非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)對(duì)老年患者甲狀腺功能的影響

孫德權(quán) 孟冬梅 李培軍 王聯(lián)群 劉建實(shí)

隨著非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)（OPCAB）日益普及，其微創(chuàng)優(yōu)勢逐漸被認(rèn)可，但OPCAB對(duì)于高齡患者甲狀腺功能是否也具有保護(hù)作用卻鮮有報(bào)道。本文旨在明確80歲以上患者圍手術(shù)期血清甲狀腺激素變化趨勢，并探討其與術(shù)后心功能的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年6月—2009年12月我院住院的OPCAB患者50例，年齡80～91歲,平均（83±4）歲。其中男24例，女26例。除外有甲狀腺疾病或手術(shù)史、服用影響甲狀腺功能藥物及術(shù)中轉(zhuǎn)為體外循環(huán)（ECC）的患者。根據(jù)歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)（EuroSCORE）將患者分為高風(fēng)險(xiǎn)組（EuroSCORE≥6分，12例）和中低風(fēng)險(xiǎn)組（EuroSCORE<6分，38例）。2組患者一般情況比較,除主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）使用、術(shù)后24 h正性肌力藥物評(píng)分[1]、呼吸機(jī)輔助時(shí)間和ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其他觀察指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

1.2 方法 術(shù)中使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測循環(huán)指標(biāo)，國產(chǎn)吸附式冠脈固定器暴露靶血管,變溫毯維持體溫。收集術(shù)中失血并回輸。返回重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）后常規(guī)呼吸機(jī)輔助?；颊呔谛g(shù)前1 d，返回ICU即刻和術(shù)后第1、2、5天采血。使用Elecsys 1010 System Analyzer（羅氏診斷有限公司，德國）檢測甲狀腺功能，包括總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、總四碘甲狀腺原氨酸（TT4）、游離四碘甲腺原氨酸（FT4）和促甲狀腺激素（TSH）。

表1 2組圍術(shù)期患者一般資料比較

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示,組間數(shù)據(jù)分析采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者術(shù)前甲狀腺激素水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。返回ICU至術(shù)后5 d高風(fēng)險(xiǎn)組TT3、FT3和TSH水平均低于中低風(fēng)險(xiǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。2組患者術(shù)后FT4和TT4差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表2。

3 討論

ECC改變了體內(nèi)各種激素的分泌和代謝方式，影響了激素在組織發(fā)揮的效應(yīng)，其對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的干擾直接影響了血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。國外學(xué)者將ECC對(duì)于下丘腦-垂體-甲狀腺軸的影響命名為正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征（ESS），即非甲狀腺性全身疾病引起的甲狀腺功能異常，表現(xiàn)為TT3和FT3水平下降，TT4和FT4正?；蛳陆?TSH下降或正常[2]。

由于OPCAB避免了ECC對(duì)于機(jī)體內(nèi)環(huán)境的干擾，已逐漸成為冠脈搭橋常規(guī)術(shù)式。長期以來，ECC的非生理性特點(diǎn)被認(rèn)為是誘發(fā)心外科術(shù)后ESS的唯一因素，包括血液稀釋、非搏動(dòng)性血流、低溫和肝素抗凝等。但本文2組患者術(shù)后蛋白結(jié)合型激素TT3、TT4及TSH變化不同步，非蛋白結(jié)合型激素FT3、FT4變化也不同步，說明甲狀腺激素水平波動(dòng)并非繼發(fā)于血液稀釋。同時(shí),OPCAB特有的不停跳和恒溫優(yōu)勢也沒有避免ESS的發(fā)生，這也證實(shí)了心外科患者術(shù)后ESS的發(fā)生與ECC轉(zhuǎn)流模式和溫度無必然聯(lián)系[3-4]。本研究患者甲狀腺激素變化說明OP?CAB不能預(yù)防ESS的發(fā)生。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的全身性非特異性炎性反應(yīng)可使5脫′碘酶活性被抑制，造成肝腎組織內(nèi)T4向T3轉(zhuǎn)化減少。炎性反應(yīng)也造成TT4水平波動(dòng)和TSH不能相應(yīng)增加。而FT4一過性上升則與術(shù)后早期肝素中和不全有關(guān)[2]。

心外科術(shù)后ESS為甲狀腺功能一過性、繼發(fā)性改變，其病生理過程與心外科術(shù)后低心排綜合征類似，多合并心肌收縮力下降，周圍血管阻力上升[2,5]。本研究中，高風(fēng)險(xiǎn)組TT3、FT3和TSH恢復(fù)晚于中低風(fēng)險(xiǎn)組，其甲狀腺功能低谷時(shí)段恰好是心外科患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定期。甲狀腺功能的改善是患者心功能恢復(fù)的前提，也是評(píng)估患者預(yù)后的敏感指標(biāo)[5]。本文中低風(fēng)險(xiǎn)組TSH恢復(fù)早于高風(fēng)險(xiǎn)組，這可能是早期甲狀腺功能開始恢復(fù)的標(biāo)志，也反映了垂體-甲狀腺軸重新發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，預(yù)示心功能趨于正常。

