AHA科學(xué)聲明：兒童和成人營(yíng)養(yǎng)指南如何落實(shí)

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)

心血管疾病的死亡率，在過(guò)去的50～60年中，已經(jīng)下降了約50%。然而，心血管疾病的患病率仍然很高，在美國(guó)，心血管相關(guān)死亡仍然位居首位。據(jù)估計(jì)，預(yù)防方面作出的努力，已促使心血管死亡率降低了至少一半；具體而言，主要改善的因素包括：平均膽固醇水平、平均血壓水平和煙草使用率，都有所下降。遺憾的是，在過(guò)去10年中，肥胖和糖尿病的發(fā)病率不斷增加，很大一部分抵消了本來(lái)下降的心血管死亡率。

防止心血管疾病的進(jìn)展，是個(gè)持久戰(zhàn)，尤其是在生命早期。營(yíng)養(yǎng)膳食干預(yù)仍然是基石。

目前，我們的生活方式有所改變。由于公眾健康意識(shí)，飽和脂肪和膽固醇的攝入量有所下降，加工食品中的膽固醇和飽和脂肪含量也有所下降，這些變化，伴隨著心血管疾病發(fā)生率的降低而降低。然而，最近的研究表明，美國(guó)的飲食模式并不是很健康，這種飲食模式，易導(dǎo)致熱量過(guò)剩，進(jìn)而導(dǎo)致肥胖、代謝綜合征和2型糖尿病。

以上這些數(shù)據(jù)有力地表明，如何實(shí)施目前的營(yíng)養(yǎng)指南，仍是當(dāng)代社會(huì)需要額外考慮和強(qiáng)調(diào)的問(wèn)題。在青少年，采用有利于心臟健康的營(yíng)養(yǎng)膳食模式會(huì)有很大益處，例如，減少肥胖發(fā)生率，建立終身受益的飲食習(xí)慣。

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）為兒童和成人建議的飲食和生活方式，都強(qiáng)調(diào)了以下這些目標(biāo)：①擁有一個(gè)健康的體重，②血脂和脂蛋白、血壓和血糖水平達(dá)到目標(biāo)值，③進(jìn)行有規(guī)律的身體活動(dòng)，④避免使用和接觸煙草產(chǎn)品，⑤攝入大量的蔬菜和水果、全谷類、低脂和脫脂乳制品、豆類、魚類（每周至少2次）和瘦肉，⑥盡量避免攝入過(guò)多熱量，盡量避免攝入過(guò)多的飽和脂肪、反式脂肪、膽固醇和鹽。

另外，需要強(qiáng)調(diào)是，注重整體的飲食質(zhì)量（膳食模式），而不是個(gè)別的食品或營(yíng)養(yǎng)，平衡熱量的攝入和消耗，定期進(jìn)行體力活動(dòng)。

這一AHA科學(xué)聲明，總結(jié)了目前如何落實(shí)預(yù)防心血管疾病和中風(fēng)的營(yíng)養(yǎng)建議，提供了具體的策略。

目前AHA的膳食指南

表1總結(jié)了目前AHA針對(duì)兒童青少年以及成人的膳食指南。

在成人，膳食管理的重點(diǎn)在于，實(shí)現(xiàn)最佳的血脂和脂蛋白水平、血壓和血糖水平、以及健康的體重。此外，需要強(qiáng)調(diào)的是進(jìn)行常規(guī)體力活動(dòng)、避免使用和接觸煙草產(chǎn)品的重要性（見(jiàn)表1）。

對(duì)于年齡>2歲的兒童，膳食模式需滿足生長(zhǎng)發(fā)育的營(yíng)養(yǎng)需求，同時(shí)最大限度地降低心血管疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因素，后者主要包括：偏高的血脂、血壓和血糖水平，以及過(guò)度肥胖（見(jiàn)表1）。

