膠原蛋白海綿預(yù)防下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后并發(fā)癥的臨床研究

倪 艷 孟 晶 唐雄飛

下頜阻生智齒是人類(lèi)長(zhǎng)期進(jìn)化過(guò)程中，由于食物精制致使咀嚼功能降低，頜骨的發(fā)育逐漸退縮而產(chǎn)生。由于其在口腔中經(jīng)常發(fā)生炎癥，致使面部蜂窩織炎、骨髓炎、頜骨腫瘤或造成前牙擁擠畸形，所以主張盡早拔除，但拔除術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)局部腫痛、張口受限、拔牙術(shù)后出血及干槽癥等多種并發(fā)癥。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)預(yù)防阻生智齒拔除后的并發(fā)癥采用多種方法作過(guò)研究［1］。本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的方法，評(píng)價(jià)膠原蛋白海綿預(yù)防拔牙術(shù)后并發(fā)癥的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.材料與方法

1.1 材料 2008年6月至2011年5月，我院口腔科就診，需要拔除第三磨牙患者，篩選標(biāo)準(zhǔn):①符合拔牙適應(yīng)證;②下頜第三磨牙萌出不全，經(jīng)X線證實(shí)，需切開(kāi)翻瓣拔除，攝片檢查阻生牙的位置、牙根數(shù)目、分叉情況以及與鄰牙的關(guān)系和阻力分析;③智齒冠周無(wú)急性炎癥、張口受限及發(fā)熱;④無(wú)拔牙禁忌證。符合條件患者308例，年齡(18～55)歲;其中，男性169例，女性139例。所有患者簽署知情同意書(shū)，自愿參與本研究。308例患者隨機(jī)分為兩組:試驗(yàn)組154例和對(duì)照組154例，兩組的年齡、性別、阻生牙類(lèi)型和拔牙時(shí)間具可比性。

選用KAVO拔牙專(zhuān)用手機(jī)，膠原蛋白海綿為北京科勞得生物制品技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司生產(chǎn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有病例按常規(guī)下齒槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)阻滯麻醉，消毒鋪巾，采用下頜第二磨牙頰側(cè)遠(yuǎn)中聯(lián)合下頜第三磨牙遠(yuǎn)中切口，翻起粘骨膜瓣，暴露患牙。高速渦輪手機(jī)磨除阻生牙頰側(cè)及遠(yuǎn)中側(cè)的部分骨組織，或磨除阻生牙近中牙冠解除阻力，常規(guī)挺出患牙。拔完后所有病例都徹底搔刮、清理拔牙創(chuàng)牙體碎片及骨屑，使血液填滿拔牙創(chuàng)，實(shí)驗(yàn)組拔牙創(chuàng)內(nèi)放入合適大小的膠原蛋白海綿，在放置時(shí)注意海綿不要填滿整個(gè)牙槽窩，以免影響牙槽窩內(nèi)凝血塊機(jī)化和骨化;對(duì)照組拔牙創(chuàng)內(nèi)未放入任何藥物。兩組均縫合創(chuàng)口，壓迫止血40分鐘，術(shù)后常規(guī)醫(yī)囑。兩組患者患者按常規(guī)量口服甲硝唑維生素B6片及阿莫西林3天。

1.2.2 術(shù)后處理與觀察 患者拔牙術(shù)后7天復(fù)診拆線，若有不適隨診，如出現(xiàn)干槽癥者及時(shí)給予治療。由他人記錄患者拔牙后反應(yīng)，手術(shù)醫(yī)師不參與術(shù)后復(fù)查，詳細(xì)記錄拔牙后腫脹(拔牙創(chuàng)及腮腺咬肌區(qū)軟組織腫脹)、疼痛、張口受限(張口度＜2.5cm)、術(shù)后出血、感染及干槽癥等并發(fā)癥。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)干槽癥診斷標(biāo)準(zhǔn):①拔牙術(shù)后(2～3)天開(kāi)始發(fā)生明顯的自發(fā)痛，并向耳顳部放散，一般鎮(zhèn)痛藥不起作用;②拔牙創(chuàng)中無(wú)正常血凝塊，牙槽骨壁外露;③傷口呈灰白色，探痛明顯。

