布地奈德與博利康尼霧化吸入治療毛細支氣管炎的療效觀察與護理

馮愛芳 武書嫻 史玲艾

馮愛芳:女，本科，主管護師

毛細支氣管炎是嬰幼兒時期最常見的急性下呼吸道疾病，是冬春季節(jié)最常見的喘息性疾病，大多由呼吸道合胞病毒感染引起，其次為副流感病毒、流感病毒、腺病毒和鼻病毒等，少數(shù)由肺炎支原體和細菌感染引起。臨床常表現(xiàn)為發(fā)作性喘憋，解除呼吸道阻塞、改善通氣、控制喘憋是提高毛細支氣管炎療效的關鍵［1］。筆者就吸入用布地奈德與博利康尼霧化吸入輔助治療毛細支氣管炎的有效性、安全性及其護理方法進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月～2010年3月我院急診和住院診斷為毛細支氣管炎的患兒120例，均符合毛細支氣管炎的診斷標準［2］。將其隨機分為兩組:治療組60例，男21例，女39例。年齡55 d～21個月;對照組60例，男23例，女37例。年齡56 d～22個月。兩組患兒均有咳嗽，喘憋，氣促，兩肺可聞及哮鳴音、濕啰音，胸部X光表現(xiàn)兩肺紋理粗亂、不同程度的肺氣腫及支氣管周圍炎、有時可見小點狀陰影或肺不張。兩組患兒在性別、年齡、病情方面比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

兩組均采用抗感染、激素、吸氧、平喘等常規(guī)治療，合并心力衰竭者給予強心、利尿、擴血管等相應治療。治療組在上述治療基礎上加用空氣壓縮泵霧化吸入博利康尼(阿斯利康公司產品)2.5 mg+布地奈德0.5 mg+生理鹽水2 ml，2次/d，每療程7 d。具體如下。

1.2.1 治療前護理 (1)最好入住通風、整潔、溫暖、舒適的單間，室內空氣清新，陽光充足，室溫以20℃左右為宜，相對濕度50% ～60%，相對濕度大利于呼吸、平喘，室溫的調節(jié)是為了保證適宜的氣霧溫度，以防寒冷的氣霧吸入引起小支氣管痙攣，使喘息加重。并保持病室安靜，避免患兒煩躁哭鬧，以減少氧的消耗。(2)根據(jù)患兒年齡和特點進行心理輔導，耐心向患兒及家屬說明霧化吸入的重要性和必要性，解除患兒的恐懼心理，取得配合。(3)清潔患兒口鼻腔分泌物，必要時先吸痰，保持呼吸道通暢。(4)準確配藥，霧化藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴格遵守無菌操作原則，吸取藥液應準確無誤，博利康尼及布地奈德加生理鹽水至2 ml，這樣藥物濃度高，吸入時間短，既克服了患兒耐受性差的缺點，又提高了藥物療效。(5)操作前應認真做好患兒評估，最好在飯前或喂奶后1 h再霧化吸入，以免操作過程中患兒哭鬧時引起嘔吐致誤吸而加重肺部感染。

1.2.2 治療中護理 (1)正確使用霧化裝置，使用前應檢查空氣壓縮泵的性能是否良好，由于嬰幼兒不能主動的吸入治療，采用面罩霧化裝置進行被動吸入治療，它不需要配合呼吸技巧，適用于所有吸入型藥液。將藥液放入噴霧器的藥皿中，連接面罩，注意選擇大小合適的型號，以免氣霧浪費。(2)操作過程中應將霧化器與地面垂直，患兒取自由坐姿，嬰兒可由大人抱坐，以免藥液外溢，患兒取坐位或半坐臥位，使膈肌下移，以利于霧化吸入時肺臟充分擴張，增加氣體交換量，易于藥液的吸入［3］。(3)霧化過程中指導患兒家屬輕柔拍背、叩擊，以使藥物迅速到達肺部及細支氣管內。(4)霧化過程中嚴密觀察病情，密切觀察患兒呼吸及缺氧癥狀有無改善，如出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難加劇等癥狀，立即停止吸入，給予吸氧、吸痰，保持呼吸道通暢，并配合醫(yī)師給予相應處理。若患兒在霧化過程中出現(xiàn)劇烈哭吵，會導致血氧飽和度(SaO2)明顯下降，應待其入睡后或用玩具逗樂、唱兒歌等使其安靜再行霧化吸入，必要時予以適當?shù)逆?zhèn)靜劑，以減少耗氧量，同時注意觀察患兒喘憋癥狀，檢查患兒吸入方法是否正確，面罩覆蓋患兒口鼻，直至藥物噴完為止。(5)重癥患兒可采用間歇吸入療法［4］。