對(duì)于嬰兒，強(qiáng)烈建議母乳喂養(yǎng)。

表1 2006年AHA建議的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)實(shí)用技巧

為了達(dá)到制定的膳食目標(biāo)，AHA建議的膳食模式，包括各種大量的水果和蔬菜、谷物產(chǎn)品（尤其是粗糧）、脫脂和低脂奶制品、豆類、家禽的瘦肉和魚（每周至少2次）（表1）。

脂肪類的攝入量應(yīng)該是適度的（占總熱量的25%～35%），脂肪類（油）的主要來(lái)源包括：大豆油、植物油、油菜油、玉米油、橄欖油、向日葵油和紅花油。選擇食物時(shí)，應(yīng)盡量避免攝入多余的熱量，降低飽和脂肪和反式脂肪、膽固醇、鹽和糖的攝入量。膳食模式（而不是個(gè)別的食品或營(yíng)養(yǎng)研究）研究，是一個(gè)新興的、重要的研究領(lǐng)域，因?yàn)樯攀衬Ｊ胶吐约膊〉娘L(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

以美國(guó)的膳食模式為基礎(chǔ)進(jìn)行分析

現(xiàn)有的資料表明，水果和蔬菜的攝入量沒(méi)有達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)，液體奶和粗糧占總熱量的比例均有所下降，每日膳食纖維攝入量低于推薦量；另一方面，攝入的總熱量卻在增加，隨之而來(lái)的是體重的增加。需要注意的是，在兒童和青少年，零食和含糖飲料（替代了牛奶）消耗量增加，可能會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)膳食整體的質(zhì)量。

在過(guò)去的20年中，在飲食習(xí)慣上有一個(gè)重大的轉(zhuǎn)變，這個(gè)轉(zhuǎn)變就是，一日三餐在家里的次數(shù)顯著下降，而在餐館和快餐店就餐的次數(shù)增加，尤其是年輕一代。這意味著，含糖飲料、果汁、炸薯?xiàng)l、比薩餅和咸味零食占總熱量的比例顯著增加。飲料消耗量的增加，可能是因?yàn)樗哂邢鄬?duì)較低的飽腹感（和固體食物相比）導(dǎo)致的。

現(xiàn)有證據(jù)一致表明，攝入含有現(xiàn)成的高纖維谷物食品和牛奶的早餐，有助于改善整體的營(yíng)養(yǎng)水平，并可保持體重。

口味喜好

為了改善整體的飲食質(zhì)量，制定推廣戰(zhàn)略，了解不同人群的口味喜好是重要的。在個(gè)人層面上，口味喜好在選擇食物時(shí)同樣也是至關(guān)重要的。

人類感官系統(tǒng)的基本生物特征，決定了感官對(duì)食品和飲料的“印象”。其中最顯著的特征包括：味道、氣味和刺激性感覺(jué)（如，薄荷的涼意、辣椒的燒灼感）。當(dāng)食物（包括液體）被攝入口中，通過(guò)味覺(jué)和嗅覺(jué)的感官，結(jié)合起來(lái)產(chǎn)生的感覺(jué)就是口味。人類出生前就能感知食物的口味，因?yàn)槟赣H懷孕期間攝入的食物味道，可以通過(guò)羊水傳遞給胎兒。

人類對(duì)甜、咸和苦味的感覺(jué)已得到了加強(qiáng)，因?yàn)樗鼈冊(cè)跔I(yíng)養(yǎng)選擇上具有一定的功能性，例如，兒童較喜歡咸和甜味。咸味可以作為含有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的信號(hào)，如，食物中鈉的出現(xiàn)，往往表示還伴有其他礦物質(zhì)。食鹽攝入的量足夠，可以防止脫水?？辔犊梢越档褪澄餄撛诘亩拘?。眾所周知的苦味食物有深綠色蔬菜，飲品有咖啡。咸味可弱化苦的感覺(jué)，這樣，可以平衡有苦味或刺激性味道的食物。

