小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)治療高血壓腦出血

林瑞杰 郭谷生 陳偉健 張建周

高血壓腦出血是臨床神經(jīng)科常見疾病之一，病死率和致殘率較高[1]，是嚴(yán)重危害人類健康的重大疾病之一。對于中量以上的出血臨床主要采用手術(shù)治療，其目的為清除血腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝發(fā)生，減少后遺癥。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，小骨窗開顱手術(shù)在血腫清除術(shù)治療方面，收到滿意效果。現(xiàn)回顧性分析廣東省汕頭市潮陽區(qū)人民醫(yī)院腦外科2009年1月～2011年3月診治的80例高血壓腦出血患者的臨床資料，探討小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2009年1月～2011年3月廣東省汕頭市潮陽區(qū)人民醫(yī)院治療的高血壓腦出血患者80例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國腦血管病會(huì)議修訂標(biāo)準(zhǔn)（1995年）[2]，并行頭顱CT檢查確診。將80例患者隨機(jī)分為對照組40例和實(shí)驗(yàn)組40例，對照組中男24例，女16例，年齡41～73歲，平均（64.6±8.9）歲，血腫部位：基底節(jié)23例，腦葉10例，丘腦3例，小腦4例。實(shí)驗(yàn)組中男23例，女17例，年齡43～74歲，平均（65.4±8.5）歲，血腫部位：基底節(jié)25例，腦葉9例，丘腦3例，小腦3例。兩組患者在年齡、性別、血腫部位、出血量等方面均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有病人均先行頭顱C T，根據(jù)C T結(jié)果確定切口位置后全麻下氣管插管。對照組在確定位置上，切除大小為8～10cm×10～12cm的骨瓣，于顳上或顳中回血腫距皮層最淺處切開腦組織，或經(jīng)側(cè)裂剪開蛛網(wǎng)膜牽開腦組織經(jīng)島葉至血腫腔，在直視下清除血腫。實(shí)驗(yàn)組采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)，在標(biāo)記位置處切開頭皮，進(jìn)行顱骨鉆孔并擴(kuò)大成3cm×3cm的骨窗，在硬腦膜上做十字切口并將其懸吊，然后用探針穿刺后切開腦皮質(zhì)直達(dá)血腫腔，緩慢抽吸清除血腫，并對活動(dòng)性出血予以電灼止血，血腫清除完畢后，在血腫壁貼敷明膠海綿，進(jìn)行留置引流。術(shù)后常規(guī)降血壓、脫水、抗感染和支持治療。

1.3 療效觀察

比較兩組患者治療后病死率、總有效率及并發(fā)癥發(fā)生情況等指標(biāo)。治療后3～8個(gè)月，綜合GCS與Barthel評分方法進(jìn)行療效評定[3]：優(yōu)：無明顯神經(jīng)功能障礙；良：生活自理，輕度神經(jīng)功能障礙；中：生活不能自理，不能自行走動(dòng)；差：植物生存狀態(tài)；死亡。比較6個(gè)月后2組手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病死率及有效率的比較

對照組有效率為35%，死亡率為20%，實(shí)驗(yàn)組有效率為67.5%，死亡率為7.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明實(shí)組效果顯優(yōu)于對照組。結(jié)果見表1。

表1 兩組病死率及有效率比較例[n（%）]

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

對照組術(shù)后再出血5例，顱內(nèi)感染3例，腦疝2例，多器官功能衰竭6例；實(shí)驗(yàn)組再出血2例，顱內(nèi)感染1例，腦疝1例，多器官功能衰竭1例。觀察組并發(fā)癥例數(shù)明顯少于對照組（P<0.05）。

3 討論

高血壓腦出血起病急，病死率高，并發(fā)癥多，后遺癥嚴(yán)重，開顱血腫清除損傷大，對深部特別是丘腦及主要功能區(qū)的血腫清除比較困難[4]。針對高血壓腦出血術(shù)后恢復(fù)過程及預(yù)后相關(guān)的方面，治療上尋找恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式是降低病死率、改善預(yù)后的關(guān)鍵，外科手術(shù)清除血腫方式主要有傳統(tǒng)的骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)和錐顱血腫碎吸引術(shù)。常規(guī)骨瓣開顱，手術(shù)時(shí)間長，失血量多，對腦組織損傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，并不能有效降低病死率，而錐顱血腫碎吸引術(shù)雖然操作簡便，手術(shù)時(shí)間短，腦組織損傷輕，相對風(fēng)險(xiǎn)較小，但此術(shù)式由于不在直視下操作，術(shù)中若有出血?jiǎng)t難以止血，血腫清除較少則減壓效果不理想[5]。廣東省汕頭市潮陽區(qū)人民醫(yī)院采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療40例高血壓腦出血患者取得了較為滿意的臨床效果。分析總結(jié)小骨窗微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)如下：①避免了去除大部分骨瓣，對外觀影響較小，患者易于接受；②避開了重要功能區(qū)和主要大血管，術(shù)后很少遺留神經(jīng)功能障礙；③對腦組織損傷小，術(shù)后水腫反應(yīng)輕；④術(shù)后血腫清除率與大骨瓣開顱無明顯差異。研究發(fā)現(xiàn)，小骨窗微創(chuàng)清除術(shù)其療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)，其療效安全穩(wěn)定，值得臨床推廣使用。

[1]張顯柏,袁知富,董明.小骨窗與常規(guī)骨瓣開顱治療高血壓腦出血效果分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（4）：28-30.

[2]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì),中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).腦血管疾病分類[J].中華神經(jīng)外科雜志，1996，29(6)：376.

[3]李其杰,李斌,鐘暉東.128例高血壓腦出血的外科治療體會(huì)[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，26(4)：461-463.

[4]王忠誠.神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社，2000：35.

[5]楊磊,黃斌,馮屹.小骨窗開顱治療高血壓性腦出血32例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2010,10（3）：683-684.