中西結合治療難治性心衰42例臨床觀察

杜偉 滿寧

(湖北省黃石市武鋼大冶鐵礦醫(yī)院中西結合科 湖北黃石 435006)

難治性心力衰竭是指經(jīng)過合理的強心劑、利尿劑及血管擴張劑等藥物治療均無效而病情持續(xù)惡化的心力衰竭。多年來,隨著中醫(yī)藥研究的不斷深入,采用中醫(yī)復方辨證論治用于難治性心衰的治療及實驗研究取得一定的進展。本文對我院近3年采取中西結合治療的難治性心衰患者的近期療效和分級改善等進行了觀察。結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 患者人選標準 (1)42例來自2007年5月至2010年7月在我院內1科、中西結合科因各種原因導致的心力衰竭、心功能Ⅲ～Ⅳ級住院患者,臨床符合心腎陽虛[2]的表現(xiàn):心悸,喘息不能平臥,顏面及肢體浮腫,脘痞腹脹,形寒肢冷,大便溏瀉,小便短少,舌體胖大,舌質淡,苔薄白,脈沉細無力;(2)應用血管轉化酶抑制劑、硝酸脂類、β1-受體阻滯劑、洋地黃類以及非洋地黃類強心藥物治療無明顯好轉;(3)利尿藥物:呋塞米劑量每日使用超過200mg治療,心力衰竭無明顯改善;(4)滿足上述條件加用濟生腎氣丸加減治療。

表1 2組患者臨床療效比較[例(%)]

1.1.2 排除標準 (1)合并嚴重肝功能障礙;(2)合并嚴重的肺部感染;(3)合并嚴重意識障礙。

1.1.3 分組 42例患者隨機分為2組。以中西結合為治療組共21例,男19例,女2例,年齡(69.90±7.82)歲;缺血性心肌病5例、高血壓性心臟病9例、肺心病4例、擴張性心肌病1例、風濕性心臟病2例。單純西醫(yī)為對照組共21例,男18例,女3例,平均年齡(68.14±10.36)歲;缺血性心肌病 4例、高血壓性心臟病8例、肺心病7例、擴張性心肌病1例、風濕性心臟病1例。2組年齡、性別、疾病構成比(例數(shù))差異均無顯著性(P>0.05)具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參照Framingham的慢性心力衰竭診斷標準[1]。心功能分級參照NYHA標準。心腎陽虛證分型參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]。

1.3 治療方法

治療1組病人常規(guī)給予休息、吸氧、限鹽,應用抗感染、洋地黃、利尿劑及和血管轉化酶抑制劑、硝酸脂類、β1受體阻滯劑、糾正水電解質紊亂等常規(guī)抗心衰治療。在上述治療方法的基礎上治療組加用濟生腎氣丸,主要中藥成分:肉桂6g、澤瀉、熟地、豬苓各15g、山藥25g、山萸肉10g、茯苓、車前子各20g,熟附片(先煎)、牛膝各12g。加減:痰略黃者加瓜萎、黃芩、桔梗;水腫甚者加大腹皮、豬苓、防已;心悸不安者加黃芪、生地、麥冬、生牡蠣;腹脹納呆者加厚樸、青皮、陳皮、焦三仙;咳、喘重者加炒蘇子、葶藶子。煎汁200mL,每日分2次口服,7d為1個療程,連續(xù)應用2～3個療程。在使用過程中一般根據(jù)情況隨證型加減用藥。所用中藥由本院中藥部協(xié)制。

表2 2組治療前和治療1周后血液動力學和心房利鈉肽ANP指標變化指標比較(±s)

表2 2組治療前和治療1周后血液動力學和心房利鈉肽ANP指標變化指標比較(±s)

注:與本組治療前比較,*P<0.05,**P<0.01

組別 例數(shù) LV EF(%) SC(m L) C I(L/m i n.m2) A N P(pg/m L)治療后 (62.19±8.98)* (72.16±1.98)* (4.40±1.32)* (101.57±18.11)**治療前 43.81±12.32 55.78±3.14 3.06±1.92 261.42±186.26對照組 30治療后 47.11±13.79 (61.03±8.04)* 3.63±5.36 232.16±113.26治療組 30治療前 45.13±16.22 58.09±3.48 3.60±1.22 258.75±192.72

1.4 觀察方法

治療前、治療1周后,均進行心功能評定,用彩多普勒超聲診斷儀記錄心臟射血分數(shù)(LVEF)、每搏輸出量(SV)、心臟指數(shù)(CI),記錄,臨床狀的變化進行比較;血漿心房利鈉肽(atrial natriuretic peptide,ANP)采用放免法測定,ANP試劑盒由北方生物技術研究所提供,使用上海核福光電儀器有限公司生產(chǎn)的SN-697r計數(shù)器測量。同時監(jiān)測藥物的不良反應。

