重型顱腦損傷術(shù)前有無(wú)并發(fā)腦疝治療的經(jīng)驗(yàn)探討

王繼軍 王明旭

我國(guó)每年約有數(shù)十萬(wàn)人死于創(chuàng)傷，其中大多數(shù)人死于致命的顱腦創(chuàng)傷。另外，顱腦創(chuàng)傷致殘率也很高，給社會(huì)和家庭帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)。顱腦創(chuàng)傷已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，需不斷努力提高救治水平［1］。腦疝是指在顱內(nèi)壓增高的情況下，腦組織通過(guò)某些腔隙向壓力較低部位移位的結(jié)果，從而使神經(jīng)血管受壓產(chǎn)生一系列嚴(yán)重臨床表現(xiàn)。重型顱腦損傷合并腦疝是顱腦損傷中的危急情況，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，將迅速危及生命，病死率和致殘率極高，因此早期發(fā)現(xiàn)正確治療，預(yù)防腦疝的形成，是提高搶救成功的關(guān)鍵。

現(xiàn)對(duì)我科2005年1月至2009年1月收治的150例重型顱腦損傷患者治療情況進(jìn)行分析歸納總結(jié)報(bào)道如下。

1.材料和方法

1.1 材料 150例重型顱腦損傷患者均有頭部外傷史，GCS評(píng)分均小于8分，其中男性104例，女性46例，年齡(15～70)歲，平均年齡41歲。車禍傷96例，墜落傷38例，重物擊傷16例，所有患者均施行手術(shù)治療。腦疝前手術(shù)者105例，腦疝后手術(shù)者45例，其中入院時(shí)發(fā)生腦疝者10例，治療過(guò)程中發(fā)生腦疝者35例。

1.2 影像學(xué)資料 所有患者均行頭顱CT檢查。硬膜外血腫15例，硬膜下血腫42例，腦內(nèi)血腫32例，腦挫裂傷35例，顱內(nèi)多處病變(包括硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷、彌漫性腦水腫等有兩種以上者)同時(shí)存在26例。

1.3 臨床表現(xiàn) 參照格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS):(3～5)分33例，(6～8)分117例;受傷至來(lái)院時(shí)間:＜3小時(shí)96例，(3～12)小時(shí)38例，(13～24)小時(shí)16例。受傷部位:直接損傷部位在額部32例，枕部56例，頂枕部36例，顳部26例。所有患者傷后均有不同程度的昏迷。

1.4 治療方法 患者入院后均給予脫水降顱壓、止血、補(bǔ)液、預(yù)防感染及對(duì)癥治療，期間嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征變化，尤其是顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、血?dú)夥治?、顱內(nèi)壓、電解質(zhì)及持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，及早采取措施，避免腦疝的形成。本組病例有105例患者于腦疝前手術(shù)治療，45例于腦疝后手術(shù)治療。手術(shù)方法有腦室外引流術(shù)、幕上大骨瓣開顱血腫清除內(nèi)減壓術(shù);血腫清除加去骨瓣減壓或內(nèi)外減壓聯(lián)合手術(shù)方式;對(duì)枕骨大孔疝者采用幕下后顱窩骨窗開顱血腫清除術(shù)。

2.結(jié)果

術(shù)后隨訪(6～18)個(gè)月，按GOS評(píng)分評(píng)價(jià)臨床治療效果。腦疝前手術(shù)者105例，死亡1例(因肺部感染死亡)，植物狀態(tài)2例，重殘3例，中殘9例，恢復(fù)良好90例;腦疝后手術(shù)者45例，死亡9例，植物狀態(tài)8例，重殘12例，中殘8例，恢復(fù)良好8例。疝后手術(shù)組的殘疾率與死亡率都明顯高于疝前手術(shù)組(P ＞0.05，見表1)。

