī)療服務(wù)人員的工作水平的進(jìn)步。對(duì)整個(gè)社會(huì)而言，是MS患者負(fù)擔(dān)和精神壓力的減輕。在經(jīng)濟(jì)效益方面:健康管理是有償服務(wù)，在充分利用醫(yī)院衛(wèi)生資源和人力資源的同時(shí)可以給醫(yī)院增加收入，增加醫(yī)院的品牌效應(yīng)，提高醫(yī)院市場競爭力。

總之，MS是多種慢性病集結(jié)出現(xiàn)的一種綜合征，病程長，恢復(fù)慢，對(duì)MS干預(yù)要重視健康體檢，及早篩查并發(fā)現(xiàn)MS的高危人群，盡早進(jìn)行簡潔有效的綜合行為干預(yù)，才能最大限度的降低MS患者發(fā)生2型糖尿病及心血管事件的危險(xiǎn)性。因此，臨床醫(yī)生必須把這種干預(yù)措施貫徹到日常臨床實(shí)踐中去，鼓勵(lì)高危人群進(jìn)行相應(yīng)的生活方式改變，培養(yǎng)健康有益的生活習(xí)慣，從而推動(dòng)我國的公共衛(wèi)生健康事業(yè)快速發(fā)展。但怎樣提高M(jìn)S患者對(duì)綜合行為干預(yù)療法的知曉率和遵從率，以及這種干預(yù)療法需要持續(xù)多久和強(qiáng)度多大才不會(huì)導(dǎo)致MS及其并發(fā)癥的發(fā)生，還有待進(jìn)一步深入研究。

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