聚乙二醇4000治療急性心肌梗死支架術(shù)后患者便秘的療效分析

戴 閩，劉 靜，吳 屹

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是在動脈粥樣硬化基礎上，發(fā)生冠狀動脈急性閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴重持久的缺血而發(fā)生局部壞死。急性心肌梗死并發(fā)癥多、病死率高，患者常因強力性排便而誘發(fā)心絞痛、惡性心律失常、急性左心衰，甚至發(fā)生猝死［1］，而心肌梗死患者行冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)（intracoronary stent implantation，ISI）后存在圍術(shù)期風險，同時為避免傷口發(fā)生出血、皮下血腫和假性動脈瘤需臥床休息，從而增加了便秘發(fā)生率。胡竹芳［2］研究發(fā)現(xiàn)，72例行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）手術(shù)治療的老年急性心肌梗死患者，在病情控制后，有61例出現(xiàn)了便秘。為避免強力性排便誘發(fā)急性心臟事件，本研究應用滲透性緩瀉劑聚乙二醇4000（PEG4000）為ISI后發(fā)生便秘的患者進行治療，并與乳果糖進行隨機對照研究，以評估PEG4000的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 入選標準 于2010年2月—2010年11月在我院心臟中心住院者，部分患者出院后于門診繼續(xù)服藥隨訪完成試驗者。根據(jù)2008年更新的全球急性心肌梗死定義診斷為急性心肌梗死，并行冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)的患者，性別不限，符合以下條件：①住院1周內(nèi)自發(fā)的（即不用瀉藥的）排便數(shù)次≤2次。②至少有1/4的時間排便不暢和/或排出硬質(zhì)糞便和/或排便困難、費力。③入院大便常規(guī)和隱血試驗無異常。本研究程序符合人體實驗倫理標準，所有受試者均自愿簽署書面同意書。

1.2 排除標準 凡在研究期間服用影響腸動力藥物者，有長期慢性便秘病史者，有結(jié)腸、直腸腫瘤病史者，有甲狀腺功能減退癥病史者、有肝腎功能明顯減退者，均不參加本試驗。

1.3 試驗分組 采取微機隨機分組編碼將入選患者分為PEG 4000試驗組和乳果糖對照組。

1.4 給藥方法 試驗組服用PEG 4000（商品名：福松，天津博福－益普生制藥有限公司），每次10g（1袋），每天2次。對照組服用乳果糖（商品名：杜秘克，蘇威杜法制藥廠），每次15mL（1袋），每天2次。試驗用藥均在早餐、晚餐后服用。療程為3周，服藥過程中如出現(xiàn)大便每日多于3次且為Bristol大便性狀分型6型、7型的患者即停用藥物兩次。試驗期間不能同時服用其他通便藥。

1.5 觀察指標 記錄每日的有效排便次數(shù)，根據(jù)Bristol大便性狀圖譜記錄大便性狀（Bristol大便性狀分型：1型為分離的硬團，2型為團塊狀，3型為干裂的香腸狀，4型為柔軟的香腸狀，5型為軟的團塊，6型為泥漿狀，7型為水樣便。其中1型、2型、3型為異常，4型、5型為正常）；記錄腹痛、腹脹、排便困難、食欲不振等便秘伴隨癥狀。

1.6 療效評估 在服藥2周末進行療效評估。顯效：治療后大便次數(shù)及性狀均恢復正常；良效：治療后大便性狀及次數(shù)二者之一恢復正常；有效：治療后大便性狀及次數(shù)均未恢復正常，但較前有所改善；無效：治療后大便次數(shù)及性狀二者均無改善。大便次數(shù)正常標準為＜每天3次～＞每周3次。

1.7 藥物不良反應 按與藥物有關(guān)、可能與藥物有關(guān)、可能與藥物無關(guān)、與藥物無關(guān)、無法評價五級評定臨床反應及化驗異常與試驗藥物之間的關(guān)系。前二者計為藥物不良反應，統(tǒng)計藥物不良反應發(fā)生率。

1.8 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 13.0分析。計量資料用非配對t檢驗或秩和檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 病例完成情況 符合本試驗入選標準患者共計65例，其中試驗組32例，對照組33例。試驗組中1例因心源性休克死亡，1例門診失訪，1例因嚴重腹脹退出試驗，故可進行療效評價為29例，可進行藥物不良反應評價31例。對照組2例因發(fā)生皮疹、2例因嚴重腹脹而退出試驗，故可進行療效評價為29例，可進行藥物不良反應評價為33例。

2.2 臨床資料 兩組患者年齡、性別、體重、便秘病程、入組前大便性狀分型及置入支架數(shù)等資料經(jīng)統(tǒng)計學分析無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.3 排便性狀變化 治療2周后，試驗組大便性狀恢復正常者達到62.1%，對照組為44.8%（P＜0.01）。治療3周后，試驗組大便性狀恢復正常者達到72.4%，對照組為55.2%（P＜0.01）。3周治療結(jié)束后患者大便分型計分，試驗組為4.13分±0.41分，對照組3.61分±0.21分（P＜0.05）。

