經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療急性心肌梗死臨床分析

葛恒松，周 兵，周長高

治療急性心肌梗死（AMI）的關(guān)鍵是盡早給予冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流和心肌再灌注。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是目前最安全有效的恢復(fù)心肌再灌注的手段。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑并發(fā)癥少，活動(dòng)限制少，恢復(fù)快，因此越來越被廣泛應(yīng)用。本文旨在探討急性心肌梗死患者經(jīng)橈動(dòng)脈PCI的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2007年—2010年我院收治的AMI患者91例。根據(jù)手術(shù)途徑分兩組。股動(dòng)脈組（TFI）32例，男21例，女11例，年齡42歲～84歲（67.1歲±8.6歲）；橈動(dòng)脈組（TRI）59例，男40例，女19例，年齡43歲～83歲（66.5歲±8.1歲）。兩組Allen實(shí)驗(yàn)均呈陽性。兩組在年齡、性別、一般情況及術(shù)前藥物準(zhǔn)備方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)橈動(dòng)脈途徑患者平臥，右手臂平伸外展30°，常規(guī)消毒、鋪巾、利多卡因局部麻醉，選擇橈骨莖突近心端1 cm～2 cm，橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處作為穿刺點(diǎn)，穿刺針進(jìn)針方向與橈動(dòng)脈走行一致，進(jìn)針角度30°～45°，穿刺成功后送入軟頭直行導(dǎo)絲，退出穿刺針，置入6F橈動(dòng)脈鞘管，經(jīng)鞘管內(nèi)給予維拉帕米1 mg～2 mg和硝酸甘油0.1 mg～0.2 mg防止血管痙攣，造影前注入肝素3 000 U。經(jīng)股動(dòng)脈途徑患者常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉后，取右股動(dòng)脈穿刺進(jìn)針，成功后置入6F股動(dòng)脈鞘管，經(jīng)鞘內(nèi)注入肝素3 000 U。兩組造影確定病變部位后，針對(duì)梗死相關(guān)血管行PCI。術(shù)中兩組各用肝素8 000 U～10 000 U。

1.3 術(shù)后拔管及止血 術(shù)后橈動(dòng)脈組即刻拔除橈動(dòng)脈鞘，穿刺部位加壓包扎，保持右腕關(guān)節(jié)不動(dòng)，3 h～4 h后解除加壓包扎，仍有出血者，再繼續(xù)加壓包扎2 h，股動(dòng)脈組術(shù)后約4 h拔除鞘管，雙手壓迫15 min，再予彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫6 h～8 h，同時(shí)需要臥床及右下肢制動(dòng)24 h。住院期間兩組分別觀察穿刺部位出血、血腫及右上下肢末梢血供情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組患者冠狀動(dòng)脈造影病變特點(diǎn)，植入支架位置及數(shù)目等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組穿刺成功率、手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間及透視時(shí)間、造影劑用量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但血管相關(guān)并發(fā)癥如局部血腫、血管迷走神經(jīng)反射，股動(dòng)脈組多于橈動(dòng)脈組，而動(dòng)脈痙攣橈動(dòng)脈組多于股動(dòng)脈組（P＜0.05）。詳見表1、表2。術(shù)中均無冠狀動(dòng)脈夾層、穿孔等并發(fā)癥。橈動(dòng)脈組中1例因?yàn)閲?yán)重橈動(dòng)脈痙攣經(jīng)注射硝酸甘油、利多卡因等仍無改善，1例鎖骨下動(dòng)脈和頭臂血管明顯迂曲而改為股動(dòng)脈途徑完成PCI手術(shù)。股動(dòng)脈組中1例因?yàn)轺膭?dòng)脈嚴(yán)重迂曲而改為經(jīng)橈動(dòng)脈途徑完成PCI。橈動(dòng)脈組隨訪有3例橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，但無閉塞及手部缺血癥狀發(fā)生。股動(dòng)脈組均出現(xiàn)腰腿酸痛不適，11例出現(xiàn)不同程度排尿困難，部分患者甚至需要導(dǎo)尿。