1.2.3 治療后護理 (1)霧化吸入治療后15 min進行翻身、叩背引流痰液，必要時采用電動吸痰。(2)密切觀察患兒反應，注意觀察藥物吸收后有無副作用，患兒咳嗽、喘息情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。(3)吸入激素的主要副作用為聲音嘶啞、霉菌感染，所以霧化吸入后應及時清潔口腔，用溫開水漱口，不會漱口的患兒囑家長予以喂水，擦干凈面部藥液，以防口腔念珠菌感染。霧化器一人一具，使用后用500 mg/L含氯消毒劑浸泡30 min后再用冷開水洗凈，晾干放于干凈容器內備用。

1.3 療效評定標準

(1)觀察兩組患兒的臨床療效。治愈:治療7 d以內咳嗽、喘憋消失，氣促緩解(呼吸＜40次/min)，肺部哮鳴音、濕啰音消失;好轉:治療7 d，咳嗽、喘憋減輕，氣促緩解，肺部哮鳴音、濕啰音減少;無效:治療7 d后仍咳嗽、氣促，肺部哮鳴音、濕啰音無明顯減少。治愈+好轉為有效。(2)觀察記錄兩組患兒的喘憋緩解時間、肺部哮鳴音消失時間、濕啰音消失時間及住院時間并比較。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對兩組患兒的療效進行獨立樣本χ2檢驗，體征消失時間采用獨立樣本t檢驗。α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床療效比較(表1)

表1 治療組和對照組臨床療效比較 例(%)

由表1可見，治療組總有效率96.67%顯著高于對照組70%，有顯著性差異(P ＜0.01)。

2.2 兩組患者主要癥狀持續(xù)時間及住院時間比較

治療組喘憋緩解時間、哮鳴音消失時間、肺部濕啰音消失時間及住院時間均明顯短于對照組，差異有顯著性(P＜0.01)，兩組均未見明顯不良反應，見表2。

表2 兩組患者主要癥狀持續(xù)時間及住院時間比較 ( ± s，d)

表2 兩組患者主要癥狀持續(xù)時間及住院時間比較 ( ± s，d)

組別 例數(shù) 喘憋緩解時間哮鳴音消失時間肺部濕啰音消失時間住院時間治療組對照組t值P 60 2.91 ±1.88 5.22 ±1.21 6.53 ±1.32 7.43 ±1.78 60 4.21 ±1.60 6.99 ±1.24 8.35 ±1.30 9.53 ±1.14 12.43 10.85 10.21 14.68值＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

