股骨粗隆下不愈合骨折治療體會(huì)

黃海舟

隨著人們年齡的增長(zhǎng)及意外的頻頻發(fā)生，股骨粗隆周圍的骨折已成為常見(jiàn)的骨折之一，而股骨粗隆下骨折是其中較為特殊的一類[1]，不易愈合、不穩(wěn)定、不易復(fù)位，是骨折中治療難度較高的一類[2]。我院選取2002～2005年股骨粗隆下不愈合骨折患者，應(yīng)用切開復(fù)位股骨近段解剖鋼板和重建釘內(nèi)固定的方法治療，治療體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院選取33例股骨粗隆下不愈合骨折患者，其中，男22例，女11例，年齡為40周歲以上；受傷原因多為車禍；骨折前所有患者有獨(dú)立行動(dòng)能力。

1.2 治療方法

33例股骨粗隆下不愈合骨折患者分別應(yīng)用切開復(fù)位股骨近段解剖鋼板和重建釘內(nèi)固定兩種方法治療，其中16例患者采用切開復(fù)位股骨近段解剖鋼板，17例患者采用重建釘內(nèi)固定的方法治療。

1.2.1 解剖鋼板 采用解剖鋼板在股骨近段部位，在大腿外側(cè)切入，將骼脛束切開，不可橫向切入，要采用縱向切入[3]。切入口要在股外側(cè)肌起始部位的后緣，當(dāng)骨折處顯露出后，首先將骨折處糾正到正位，然后在股骨粗隆處用鋼板固定住，要求鋼板要與股骨粗隆和股骨干外側(cè)緊密相連，股骨粗隆處要首先被鋼板頭部完全覆蓋，下一步要用持骨夾將鋼板固定在股骨干上，頭部用1～2枚克氏針臨時(shí)固定，鋼板近段可用2～3枚松質(zhì)骨螺釘將骨折近段固定，第4孔擰人皮質(zhì)骨螺釘[4]。

表1 Logistic回歸分析模型

1.2.2 重建釘內(nèi)固定 首先，在手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，將骨折處拉長(zhǎng)復(fù)位，在X線觀測(cè)下復(fù)位準(zhǔn)確后，采用斜切的方式在在大轉(zhuǎn)子近側(cè)微后處切口，沿肌纖維組織，將臀肌切分，知道臀肌成梨狀窩為止，通過(guò)X光透視在梨狀窩處插入導(dǎo)針，將髓擴(kuò)至到比髓內(nèi)釘直徑大1～1.5mm，然后選擇適當(dāng)?shù)乃鑳?nèi)釘插入。最后為固定防治骨折處移位，將2枚近段螺旋釘擰入股骨頭，距股骨頸內(nèi)4.5～5.5mm的位置擰入第2個(gè)螺旋釘，最后兩個(gè)螺旋釘在遠(yuǎn)端擰入[5]。術(shù)后應(yīng)對(duì)患者使用常規(guī)的抗生素，7周后建議患者嘗試攙扶站立，3個(gè)月后可以增加后部負(fù)重。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡40～58歲；②根據(jù)sanders 髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，對(duì)兩組患者的治療效果和康復(fù)速度進(jìn)行對(duì)比，統(tǒng)計(jì)其治愈率，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過(guò)手術(shù)后的觀察，術(shù)后的X線顯示應(yīng)用重建釘內(nèi)固定的方法治療的17例患者康復(fù)快，根據(jù)sanders髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]，采用重建釘內(nèi)固定的方法治療的患者優(yōu)良率遠(yuǎn)高于應(yīng)用切開復(fù)位股骨近段解剖鋼板和重建釘內(nèi)固定的方法治療的患者。選取患者的Logistic回歸分析模型參見(jiàn)表1。

3 討論

股骨粗隆下界于松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨之間，骨皮質(zhì)與股骨中段相比較薄，在發(fā)生外力的作用下很容易造成骨折[7]，尤其是老年人，能量低是導(dǎo)致骨折的另一種原因，骨折線由小轉(zhuǎn)子到下部，具有很廣的范圍[8]。而承受較大張力的轉(zhuǎn)子下很容易造成髖內(nèi)畸形與植物人斷裂等并發(fā)癥，由此看來(lái)，治療時(shí)應(yīng)需足夠的重視。

