補(bǔ)腎調(diào)沖方改善促排卵周期中子宮內(nèi)膜容受性的臨床觀察*

王利紅，趙麗穎，夏 天

300193 天津中醫(yī)藥大學(xué)（趙麗穎）

300193 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（夏 天）

受精卵著床成功的關(guān)鍵之一是子宮內(nèi)膜容受性（endometrial receptivity）狀態(tài)與受精卵發(fā)育同步[1]。子宮內(nèi)膜容受性是保證孕卵著床胎兒和胎盤發(fā)育的重要環(huán)節(jié)。超聲觀察子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)變化，監(jiān)測子宮內(nèi)膜穿支血流及血流參數(shù)對評估子宮內(nèi)膜容受性有重要意義。多項(xiàng)研究證實(shí)促排卵藥物應(yīng)用會抑制子宮內(nèi)膜的生長，改變子宮內(nèi)膜容受性，影響妊娠的成功率。如何改善子宮內(nèi)膜容受性對臨床醫(yī)師始終是一項(xiàng)挑戰(zhàn)，選擇合適的藥物及合適的治療方案更是關(guān)鍵。中醫(yī)藥在改善子宮內(nèi)膜容受性方面具有較大優(yōu)勢，且未發(fā)現(xiàn)胚胎毒性。本文通過補(bǔ)腎調(diào)沖方對子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)的觀察，以期提高促排卵后的妊娠率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年9月—2011年3月在本院婦科門診就診的子宮內(nèi)膜生長不良的不孕癥患者36例，均經(jīng)系統(tǒng)檢查證實(shí)丈夫精液質(zhì)量正常，月經(jīng)周期正常，月經(jīng)量少，輸卵管造影提示雙側(cè)輸卵管通暢、子宮形態(tài)正常，宮腔無粘連，促排卵治療和B超排卵監(jiān)測，證實(shí)有排卵發(fā)生，排卵日子宮內(nèi)膜厚度＜8 mm，指導(dǎo)同房兩個周期仍未受孕?；颊吣挲g（25.4±4.2）歲，不孕年限（3.3±2.6）年。將 36 例患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為中藥組及西藥對照組，兩組患者在年齡、不孕年限、流產(chǎn)次數(shù)、身高、體質(zhì)量、職業(yè)及用藥方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考樂杰主編《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版：凡婚后未避孕、有正常性生活同居2年而未曾受孕者，稱不孕癥?；楹笪幢茉卸鴱奈慈焉镎叻Q原發(fā)性不孕；曾有過妊娠而后未避孕連續(xù)2 a不孕者稱繼發(fā)不孕。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）已明確生殖器官有明顯或嚴(yán)重的器質(zhì)性病變。2）先天性卵巢發(fā)育異常。3）合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；精神病患。4）近3個月接受激素類藥物治療。5）未按規(guī)定服藥者。

1.4 治療方法 中藥組：月經(jīng)第5天口服補(bǔ)腎調(diào)沖方加減（菟絲子15g，熟地黃15g，巴戟天10g，肉蓯蓉10g，鹿角霜 15g，當(dāng)歸 10g，川芎 6g，紫石英15g，五味子6g）。加減：腎陰虛明顯，加生地黃、女貞子、旱蓮草；腎陽虛，加仙靈脾、補(bǔ)骨脂；肝郁血瘀，加桃仁、紅花、澤蘭；血虛氣弱，加炙黃芪、何首烏、白術(shù)；陽虛痰阻，加蒼術(shù)、吳茱萸、半夏。對照組：月經(jīng)第5天起每天口服戊酸雌二醇（E2V）2 mg。以上兩組均在排卵日（B超聲像顯示優(yōu)勢卵泡消失日）停服上述藥物。在服藥周期中所有病例均采用原來的促排卵治療用藥方案克羅米芬/絨毛促性腺激素（CC/HCG）。兩組患者均于月經(jīng)第9天開始陰道B超連續(xù)監(jiān)測卵泡發(fā)育，當(dāng)B超顯示雙側(cè)卵巢內(nèi)至少有1個成熟卵泡平均直徑≥18～20mm時且尿促黃體生成素（LH）陽性時為HCG日，給予肌注HCG 5 000～10 000 U，24～36 h內(nèi)B超證實(shí)優(yōu)勢卵泡破裂并指導(dǎo)同房。

1.5 檢查方法及觀察指標(biāo)

1.5.1 觀察子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài) 內(nèi)膜厚度取矢狀斷面距宮底下2 cm處測量子宮前、后肌層與內(nèi)膜交界面距離。內(nèi)膜回聲類型按Gonen分類法[2]，A型：典型三線型或多層子宮內(nèi)膜,外層和中央為強(qiáng)回聲線,外層與子宮腔中線之間為低回聲區(qū)或暗區(qū)；B型：均一的中等強(qiáng)度回聲，子宮腔強(qiáng)回聲，中線斷續(xù)不清；C型：均質(zhì)強(qiáng)回聲，無子宮中線回聲。