3.1 吸入用布地奈德與博利康尼霧化吸入輔助治療毛細支氣管炎的作用機制

毛細支氣管炎是由呼吸道合胞病毒所致，其病理特點:因小兒的氣管管腔狹小，軟骨柔軟缺乏彈力組織，黏液分泌不足而較干燥，纖毛運載系統(tǒng)的纖毛運動差，遇到感染時，氣管支氣管內膜細胞腫脹，使氣道更為狹窄，痰液不易排出，氣道內膜細胞脫落的碎屑及排痰不暢而使小氣道阻塞，造成小葉肺氣腫及肺不張，而削弱肺功能。在急性呼吸道梗阻時，肺的氣體交換減少而發(fā)生低氧血癥，喘憋為其突出表現(xiàn)［5］。毛細支氣管炎是嬰幼兒冬春季節(jié)最常見的喘息性疾病。常見于2歲以下嬰幼兒，其治療主要為氧療，控制喘憋，病原治療及免疫療法。該年齡組小兒患呼吸道感染時，支氣管、毛細支氣管、肺泡廣泛受累，氣管黏膜炎性充血、水腫，出血、滲出增加，同時因黏膜纖毛受損，影響分泌物排出，加重了管腔的狹窄，肺泡壁因充血水腫而增厚，肺泡腔內充滿炎性滲出物;另外Ⅱ型肺泡上皮細胞受損，肺泡表面活性物質產生減少，加之炎性物質對其稀釋拮抗作用，影響肺泡穩(wěn)定，妨礙了通氣和換氣功能。以上是造成患兒咳喘、咳痰、氣急、發(fā)紺、肺部喘鳴音、濕啰音的主要原因。近年來研究證實其發(fā)病機制上包含了由免疫細胞介導的氣道炎癥反應。嬰兒期，特別是2～6個月的嬰兒，支氣管平滑肌發(fā)育不成熟，氣道的阻塞不單純是支氣管痙攣，很大程度上是炎性細胞浸潤、氣道黏膜水腫而致氣道炎性反應，所以在平喘的基礎上同時抗炎治療，才能有效抑制氣道中的免疫細胞及減少炎性物質的分泌，減輕氣道高反應性。β2受體主要分布于氣道平滑肌纖毛上皮、杯狀細胞、肥大細胞、肺泡Ⅱ型細胞和血管內皮細胞等效應細胞，其數(shù)量自上而下越來越多，博利康尼是選擇性支氣管平滑肌β2受體激動劑，能特異性興奮β2受體，松弛氣道平滑肌，降低氣道阻力，增強黏液纖毛清除，抑制氣道神經，降低血管通透性，抑制肥大細胞、炎性細胞釋放介質［6］，吸入后數(shù)分鐘內起效，維持6 h，能松弛支氣管平滑肌，抑制內源性致痙物的釋放及黏膜纖毛清除加劇而引起的水腫［7］。國外Kajosaari等［8］觀察霧化吸入糖皮質激素，對嬰幼兒的呼吸道合胞病毒感染毛細支氣管炎療效確切。布地奈德具有良好的局部抗炎作用［9］，吸入后肺內沉積率高且停留時間長，與糖皮質激素受體有高親和力，所用藥物劑量較小，肝臟首過效應強，即使經吞咽吸收也可迅速被滅活，不良反應明顯減少［10，11］。霧化吸入可直達全肺，抑制氣道的炎性反應，減少腺體分泌，修復受損氣道，從而緩解咳喘，是目前可以用來霧化吸入的激素，局部抗炎效果強，霧化吸入后可抑制氣道高反應性，減少腺體分泌，修復氣道，臨床上緩解喘憋現(xiàn)象。博利康尼及布地奈德兩者聯(lián)合應用互補協(xié)調，一方面布地奈德避免β2受體激動性下調，另一方面通過博利康尼細胞內的一系列生物化學級聯(lián)反應，使布地奈德活性增強［12］。通過霧化器用空氣壓縮泵作動力吸入，可以使霧化液顆粒保持在5～8 μm，從而以較高濃度順利到達小氣道，呼吸道局部濃度高［13］，因此起效迅速。對患兒的配合要求不高，解決了嬰幼兒用藥時的協(xié)同配合問題。本研究結果顯示，博利康尼聯(lián)合布地奈德吸入，既可擴張氣道平滑肌，改善呼吸，又可發(fā)揮激素的局部抗炎優(yōu)勢。

3.2 吸入用布地奈德與博利康尼霧化吸入輔助治療毛細支氣管炎的臨床應用

目前吸入用布地奈德與博利康尼霧化吸入輔助治療毛細支氣管炎的臨床報道不多。本文觀察發(fā)現(xiàn)吸入用布地奈德與博利康尼霧化吸入輔助治療毛細支氣管炎療效明顯，給藥途徑方便，不良反應少，病情好轉快，值得在臨床上推廣。但是由于患兒認知度差，主觀上對霧化吸入產生恐懼，吸入時霧氣對面部的冷刺激會使患兒感覺不舒服，哭鬧厲害。這樣造成部分藥物丟失，吸入時間也不能保證，霧化吸入難以較好實施，影響療效。而且患兒哭鬧易加重缺氧，加重病情，霧化吸入過程中，應加強病情監(jiān)測，做好護理，確保藥物吸入安全有效。值得注意的是，本研究中有5例患兒出現(xiàn)不合作性劇烈哭吵，SaO2下降至73% ～85%，經處理后轉安靜繼續(xù)霧化吸入，未影響治療。因此，做好霧化吸入的護理工作非常重要。

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