在解剖的方面看，粗隆周圍附著多組很有力的肌群，在骨折之后這些肌群很容易形成骨折端的畸形和移位，髂腰肌的牽拉形成了小粗隆骨折分離，繩肌與內(nèi)收肌群使骨折遠(yuǎn)端內(nèi)收，致使要用內(nèi)固定來(lái)固定骨折端，使肌群的力量消解，從而做到維持長(zhǎng)度、頸干角，保持外展肌力。

重建釘?shù)氖褂每芍^是一個(gè)比較好的方法，可以用消除縱向的間隙來(lái)減少骨折處的剪切力，重建釘跨越全股骨，其受的扭轉(zhuǎn)力與張力比髓外固定小得多（1/2），使用重建釘?shù)幕颊呦啾容^解剖鋼板來(lái)說(shuō)評(píng)分要多，但是對(duì)于使用重建釘?shù)氖中g(shù)來(lái)說(shuō)，大多都是由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生來(lái)完成，且必需要有C臂-X光機(jī)，髓內(nèi)固定手術(shù)對(duì)醫(yī)生的操作要求較高，之前需要骨折處有一個(gè)較好的復(fù)位，在某種情況下，只有外層位才能有比較好的復(fù)位而髓內(nèi)釘則沒(méi)有辦法打入。因難度較大，很難像解剖板那樣在基層醫(yī)院推廣普及。而股骨近段解剖鋼板屬于髓外固定，鋼板形狀是由股骨近段的解剖形狀而設(shè)計(jì)的，一般的DHS再骨折近端有一枚髁螺釘，但不能阻止骨折近端外移引起的縮短傾向，切其抗旋轉(zhuǎn)力差，有可能在骨折線上是進(jìn)針點(diǎn)，較容易形成髖內(nèi)翻，骨不連延遲愈合，內(nèi)固定斷裂。解剖鋼板近端有2枚螺釘孔以3枚松質(zhì)骨螺釘呈倒“品”字形進(jìn)入股骨頸，由比較堅(jiān)強(qiáng)的三維結(jié)構(gòu)固定，第4個(gè)孔可以固定到小轉(zhuǎn)子骨折塊，如果骨折復(fù)位較好就可以進(jìn)行簡(jiǎn)單的活動(dòng)，而且釘板分體。

通過(guò)對(duì)比可以看到，對(duì)于不易愈合的股骨粗隆下骨折應(yīng)用重建釘內(nèi)固定的方法治療效果明顯，穩(wěn)定，不易產(chǎn)生并發(fā)癥，建議在臨床上采取此方法，減輕患者的病痛。

[1]劉振宇，劉長(zhǎng)貴，李強(qiáng).PEN與DCS治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的生物力學(xué)研究[J].骨關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（12）：973.

[2]王滿宜，張強(qiáng).股骨近段骨折的臨床研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（5）：481-483.

[3]李建友，黃勝，管國(guó)華，等.人工全髖置換術(shù)治療各型成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的近期療效觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010（8）：1386-1388.

[4]張寶中，邱貴興.高齡股骨骨折的手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷雜志，2005，21（8）582-584.

[5]丁振文.股骨髁支撐鋼板的臨床應(yīng)用體會(huì)[J].骨關(guān)節(jié)損傷雜志，2001，16（2）：137.

[6]莫新發(fā)，卓新明，劉先銀，等.骨近段解剖型鋼板治療股骨粗隆下不穩(wěn)定性骨折[J].中國(guó)矯形外科雜志，2004，12（8）：596-598.

[7]謝永淵，韓步升，韓有全，等.改良鋼板治療兒童股骨粗隆下骨折[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008，14（22）：99-100.

[8]張志平，廖奇，李勇，等.老年人髖部骨折術(shù)后譫妄[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（7）81-84.