(2)拔牙術(shù)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn):拔牙術(shù)后當(dāng)天局部明顯出血或術(shù)后24小時(shí)后局部仍有明顯滲血者。

(3)面部腫脹評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，腫脹程度采用醫(yī)生主觀判斷和測(cè)量法相結(jié)合進(jìn)行［2］。采用線測(cè)量拔牙側(cè)口角至耳垂的距離、外眥至下頜角的距離，計(jì)算出面部測(cè)量距離，再算出面部腫脹百分率，計(jì)算公式如下:

面部腫脹百分率測(cè)定結(jié)果 ＞3%者，可被評(píng)定為面部腫脹。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)資料使用SPSS 15.0進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

308例患者均如期復(fù)診，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況詳見(jiàn)表1。試驗(yàn)組和對(duì)照組間術(shù)后出血、腫脹、張口受限及干槽癥的發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3.討論

下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)是口腔頜面外科門(mén)診常見(jiàn)小手術(shù)，但其操作復(fù)雜，術(shù)中需翻瓣、去骨，手術(shù)創(chuàng)傷大，故術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)局部腫脹、張口受限、拔牙術(shù)后出血及干槽癥等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

牙被拔出后通常有明顯的拔牙創(chuàng)，拔牙創(chuàng)的愈合有拔牙創(chuàng)的出血及凝血塊形成，凝血塊機(jī)化，上皮覆蓋拔牙創(chuàng)及骨組織的修復(fù)及新骨的形成等一系列病理變化。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)去除拔牙創(chuàng)中的凝血塊，拔牙創(chuàng)內(nèi)仍會(huì)有凝血塊形成，但不規(guī)則拔牙創(chuàng)愈合明顯延遲，推測(cè)凝血塊的質(zhì)量和結(jié)構(gòu)，對(duì)拔牙創(chuàng)愈合中維持和收縮結(jié)締組織形成起調(diào)節(jié)作用［3］。所以如果在拔牙后采取適當(dāng)?shù)拇胧?，?lái)更好的保護(hù)凝血塊，確保凝血塊的質(zhì)量，促進(jìn)拔牙創(chuàng)的愈合。

膠原蛋白是蛋白質(zhì)的一種，英文名“Collagen”由希臘文演化而來(lái)，意即“生成膠的物質(zhì)”，是細(xì)胞與細(xì)胞之間的連接物，主要存在于動(dòng)物的結(jié)締組織如:皮膚、骨、軟骨、牙齒、肌腱、韌帶和血管中，結(jié)締組織一般除了含60% ～70%的水分以外，膠原蛋白占了約20% ～30%［4］。

膠原蛋白海綿是以牛跟腱為原材料，通過(guò)酶解、純化制取高純I型膠原，再根據(jù)連貫網(wǎng)絡(luò)技術(shù)制成，與傳統(tǒng)填塞材料相比具有以下優(yōu)點(diǎn)［5］:①其保持了蛋白質(zhì)的三維螺旋結(jié)構(gòu)，因而具有生物活性。這是區(qū)別于明膠海綿的主要特征。②經(jīng)藥理研究及組織學(xué)觀察證實(shí)，膠原分子能夠激活內(nèi)源性凝血途徑，在使用時(shí)通過(guò)壓迫創(chuàng)面激活內(nèi)源性凝血過(guò)程，以達(dá)到止血效果。③膠原蛋白可降解為羥基脯氯酸而被人體吸收，而羥基脯氨酸是人體內(nèi)唯一一種起保護(hù)作用的氨基酸。④產(chǎn)品采用確切技術(shù)和鈷60滅菌工藝制備，純度高，生物相容性優(yōu)異。⑤膠原蛋白海綿呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)能提供組織生長(zhǎng)支架，加速傷口愈合。因此，膠原蛋白海綿具有止血，填充以及促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的作用。