表1 腦疝前手術(shù)組與腦疝后手術(shù)組預(yù)后比較

3.討論

在重型顱腦損傷治療過(guò)程中，患者有無(wú)出現(xiàn)腦疝是判斷預(yù)后的重要標(biāo)志。因此，腦疝的搶救在于對(duì)腦疝前期癥狀的及時(shí)發(fā)現(xiàn)并行有效處理，否則將迅速危及生命，其病死率及致殘率都很高?？偨Y(jié)臨床治療情況，在患者病情發(fā)展至腦疝過(guò)程中，有一些指標(biāo)可供我們參考，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)腦疝，盡量避免腦疝形成有所幫助。①意識(shí)狀況:患者意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，由昏迷轉(zhuǎn)清醒再昏迷，或清醒患者逐漸發(fā)展為嗜睡、朦朧、半昏迷或深昏迷，或者突然煩躁不安而后昏迷，這些都是病情加重有發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)。②瞳孔變化:腦疝早期由于動(dòng)眼神經(jīng)受刺激，興奮性增高，可有一過(guò)性短暫時(shí)間的瞳孔縮小，以后患側(cè)瞳孔逐漸開始散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。腦疝中期，患側(cè)瞳孔明顯散大，對(duì)光反應(yīng)消失，此時(shí)對(duì)側(cè)瞳孔大小仍可正常，但對(duì)光反射多已減弱，眼球尚能左右擺動(dòng)［2］。若中腦內(nèi)動(dòng)眼神經(jīng)核進(jìn)一步受損，出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，已為腦疝晚期［3］。③顱內(nèi)高壓表現(xiàn):劇烈頭痛、噴射性嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)高壓的重要客觀指征，臨床上容易發(fā)現(xiàn)。有條件的情況下，可應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓作為“早期預(yù)警系統(tǒng)”，是判斷病情和改善預(yù)后的重要措施。④生命體征變化的觀察:腦疝患者生命體征可出現(xiàn)明顯的Cushing變化，即呼吸深而慢，脈搏慢而有力，血壓升高，尤其是收縮壓升高，使脈壓增大，當(dāng)血壓居高不下，鼾聲加重，均提示可能為腦疝先兆。⑤呼吸功能檢測(cè):重型顱腦損傷患者昏迷后，保持呼吸道通暢至關(guān)重要，盡早行氣管插管或氣管切開，及時(shí)使用呼吸機(jī)維持呼吸，盡量使患者的PaO2維持在12kPa以上，氧飽和度維持在95%以上［4］，否則會(huì)致腦血管代償性擴(kuò)張，腦血流量增多，使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高。⑥必要時(shí)有創(chuàng)性檢查如中心靜脈壓監(jiān)測(cè)(CVP)、血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)、電解質(zhì)監(jiān)測(cè)及持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)等均能提供有價(jià)值的信息，對(duì)于預(yù)防腦疝的形成有所幫助。

本組病例150例患者均行手術(shù)治療，早期積極的手術(shù)治療，尤其是在病情進(jìn)展為腦疝前手術(shù)，患者的病死率和致殘率與腦疝后再手術(shù)有著明顯的差別。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇至關(guān)重要，在采取各種措施降低顱內(nèi)壓的同時(shí)，若病情得不到緩解，施行開顱手術(shù)切除病變是挽救患者生命唯一可行的方法，尤其是對(duì)腦疝的患者。早期大骨瓣減壓術(shù)有利于改善腦血流和腦組織氧分壓，保護(hù)腦組織，顱內(nèi)高壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及小骨瓣減壓均不能使顱內(nèi)動(dòng)脈氧分壓提高到正常水平［5］，任何延遲都會(huì)導(dǎo)致患者死殘率的增加。重型顱腦損傷后早期如出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮積極手術(shù)治療:①使用甘露醇等脫水藥物后，頭痛癥狀無(wú)明顯緩解且進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)意識(shí)改變、煩躁、瞳孔縮小、光反應(yīng)遲鈍或消失，或在1小時(shí)內(nèi)GCS評(píng)分下降＞3分。②動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT示腦水腫范圍進(jìn)行性擴(kuò)大，雙側(cè)腦室額角受壓變小或消失，額角間夾角大于120°［6］，鞍上池、環(huán)池、四疊體池、第三腦室及雙側(cè)腦室變小或消失者，提示已進(jìn)入中央型腦疝早期，均應(yīng)積極干預(yù)。③常規(guī)頭顱CT掃描發(fā)現(xiàn)顱底損傷超過(guò)2/5前顱窩，連續(xù)累及3個(gè)平面以上者;顱內(nèi)血腫量＞30ml或者腦挫裂傷周圍腦水腫直徑＞5cm，均應(yīng)考慮積極手術(shù)治療。綜上所述，及時(shí)手術(shù)不應(yīng)強(qiáng)調(diào)其中線、腦室、腦池是否明顯受壓偏移，是否昏迷及瞳孔散大才考慮手術(shù)與否。對(duì)血腫量稍低于前者經(jīng)加強(qiáng)脫水治療，意識(shí)障礙加重?zé)o改善或繼續(xù)惡化者，應(yīng)積極手術(shù)。Meier［7，8］強(qiáng)調(diào)對(duì)重型顱腦損傷的患者，必須在彌漫性挫傷及繼發(fā)水腫導(dǎo)致腦干發(fā)生不可逆的損傷之前進(jìn)行廣泛的減壓，才能收到理想的效果。