1.5 統(tǒng)計學方法

計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用檢驗,數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示,應用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學處理。

2 治療結果

2.1 療效判定標準

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》所定的療效標準,難治性心衰療效分為顯效、有效、無效3個標準。(1)顯效:心功能達到1級,改善2級以上,癥狀、體征及各項檢查明顯改善,恢復到發(fā)病前狀態(tài);(2)有效:心功能進步Ⅰ級而未達到I級心功能,癥狀、體征及各項檢查有所改善;(3)無效:療程結束后臨床及未達到上述標準或死亡。將顯效例數(shù)和有效例數(shù)合并統(tǒng)計為總有效例數(shù)。

2.2 2組患者治療前后臨床療效比較,見表1

2.3 2組治療前和治療1周后血液動力學和心房利鈉肽ANP指標變化指標比較,見表2

2組治療1周后血液動力學指標和心房利鈉肽ANP指標變化表2比較:2組治療前心臟LVEF、SC、CI、ANP組間比較差異無顯著性(P>0.05),2組治療后心臟收縮功能和ANP組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(*P<0.05,**P<0.01)。

2.4 不良反應

2組患者均無肝、腎功能的損害事件發(fā)生。

3 討論

在我國心血管疾病已成為年齡40歲以上男性和女性的主要死亡原因[3]。難治性心力衰竭期是心力衰竭發(fā)展的終末期,死亡率極高。它常表現(xiàn)為以頑固性水鈉潴留為主要特征,且多伴有稀釋性低鈉血癥,其形成與交感神經(jīng)、腎素一血管緊張素系統(tǒng)和抗利尿激素(ADH)激活有關,其中抗利尿激素的非滲透性釋放是低鈉血癥形成的重要因素,也是臨床常規(guī)利尿治療較差的原因之一[4]。

難治性心衰根據(jù)癥狀屬于中醫(yī)學水腫、痰飲、胸痹、喘證等犯愁?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗分兄赋?腎者,胃之關也,關門不利,故聚水二從其類也。上下溢于皮膚,故為胕腫。胕腫者,聚水而生病也。腎中精氣的蒸騰氣化主宰著整個精液代謝。濟生腎氣丸源于《濟生方》,組成:熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子、牛膝、車前子。加減常用于陽虛水腫之證。方中桂枝溫經(jīng)通絡、附子溫通心腎之陽,助命門之火為君藥,亦即益火之源以消陰翳,地黃、山萸肉養(yǎng)陰益精,乃壯水之主茯苓、丹皮、澤瀉淡滲利濕,行水道而開壅滯。牛膝、車前子可加強補腎行水作用,亦可引藥下行,更可反佐附桂地萸等藥, 減免其溫燥、滋膩之弊。諸要合用,補中寓瀉,益火之源不耗陰液,壯火之主不滯陰邪,使真陽得壯,真陰得補,而濁邪得出。

基于中醫(yī)癥候的表現(xiàn)同西醫(yī)學的癥狀、體征表述的符合性較高,因此,我們將評判心力衰竭分級各項指標作為中醫(yī)治療難治性心衰近期療效的重要依據(jù);同時采用了目前國際通用的診斷心衰的客觀指標心房利鈉肽ANP作為評價手段。通過治療后療效觀察、心臟血流動力學和ANP指標考察了濟生腎氣丸加減結合西醫(yī)常規(guī)治療對難治性心衰療效的影響。我們發(fā)現(xiàn)心腎陽虛的患者在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上服用濟生腎氣加減的湯劑2～3d,可觀察到患者心前區(qū)不適、心慌得到不同程度的改善,24h尿量明顯增加,提示加用濟生腎氣丸改善難治性心衰機理可能與激活副交感神經(jīng),抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過度興奮,從而改善心排血量、增加腎小球濾過率和有效血流量有關。

本研究顯示:在常規(guī)治療基礎上加用濟生腎氣丸加減能夠較明顯的改善心衰患者的癥狀,與NYHA分級和LVEF值的改善、ANP值的顯著降低呈一致性。證實了中西結合治療難治性心衰對于難治性心衰有良好的近期療效;并且隨之也提高了心衰患者的運動耐量和生存質量。

[1] McKee PA,Castelli WP,McNamara PM,et al.The natural history of congestive heart failure:the Framingham study[J].N Engl J Med,1971,285(26):1441～1446.

[2]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:115～116.

[3] 沈衛(wèi)峰.缺血性心力衰竭的研究現(xiàn)狀[J].國際心血管病雜志,2006,33(1):1～4.

[4] De luca L, Klein L, Udelson JE, et al. Hyponatremia inpatients with heart failure[J]. Am J Cardiol, 2005,96(12A):19L～23L.