兒童先天偏好甜食，有研究發(fā)現(xiàn)，這個(gè)群體偏好0.6mol/L濃度的蔗糖水。甜食讓他們感覺(jué)更好。攝入甜味食物可以減少疼痛。青春期后期的群體偏好約0.3mol/L濃度的蔗糖水。美國(guó)農(nóng)業(yè)部食品攝入調(diào)查發(fā)現(xiàn)（從1994年～1996年），偏好蔗糖的甜度隨年齡的上升而下降。也就是說(shuō)，橫截面數(shù)據(jù)表明，甜味食品占總熱量的比例達(dá)到峰值的時(shí)間是青少年時(shí)期（約總熱量的20%來(lái)自額外添加的糖），在年齡≥65歲時(shí)，約總熱量的12.4%來(lái)自額外添加的糖?？v向數(shù)據(jù)表明，被額外添加糖的食品的消耗量，在持續(xù)增加。個(gè)人和群體對(duì)甜度的偏好，存在很大的差異性。例如，在所有年齡組，和白人相比，黑人和非西班牙裔美國(guó)人偏好的甜度更高。

改善心血管健康的膳食干預(yù)措施

大量的證據(jù)表明，膳食干預(yù)對(duì)于改善血壓和血脂譜是有效的。但在臨床實(shí)踐中，滿足這些參數(shù)的目標(biāo)又具有挑戰(zhàn)性。最近的2項(xiàng)肥胖干預(yù)試驗(yàn)結(jié)果表明，在兒童，沒(méi)有明顯證據(jù)表明目前的策略有效。目前的加拿大臨床實(shí)踐指南的結(jié)論是，針對(duì)肥胖的飲食干預(yù)措施的證據(jù)水平是良好的，但是對(duì)于具體實(shí)施策略的有效性證據(jù)普遍缺乏?？傊?，質(zhì)量良好的薈萃分析（以家庭為基礎(chǔ)的兒童減肥途徑）結(jié)果顯示，和對(duì)照組相比，以家庭為基礎(chǔ)的兒童減肥途徑，可以使肥胖兒童的體重顯著下降。相比之下，很少有證據(jù)支持以信息為基礎(chǔ)的減肥途徑對(duì)于肥胖兒童有減肥療效。

表2 妨礙家庭途徑營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的不利因素

家庭途徑的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

營(yíng)養(yǎng)咨詢歷來(lái)是以信息為基礎(chǔ)的，由醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師來(lái)提供事實(shí)材料，更多地像教導(dǎo)，而不是咨詢。這種途徑以這樣一個(gè)假設(shè)為基礎(chǔ)，即，簡(jiǎn)單地學(xué)習(xí)下事實(shí)材料，患者和客戶就會(huì)因此改變自己的行為。

然而，這一假設(shè)有很大的局限性。首先，輔導(dǎo)可能并不包括對(duì)患者喜好的評(píng)估；其次，初級(jí)保健醫(yī)務(wù)人員提供的營(yíng)養(yǎng)咨詢有些差強(qiáng)人意；再次，醫(yī)務(wù)人員對(duì)肥胖患者有些心理抵觸；最后，時(shí)間的限制和報(bào)銷的問(wèn)題，對(duì)患者的隨訪頻率是很重要的限制因素。一般而言，只是對(duì)患者提供書面材料，但是這些材料可能并不適合患者的個(gè)體情況。又或者，患者的文化水平過(guò)低，不能理解材料內(nèi)容。而以家庭為基礎(chǔ)的飲食模式，由于這種飲食模式是以不同的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)因素決定的，因此可能不容易適應(yīng)指南經(jīng)常性的修改變化。有些遺憾，遵照指南進(jìn)行的并且容易實(shí)施的途徑，可能并不存在。

表2列出了許多常見(jiàn)的妨礙家庭途徑營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的不利因素。在許多情況下，找出妨礙減肥措施實(shí)施的因素很有用，如果可能的話，我們可以首先解決這些障礙，然后提供膳食結(jié)構(gòu)的具體建議。