表1 兩組冠狀動(dòng)脈造影及PCI比較

表2 兩組相關(guān)并發(fā)癥比較 例（%）

3 討 論

經(jīng)股動(dòng)脈手術(shù)是PCI經(jīng)典途徑。由于股動(dòng)脈內(nèi)徑較大，不易痙攣，穿刺，冠狀動(dòng)脈造影、支架置入操作比較方便，是冠狀動(dòng)脈介入治療常用、成熟的方法。但其血管并發(fā)癥比較常見，如出血、局部血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、血栓形成、迷走神經(jīng)反射。同時(shí)術(shù)后需要長時(shí)間臥床，體位限制多，患者不易接受，且可能引起尿潴留、腰痛、下肢靜脈血栓形成等，而且心功能不全患者術(shù)后平臥困難[1]，因此，股動(dòng)脈徑路在臨床上應(yīng)用受到一定程度的限制。

經(jīng)橈動(dòng)脈途徑近年來發(fā)展較快，國內(nèi)相繼報(bào)道了經(jīng)橈動(dòng)脈及經(jīng)股動(dòng)脈兩種路徑行PCI治療在穿刺成功率、手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間、造影劑用量、使用導(dǎo)管數(shù)等方面無明顯差異性[2，3]。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠脈造影術(shù)及支架植入術(shù)，患者損傷小、止血方便，出血、血腫等血管并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，無需臥床休息，避免了臥床給患者帶來的不適和痛苦[4]，術(shù)后即刻拔管不需限制活動(dòng)，避免了股靜脈長時(shí)間受壓可能并發(fā)的血栓形成和肺梗死，并且減少了住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，易被患者接受。

但是經(jīng)橈動(dòng)脈途徑亦有其不足之處，橈動(dòng)脈細(xì)小易痙攣，易閉塞，部分患者肘部或肱動(dòng)脈走行變異迂曲，或鎖骨下動(dòng)脈狹窄常導(dǎo)致操作失敗，筆者復(fù)習(xí)相關(guān)資料并結(jié)合自己的體會(huì)，認(rèn)為進(jìn)一步提高經(jīng)橈動(dòng)脈途徑手術(shù)成功率及安全性，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前嚴(yán)格進(jìn)行Allen試驗(yàn)；②充分麻醉，避免麻醉時(shí)刺傷橈動(dòng)脈誘發(fā)痙攣；③盡量減少穿刺次數(shù)，切忌反復(fù)穿刺；④因橈動(dòng)脈易滑動(dòng)，穿刺時(shí)進(jìn)針可稍快，可提高穿刺成功率，退針則宜慢，否則可能穿刺已成功但將穿刺針退出血管外；⑤透視下送管、導(dǎo)絲、導(dǎo)管操作宜輕柔，切忌過快過猛而致動(dòng)脈痙攣或夾層，動(dòng)脈迂曲的可換用泥鰍導(dǎo)絲；⑥對(duì)于導(dǎo)絲進(jìn)入升主動(dòng)脈困難時(shí)可囑患者深吸氣；⑦若發(fā)生痙攣可鞘內(nèi)注射硝酸甘油或維拉帕米；⑧術(shù)中選擇支撐力好的導(dǎo)管是手術(shù)成功的關(guān)鍵；⑨術(shù)中充分肝素抗凝，鞘內(nèi)注入硝酸甘油，術(shù)后調(diào)整壓迫時(shí)間及力量，可以減少橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生。

總之，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影及介入治療術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、療效肯定、痛苦小，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。但也存在一定的不足。PCI時(shí)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，合理選擇介入途徑。

[1] 戴軍，姚民，喬樹賓，等.經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影3 005例－操作失敗及并發(fā)癥原因分析[J].中國循環(huán)雜志，2004，19（3）：175－177.

[2] 李為民，李悅，盛力，等.經(jīng)橈動(dòng)脈急診冠狀動(dòng)脈介入治療的安全性與可行性[J].中國介入心臟病學(xué)雜志，2006，14（3）：138－140.

[3] 唐發(fā)寬，熊衛(wèi)國.經(jīng)橈動(dòng)脈PTCA及支架植入術(shù)在冠心病中的應(yīng)用[J].心臟雜志，2003，15：23－24.

[4] 井景，付文軍，袁超，等.經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影的療效及安全性研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2006，14（10）：791－792.