1.5.2 子宮內(nèi)膜穿支血流 子宮肌壁穿支到子宮內(nèi)膜的血流信號，按子宮內(nèi)膜穿支血流顯示情況分為3級，I級：內(nèi)膜穿支血流≤2支；Ⅱ級：內(nèi)膜穿支血流為3～5支；Ⅲ級：內(nèi)膜穿支血流≥6支。

1.5.3 子宮內(nèi)膜血流參數(shù) 在子宮內(nèi)膜距宮底1～1.5 cm范圍內(nèi)，彩色血流最明顯處，用脈沖多普勒顯示其頻譜，得到血流參數(shù)：搏動指數(shù)（PI），阻力指數(shù)（RI），縮期峰值流速/舒張期平均流速比值（S/D），測量2～3點(diǎn)的血流數(shù)值，取其平均值，所有血流均至少實(shí)現(xiàn)3～5個心動周期。

1.5.4 妊娠判定 排卵后14 d無月經(jīng)來潮，測定尿HCG陽性確定為妊娠，35 d超聲檢查有胎心搏動。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 排卵日子宮內(nèi)膜厚度及子宮內(nèi)膜類型比較 對照組子宮內(nèi)膜厚度平均為（8.3±1.3）mm，其中<7 mm的比例為27.77%；治療組子宮內(nèi)膜厚度平均（9.4±2.2）mm，<7 mm者比例為11.11%，治療組的子宮內(nèi)膜厚度較對照組明顯改善，差異顯著（P<0.05）。治療組A型+B型內(nèi)膜比例為94.44%，對照組為83.33%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組排卵日子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜類型情況

2.2 子宮內(nèi)膜穿支血流及子宮內(nèi)膜血流參數(shù)比較 治療組Ⅱ、Ⅲ級血流明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），子宮內(nèi)膜血流參數(shù) PI、RI比較，治療組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組子宮內(nèi)膜穿支血流及子宮內(nèi)膜血流參數(shù)比較

2.3 臨床妊娠率比較 治療組臨床妊娠率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床妊娠數(shù)及臨床妊娠率比較

3 討論

Dechaud等[3]研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜的厚度、形態(tài)及血流狀態(tài)可作為預(yù)測子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)，內(nèi)膜厚度≤7 mm容受性下降。克羅米芬（CC）是不孕癥治療中促排卵的首選用藥，但臨床研究顯示[4-5]，CC的抗雌激素作用會減少子宮的血流供應(yīng)，影響內(nèi)膜的發(fā)育成熟，使子宮內(nèi)膜容受性受損，對接受胚胎的能力下降，導(dǎo)致高排卵率低妊娠率的現(xiàn)象。研究表明CC促排卵后，主要抑制患者的子宮內(nèi)膜厚度，使子宮內(nèi)膜≥7 mm者的比例減少，子宮內(nèi)膜A型與B型的比例下降，提示CC導(dǎo)致的低妊娠率與子宮內(nèi)膜容受性受損有關(guān)[6］。戊酸雌二醇，單純增加外源性雌激素來促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，增加子宮內(nèi)膜厚度，并沒有提高妊娠率[7]。中醫(yī)藥治療不孕癥具有傳統(tǒng)的優(yōu)勢[8］，補(bǔ)腎活血療法對改善不孕癥患者促排卵周期子宮內(nèi)膜容受性療效肯定。補(bǔ)腎調(diào)沖方由以補(bǔ)腎為主的菟絲子、巴戟天、黃精、熟地黃、肉蓯蓉和以調(diào)理沖任為主的當(dāng)歸、川芎、紫石英、五味子兩大部分組成。補(bǔ)腎藥與調(diào)理沖任藥相須為用,可起到滋補(bǔ)肝腎、調(diào)理沖任的作用，而且在用藥上具有補(bǔ)而不滯，滋而不膩，活血而不動血的特點(diǎn)，對患者既能補(bǔ)虛，又能祛實(shí)開結(jié)，使機(jī)體達(dá)到陰陽平衡，氣血充沛，臟腑功能協(xié)調(diào)，可以改善子宮內(nèi)膜局部微環(huán)境，在受精卵著床和妊娠等方面具有促進(jìn)作用。

本研究以補(bǔ)腎調(diào)沖方聯(lián)合CC治療后，其臨床妊娠率較對照組明顯提高，尤其在改善子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜類型及血流狀態(tài)方面均優(yōu)于CC聯(lián)合戊酸雌二醇組。提示補(bǔ)腎調(diào)沖方能改善CC的低妊娠率問題，提高臨床療效。

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