表2 兩組患者治療后大便性狀比較 例

2.4 總體療效 治療2周后試驗組和對照組的總有效率分別為74.5%和64.7%（P＜0.05），3周總有效率分別為91.2%和76.8%（P＜0.01）。詳見表3、表4。

表3 兩組治療2周療效比較 %

表4 兩組治療3周療效比較 %

2.5 不良反應 試驗組31例中有4例出現(xiàn)不良反應，其中腹脹2例、水樣便2例，不良反應發(fā)生率為12.9%，其中1例因嚴重腹脹退出試驗。對照組33例中有7例出現(xiàn)不良反應，腹脹3例、水樣便2例、皮疹2例，不良反應發(fā)生率為21.2%，其中2例因嚴重腹脹退出試驗。兩組不良反應發(fā)生率比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者均未發(fā)生嚴重不良反應。

3 討 論

急性心肌梗死患者尤其是行急診ISI術(shù)后的患者易發(fā)生便秘，其原因考慮為：①急性心肌梗死患者起病急，病情危重，易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等心理變化，加之疼痛等應激反應，可引起自主神經(jīng)功能紊亂，胃腸蠕動減弱，導致排便困難；②行急診ISI術(shù)后為避免傷口發(fā)生出血、皮下血腫、假性動脈瘤及其他圍術(shù)期風險，需臥床休息，尤其伴有并發(fā)癥的患者臥床時間更長，從而要求床上排便，但習慣上排便是一件非公開的事情，床上排便時所制造的氣味和聲音很容易傳出去，使患者心情緊張，有便意給予抑制，導致糞便在大腸內(nèi)停留時間過長，水分被吸收過多，使大便干硬而引起便秘；③因心肌缺血、缺氧及壞死，心功能明顯減退，心搏出量減少，常導致消化機能低下食欲減退，尤其是纖維素和水分攝入過少，腸腔內(nèi)容物不足，不能有效刺激腸黏膜引起排便反射；④藥物的應用，尤其嗎啡、杜冷丁等藥物的使用，抑制或減弱胃腸蠕動，促使排便困難；⑤心肌梗死多發(fā)生于老年和老年前期患者，由于結(jié)腸、直腸肌肉萎縮、腸道肌張力減低、排便能力較差，加上胃腸黏膜分泌減少，大便容易秘結(jié)而形成便秘。急性心肌梗死患者如發(fā)生便秘需屏氣用力將糞便排出，可導致腹內(nèi)壓急劇增加，心臟負荷加重，心肌耗氧量增加，心率加快等誘發(fā)各種并發(fā)癥的發(fā)生，甚至發(fā)生猝死，故應盡早治療。

目前用于緩解便秘癥狀的藥物可分為刺激性瀉劑、容積性瀉劑、潤滑性瀉劑和滲透性瀉劑等。刺激性瀉劑長期使用會損害腸壁的神經(jīng)；容積性瀉劑易導致嚴重的腹脹；潤滑性瀉劑口感差，作用弱，長期使用可導致脂溶性維生素的吸收障礙；故目前功能性便秘較多使用滲透性瀉劑［3］。PEG4000是一種長鏈高分子聚合物，在消化道內(nèi)不被吸收或代謝，不影響脂溶性維生素的吸收和電解質(zhì)的代謝，屬于滲透性緩瀉劑，它通過氫鍵結(jié)合水分，水化糞便體積至正常，軟化糞便，使糞便在結(jié)腸推進更順暢，改善便秘，恢復正常的排便規(guī)律［4］。乳果糖也是一種常用的滲透性緩瀉劑，在結(jié)腸內(nèi)被細菌分解為小分子有機酸從而發(fā)揮緩瀉作用。

本試驗對65例急性心肌梗死行冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)后的便秘患者進行PEG4000和乳果糖的對照研究，結(jié)果顯示，PEG4000組患者大便性狀恢復正常的比例明顯高于乳果糖組（2周62.1%比44.8%P＜0.01；3周72.4%比55.2%P＜0.01）；總有效率PEG4000組高于乳果糖組（2周74.5%比64.7%P＜0.05；3周91.2%比76.8%P＜0.01）；治療結(jié)束后大便分型平均計分也說明了PEG4000能更有效地改善便秘患者大便性狀（4.13±0.41比3.61±0.21 P＜0.05）。在治療過程中未發(fā)生嚴重不良反應。所以，PEG4000為一種治療冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)后患者便秘的有效、安全藥物。

本研究尚存在一定局限性，如樣本數(shù)量較小，不能完全除外入選患者混雜因素的影響。確切結(jié)論仍需大樣本多中心研究進一步明確。

［1］ 宋東興.急性心肌梗死發(fā)病1周后心臟猝死102例分析［J］.陜西醫(yī)學雜志，2009，38（2）：1632－1633.

［2］ 胡竹芳.老年急性心肌梗塞恢復期便秘的護理［J］.實用臨床醫(yī)學，2003，3（4）：121－125.

［3］ Richard GL，John HP，Sidney FP.AGA technical review on constipation［J］.Gastroenterology，2000，119：1766－1778.

［4］ 周麗雅，夏志偉，林三仁，等.聚乙二醇4000治療成人慢性功能性便秘的多中心隨機對照臨床試驗研究［J］.中國臨床藥理學雜志，2001，17（1）：7－10.