有效的輔導(dǎo)應(yīng)該是，對(duì)“滿意的行為”給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)“不滿意的行為”忽略。成功的關(guān)鍵在于，幫助患者保持良好的自尊。針對(duì)肥胖管理的行為干預(yù)是有效的，表3提供了一些行為干預(yù)輔導(dǎo)的目標(biāo)。

促發(fā)行為改變有2個(gè)關(guān)鍵的問(wèn)題，個(gè)人及其家庭的動(dòng)機(jī)和準(zhǔn)備達(dá)到的目標(biāo)。為此，可采用動(dòng)機(jī)訪談（motivational interviewing），具體的內(nèi)容包括：①開(kāi)放式提問(wèn)，②反應(yīng)式傾聽(tīng)，③重述句子，④確定實(shí)施計(jì)劃的障礙。動(dòng)機(jī)訪談可能有助于減少醫(yī)務(wù)工作者和患者的沮喪情緒，并且是今后研究的一個(gè)重要領(lǐng)域。

表3 針對(duì)肥胖管理的行為干預(yù)輔導(dǎo)目標(biāo)

社區(qū)途徑的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

社區(qū)途徑的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的關(guān)鍵是，能夠從社區(qū)獲得健康的食品和可能會(huì)影響食物選擇的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)。不幸的是，那些食品和飲料的營(yíng)銷人員所提供的所謂的健康知識(shí)，從來(lái)就沒(méi)有證據(jù)支持。來(lái)源于此的信息，許多人無(wú)法做出正確判斷。消費(fèi)者在選擇食品時(shí)，可以依賴的可靠信息是，食品標(biāo)簽上標(biāo)注的熱量和營(yíng)養(yǎng)成分表。事實(shí)上，不健康食品的營(yíng)銷，往往針對(duì)的是，肥胖患病率很高的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位偏低的人群。

很少有以社區(qū)為基礎(chǔ)的干預(yù)研究獲得滿意的結(jié)果，因?yàn)?，干預(yù)措施很難改變成人或老人的飲食習(xí)慣。因此，本次討論的一個(gè)明顯的局限性就是，研究的動(dòng)力不足，以社區(qū)為基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，除了兒童以外，其他年齡段人群的干預(yù)結(jié)果一般都是以失敗告終。

如何實(shí)施營(yíng)養(yǎng)指南的幾點(diǎn)建議

1. 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)學(xué)會(huì)行為改變和動(dòng)機(jī)訪談的策略；這些策略應(yīng)被納入針對(duì)醫(yī)生、護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師的教育方案。

2. 患者從一般醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診到營(yíng)養(yǎng)師的療效，必須進(jìn)行評(píng)估。

3. 醫(yī)療保健專業(yè)人士必須制定評(píng)估工具，以此來(lái)提高個(gè)人愿意改變飲食習(xí)慣、文化水平、民族喜好和飲食習(xí)慣的認(rèn)知度。

4. 醫(yī)務(wù)人員在提供營(yíng)養(yǎng)咨詢之前，應(yīng)先找出妨礙實(shí)施具體措施的因素，然后盡量解決它。

5. 當(dāng)患者隨訪時(shí)，考慮到有限的時(shí)間，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)提供簡(jiǎn)單的治療信息。例如，養(yǎng)成吃早餐的習(xí)慣；大量攝入水果、蔬菜和粗糧；限制攝入含糖飲品；限制零食，最多每天1次；細(xì)嚼慢咽；定期稱重，根據(jù)體重調(diào)整攝入的總熱量。

總之，實(shí)施的基本原則必須首先承認(rèn)這一點(diǎn)，即，飲食習(xí)慣和整個(gè)社會(huì)和環(huán)境背景有關(guān)。推行策略時(shí)，不能忽視個(gè)人的口味喜好；另外，患者需要掌握一定的食物營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，而醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)識(shí)到，家庭的飲食習(xí)慣，社會(huì)地位/經(jīng)濟(jì)偏低、種族因素和低文化水平，會(huì)無(wú)形中影響到食物的選擇。因此，未來(lái)的研究在于建立更好的策略，以在整體水平上促使大眾形成健康的飲食習(xí)慣。