表2 2組患者圍術(shù)期甲狀腺激素水平比較 ±s）

表2 2組患者圍術(shù)期甲狀腺激素水平比較 ±s）

*P<0.05，**P<0.01；Ⅰ組為高風(fēng)險(xiǎn)組，Ⅱ組為中低風(fēng)險(xiǎn)組

指標(biāo)FT3（pmol/L）TT3（nmol/L）FT4（pmol/L）TT4（nmol/L）TSH（μIU/L）正常值3.95～6.80 1.30～3.10 12.00～22.00 66.00～181.00 0.27～4.20組別Ⅰ組Ⅱ組tⅠ組Ⅱ組tⅠ組Ⅱ組tⅠ組Ⅱ組tⅠ組Ⅱ組t術(shù)前1 d 5.26±0.63 5.05±0.54 0.637 1.87±0.26 2.07±0.28 1.237 15.75±2.56 16.72±3.75 0.470 107.65±21.73 119.78±19.34 1.038 2.22±0.76 2.30±1.05 0.104返回ICU 3.32±0.46 4.07±0.51 2.561*1.31±0.17 1.78±0.24 3.545**17.05±4.46 20.62±5.02 1.242 92.32±27.43 101.65±24.12 0.638 1.65±0.34 2.24±0.52 2.074**術(shù)后1 d 2.04±0.44 4.11±0.84 7.127**0.61±0.34 1.49±0.49 3.260**15.51±4.03 17.12±3.90 0.698 83.32±29.12 101.92±20.09 1.410 1.39±0.43 2.05±0.56 2.110**術(shù)后2 d 2.68±0.41 3.95±0.79 3.002**0.87±0.15 1.57±0.28 4.657**15.84±3.24 18.04±3.93 0.991 92.90±30.76 108.64±18.71 1.216 1.36±0.57 2.18±0.72 2.029**術(shù)后5 d 2.52±0.37 4.05±0.74 3.871**0.68±0.25 1.49±0.26 5.355**15.06±3.78 18.72±4.56 1.419 87.76±27.76 100.65±25.89 0.834 1.71±0.65 2.61±0.74 2.129**

ESS是內(nèi)分泌系統(tǒng)在應(yīng)激狀態(tài)下具有保護(hù)性的非特異性反應(yīng)，可使機(jī)體代謝需求降到最低水平，因此對(duì)于甲狀腺激素替代治療一直存在爭議[6]。FT3具有與米力農(nóng)相似的化學(xué)結(jié)構(gòu)，通過與心肌細(xì)胞膜專一性受體結(jié)合改善心肌收縮力，還可增加心肌細(xì)胞膜β受體數(shù)量和對(duì)兒茶酚胺的敏感性，降低周圍血管阻力[5]。另外，F(xiàn)T3可以減輕心功能障礙患者對(duì)兒茶酚胺和機(jī)器輔助的依賴性，降低搭橋術(shù)后房顫發(fā)病率，改善心臟移植供體質(zhì)量，且不增加心率和心肌耗氧量[2]。雖然甲狀腺激素替代治療對(duì)于心外科術(shù)后患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響仍有待于大規(guī)模臨床試驗(yàn)驗(yàn)證，但作為調(diào)節(jié)心功能的重要體液因素，它與心外科術(shù)后早期心功能的恢復(fù)密切相關(guān)，也可作為預(yù)期心功能障礙患者轉(zhuǎn)歸的重要生物學(xué)標(biāo)志物。而高齡患者如何預(yù)防和減輕ESS對(duì)心功能的影響有待進(jìn)一步研究。

[1]Wernovsky G,Wypij D,Jonas RA,et al.Postoperative course and hemodynamic profile after the arterial switch operation in neonates and infants.A comparison of low-flow cardiopulmonary bypass and circulation arrest[J].Circulation,1995，92（8）:2226-2235.

[2]Scott GW,John FB.Endocrine,Metabolic,and Eletrolyte Responses[M].Glenn PG,Richard FD,Alfred HS,et al.Cardiopulmonary By?pass:Principle and Practice.3rd ed.Lippincott Williams&Wikins,2007:282-310.

[3]Alfredo GC,Laura S,Stefano B,et al.Nonthyroidal illness syndrome in off-pump coronary artery bypass grafting[J].Ann Thorac Surg,2003,75(1):82-87.

[4]Thrush DN,Austin D,Burdash N.Cardiopulmonary bypass tempera?ture dose not affect postoperative euthyroid sick syndrome[J]?Chest,1995,108(6):1541-1545.

[5]Klemperer JD.Thyroid hormone and cardiac surgery[J].Thyroid,2002,12(6):517-521.

[6]Vohra HA,Bapu D,Bahrami T,et al.Does perioperative administra?tion of thyroid hormones improve outcome following coronary artery bypass grafting[J]?J Card Surg ，2008，23(1):92-96.