小劑量芬太尼對老齡女性喉罩置入丙泊酚半數有效濃度的影響

楊少勇 張廣華 李錦誠

喉罩（LMA）是當今麻醉領域廣泛應用的聲門上氣道管理工具，相對于傳統氣管內插管易于置入且刺激小，尤其適用于老年患者的短小手術[1]，但其插入也需要一定的誘導深度，否則會出現張口困難、嗆咳、體動反應甚至聲門痙攣、反流誤吸[2]。年齡是影響麻醉藥物藥效學的重要因素，老年人對麻醉誘導藥物敏感性增加，血流動力學波動較大，加之其器官功能退化，圍術期心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率增加。本研究測定效應部位靶控模式輸注（TCI）丙泊酚時老齡女性喉罩置入的半數有效濃度（EC50）并探討復合小劑量（50 μg）芬太尼對EC50的影響，同時記錄呼吸循環(huán)抑制、知曉等并發(fā)癥發(fā)生率，以尋找最佳的喉罩置入誘導配伍。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2009年10月—2010年5月于天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院擇期行全麻下乳腺手術女性患者84例，美國麻醉協會分級（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，年齡35～83歲，平均（63.2±14.4）歲。無嚴重心、肝、腎功能不全，體質量指數（BMI）<30 kg/m2，無張口受限，所有患者均不使用術前藥，根據年齡分為2組，老年組（≥65歲）42例，中青年組（<65歲）42例，2組再根據隨機數字表隨機分為復合芬太尼組與單純丙泊酚組，即中青年組(N組)，中青年+芬太尼組（N+f組），老年組（G組），老年+芬太尼組（G+f組）。

1.2 麻醉方法 患者常規(guī)禁食水6～8 h，術前30 min肌內注射阿托品0.5 mg，開放靜脈，林格氏液以10 mL（/h·kg）維持輸注，誘導應用丙泊酚（阿斯利康公司）效應部位靶控輸注（TCI），應用Diprifusor軟件，Marsh藥代動力學模型，控制Graseby3500微量注射泵輸注，設定效應部位目標濃度，達效應部位濃度平衡6 min后，給予50 μg芬太尼或等量生理鹽水1 min內靜注。4 min后由麻醉醫(yī)生置入喉罩（LMA）。本研究所用喉罩為國產，體質量大于60 kg者選擇4號，小于60 kg者選擇3號，利多卡因膠漿潤滑患者軟硬顎及喉罩背側插入前氣囊抽氣，不使用引導器或其他設備，操作者手指不伸入患者口咽，由當日手術室巡回護士判定喉罩置入時是否出現有下列陽性反應：（1）患者存在意識。（2）張口度不完全。（3）1 min內未能置入LMA。（4）出現明顯體動。（5）出現嗆咳、喉痙攣。所有患者均按Dixon序貫試驗（Dixon up and down meth?od）原則[3]，確定給予每例患者的丙泊酚靶控效應部位濃度，首先通過預試驗估計各組合理的起始濃度，分別預設為：N組3.5 mg/L，N+f組3.5 mg/L，G組3.5 mg/L，G+f組2.5 mg/L，當置入喉罩出現陽性反應者（failed），下一例患者的丙泊酚目標效應部位濃度提高0.3 mg/L；當置入喉罩未出現陽性反應，即陰性反應（accepted），下一例患者的丙泊酚目標效應部位濃度降低0.3 mg/L。按照Kodaka等[4]改良方法計算，各組EC50的計算為陽性、陰性反應轉換點濃度的均值，每組記錄至少8個反應轉換點，各組對21例患者進行序貫研究。判定者事先不知丙泊酚靶控輸注濃度。若出現陽性反應，由插管麻醉醫(yī)生自行加深麻醉直至順利置入喉罩，其記錄的血流動力學指標不納入研究。

1.3 監(jiān)測 常規(guī)監(jiān)測包括平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、氧飽和度（SPO2）采用Phlips V24E多功能監(jiān)測儀，采用無創(chuàng)測量方法，每1 min記錄1次，腦電雙頻譜指數（BIS）監(jiān)測使用Aspect-A-1000腦電監(jiān)測儀，每10 s計算出BIS值1次。HR<50次/min記錄為心動過緩，MAP<基礎值30%記錄為低血壓，一旦出現分別給予阿托品和麻黃素處理。記錄呼吸抑制發(fā)生率，并及時給予面罩輔助通氣。手術后次日回訪患者術中知曉及記憶發(fā)生事件，以及咽喉腫痛及聲嘶等發(fā)生率。

1.4 統計學方法 使用SPSS 13.0軟件分析數據，計量資料以均數±標準差±s）表示，各組丙泊酚EC50及檢測指標采用單因素方差分析，各組間兩兩比較行LSD-t檢驗，計數資料采用卡方檢驗或確切概率法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組丙泊酚效應部位靶控濃度與喉罩插入反應關系 各組序貫研究實施過程中丙泊酚效應部位靶濃度與喉罩插入反應關系，見圖1。