術(shù)后常規(guī)可通過(guò)外引流或腰穿進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，并根據(jù)顱內(nèi)壓變化來(lái)調(diào)整脫水藥的應(yīng)用，早期行催醒，緩解腦水腫，糾正低氧血癥，防止并發(fā)癥，及早行高壓氧治療。作為重型顱腦損傷重要的輔助治療手段，高壓氧已被認(rèn)為是治療腦損傷的一種有效措施，尤其是對(duì)腦干損傷的患者。早期的高壓氧治療可以促醒、改善患者神經(jīng)功能、縮短病程、減少后遺癥［9，10］。它對(duì)改善腦代謝、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，加速病灶清除和血腫吸收，增加血腦屏障的通透性，為加速組織修復(fù)發(fā)揮作用［11］。另外，嚴(yán)重顱腦損傷患者除了有病灶缺血外，一般都有全腦缺血，只要生命體征相對(duì)平穩(wěn)，盡早行高壓氧治療是保證腦有氧代謝的重要方法。后期對(duì)患者行促進(jìn)語(yǔ)言、肢體運(yùn)動(dòng)、邏輯思維等功能康復(fù)，必要時(shí)行腦室腹腔分流、顱骨修補(bǔ)等手術(shù)治療。

重型顱腦損傷并發(fā)腦疝后，應(yīng)積極手術(shù)治療，其預(yù)后的情況取決于以下幾點(diǎn):①診斷時(shí)間:早期明確診斷，及時(shí)治療預(yù)后佳;后期明確診斷，延誤治療預(yù)后差。②病程:病程較長(zhǎng)者預(yù)后較好，病程短、進(jìn)展迅速者預(yù)后差。③GCS評(píng)分:(6～8)分預(yù)后差，(3～5)分預(yù)后極差，死亡率極高。④術(shù)中情況:術(shù)中腦膜張力低、腦搏動(dòng)良好或存在的預(yù)后較好;反之腦膜張力極高、腦搏動(dòng)極弱或消失，尤其是術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出者，死亡率極高，即使存活者預(yù)后GCS評(píng)分多在Ⅰ～Ⅱ級(jí)之間。

總之，對(duì)于重型顱腦損傷患者，必須密切觀察病情變化，爭(zhēng)取在腦疝未形成之前或腦疝早期作出判斷和處理，手術(shù)應(yīng)精益求精，既要最大限度地清除壞死的腦組織、清除血腫、徹底止血，又要減少腦損傷、保護(hù)腦功能。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)健康教育，使患者和家屬了解時(shí)間對(duì)患者的重要性，以爭(zhēng)取搶救患者的最佳時(shí)機(jī)，從而降低病殘率和死亡率，提高患者的生存質(zhì)量。

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2 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)［M］.第1版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:64.

3 景華.實(shí)用外科重癥監(jiān)護(hù)與治療［M］.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1999:536-537.

4 江基堯，朱誠(chéng)，羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南［M］.第2版(修訂版).上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003:10.

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