研究發(fā)現(xiàn)［6］膠原的天然結(jié)構(gòu)，尤其是足夠發(fā)達(dá)的四級(jí)結(jié)構(gòu)使膠原蛋白具有凝聚能力的基礎(chǔ)，膠原可以與血小板通過(guò)粘合、聚集形成血栓起到止血作用，膠原海綿可以在彌散出血的部位吸血膨脹，增大組織壓力，并能夠促進(jìn)血小板的聚集從而進(jìn)一步加快止血。本試驗(yàn)中試驗(yàn)組術(shù)后出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，只有1例患者出現(xiàn)術(shù)后出血，并且此患者是由于術(shù)后沒(méi)有完全遵從醫(yī)囑，術(shù)后20分鐘即吐掉了壓迫棉條，所以筆者認(rèn)為膠原蛋白海綿可以很大程度降低術(shù)后出血的可能性。

膠原蛋白海綿隔離了拔牙創(chuàng)面，縮小了拔牙窩，有利于組織愈合過(guò)程中肉芽組織的產(chǎn)生和增生，加速了創(chuàng)面的封閉，并且能使治療操作的局部組織在手術(shù)后基本上保持原有形態(tài)。能有效保護(hù)牙槽窩內(nèi)的血凝塊，降低牙槽窩骨壁直接暴露于口腔的可能性;膠原蛋白具有良好的可吸收性和生物相容性，不會(huì)引起異物和過(guò)敏反應(yīng)，不會(huì)延緩拔牙創(chuàng)愈合。由于膠原蛋白能夠在拔牙創(chuàng)愈合過(guò)程中自行吸收，因而并不影響拔牙創(chuàng)的自然愈合過(guò)程。動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)［7］，創(chuàng)傷表面覆蓋膠原膜可以促進(jìn)成纖維細(xì)胞和上皮細(xì)胞的增殖和遷移，增加膠原在傷口處的沉積，減少傷口收縮，從而促進(jìn)真皮和表皮的再生，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合。所以膠原蛋白可以顯著降低干槽癥、腫脹、張口受限等拔牙術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，并能能促進(jìn)拔牙創(chuàng)的愈合，減少拔牙術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間。

阻生牙拔除術(shù)后腫脹，多為拔牙過(guò)程中器械對(duì)骨組織創(chuàng)傷或用鉆去骨時(shí)產(chǎn)熱過(guò)甚所致;黏骨膜瓣設(shè)計(jì)過(guò)小，操作時(shí)為顯露手術(shù)野，常導(dǎo)致過(guò)度牽拉，甚至引起軟組織撕裂而致疼痛和腫脹;又如用牙鉆分牙時(shí)，對(duì)軟組織的損傷也可引起術(shù)后腫脹。本研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組和對(duì)照組之間腫脹發(fā)生率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，筆者認(rèn)為局部應(yīng)用對(duì)阻生牙拔除后腫脹無(wú)預(yù)防作用。

使用注意事項(xiàng):①使用的膠原蛋白要正好充滿拔牙窩，較小不能對(duì)創(chuàng)口形成較好的充填;②術(shù)后要仔細(xì)縫合創(chuàng)口，防止膠原蛋白和血凝塊脫出;③因?yàn)槟z原對(duì)濕潤(rùn)物黏附力強(qiáng)，所以使用時(shí)必須使用干燥的鑷子等器械，否則器械很容易將放入拔牙窩內(nèi)的膠原蛋白帶出;④對(duì)于有對(duì)牛制品過(guò)敏的患者要謹(jǐn)慎使用。

綜上，膠原蛋白海綿是一種安全有效的預(yù)防拔牙術(shù)后并發(fā)癥的新型材料，值得臨床推廣應(yīng)用。

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