圖1 丙泊酚效應部位靶控輸注濃度與喉罩插入反應關系

2.2 各組EC50比較 除N組與G組EC50比較差異無統計學意義外，其余各組比較差異均有統計學意義（均P<0.01），見表1。

表1 各組EC50比較 （mg/L±s）

表1 各組EC50比較 （mg/L±s）

**P<0.01

8881 0 4.03±0.21 3.07±0.24 3.76±0.42 2.38±0.22 61.336**組比（1）∶（2）（1）∶（3）（1）∶（4）（2）∶（3）（2）∶（4）（3）∶（4）P<0.001 0.073<0.001<0.001<0.001<0.001 N組（1）N+f組（2）G組（3）G+f組（4）F統計學處理組別 n EC50

2.3 誘導期并發(fā)癥及術后不良反應發(fā)生情況 各組誘導期呼吸循環(huán)抑制及高BIS發(fā)生情況見表2。術后回訪均未發(fā)生對插入喉罩過程知曉及記憶事件。

表2 各組誘導期心動過緩、低血壓、高BIS發(fā)生率及呼吸暫停發(fā)生率比較 （n=21，例）

3 討論

目前對于喉罩插入誘導藥物配伍，特別是對適用于老年人群插入喉罩的條件缺乏相關報道。老年人由于心肺代償功能減退，往往合并心肺疾患，麻醉誘導期血流動力學波動可能增加心腦血管風險[5]，丙泊酚為最常用的靜脈誘導藥物，可有效地使患者意識消失、松弛下頜、抑制氣道反射，但注射大劑量丙泊酚有明確的呼吸循環(huán)抑制作用，因此有必要了解合理的誘導劑量。本文誘導中使用了計算機TCI，應用群體藥代動力學參數，可以較快達到效應部位濃度且利于異丙酚血漿濃度穩(wěn)定維持于所預設濃度，可減少相應的呼吸循環(huán)抑制[6]。本文應用Dixon貫序法測定老年人群喉罩置入的丙泊酚EC50以及復合應用小劑量芬太尼時EC50的變化，并與中青年人群做對比。Dixon序貫法適用于較少病例數研究半數有效劑量的計算，得出的EC50多用于不同藥物、給藥方法之間的比較，而應用于臨床的95%有效劑量（EC95）的計算往往需更大量病例，更多濃度梯度的Probit回歸分析[3]。

本研究結果表明，復合使用小劑量芬太尼使老年和中青年患者的EC50大為降低，G+f組與G組誘導期并發(fā)癥比較，芬太尼使誘導期呼吸暫停發(fā)生增加，需要面罩輔助呼吸，而循環(huán)抑制風險相似。芬太尼與異丙酚合用有協同作用，可以降低異丙酚對各種刺激的EC50，包括語言命令、插管、切皮[7]等，同時還可以降低氣道反射，有利于順利置入喉罩[8]。但對于芬太尼的劑量選擇還存在爭議，劑量偏大可能會出現呼吸抑制，增加低血壓、心動過緩的風險[8]，同時也有術中知曉的可能。本研究中使用50 μg芬太尼，較文獻報道與丙泊酚2.5 mg/kg復合1.0 μg/kg芬太尼劑量相似[9]，Kodaka等[10]研究中應用0.5 μg/kg小劑量芬太尼即可降低喉罩插入的異丙酚EC50，表明對于置入喉罩時合理使用小劑量芬太尼即可有效減少丙泊酚用量，在順利置入喉罩的同時不增加呼吸循環(huán)抑制或知曉的風險。

由于老年人的大腦皮質神經細胞減少，使異丙酚的藥效學改變，同時老年人中央室相對增大，藥代學參數改變使藥物代謝減慢，使老年人意識消失時丙泊酚EC50要明顯小于普通成年人。但由于丙泊酚缺乏鎮(zhèn)痛作用，對于插管、喉罩置入、體動反應等皮層下傷害性刺激反射相對遲鈍，因此老齡因素對喉罩插入EC50影響不大，本研中N組與G組EC50相似。而對于復合小劑量芬太尼的患者，G+f組的EC50要明顯小于N+f組，說明年齡因素對芬太尼的影響要遠大于對丙泊酚的影響，老年人對阿片類藥物更為敏感，并且芬太尼的協同作用也有封頂效應，實際應用中要適當減其藥量以減輕呼吸循環(huán)抑制。本研究中使用50 μg小劑量芬太尼對老年與中青年患者都可以減少EC50，由于異丙酚濃度的降低，沒有增加血流動力學波動的風險。BIS作為監(jiān)測腦電活動的指標，>70時有知曉風險，由于芬太尼劑量小且喉罩插入的刺激小，本研究該類事件發(fā)生率低且術后回訪也未發(fā)生知曉等情況。

綜上所述，小劑量芬太尼（50 μg）可有效降低喉罩置入時丙泊酚效應部位輸注半數有效濃度，尤其適用于老年人喉罩置入時的誘導配伍。

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