CT三維成像技術對診斷髖關節(jié)周圍復雜骨折的價值

趙永剛,丁晶,王能

(1.云南省大理州人民醫(yī)院骨外二科,云南 671000;2.成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院骨科,云南 昆明 650032)

三維 CT因能夠提供立體結構而在骨關節(jié)創(chuàng)傷診斷中具有極大的優(yōu)勢,但目前的報道主要局限于三維 CT對骨折陽性診斷的準確性。而影像學檢查的更重要意義在于對骨折的術前精確評價如骨折分型和骨折形態(tài)特征,其影像學信息可以把損傷部位的大體解剖形態(tài)學資料形象、直觀地提供給臨床醫(yī)生[1]。臨床醫(yī)生可以根據(jù)準確的術前信息,有針對性地采用最佳的手術方式治療。本文回顧性分析了 32例髖關節(jié)骨折的病例資料,從效度和信度兩個方面對比分析三維CT和二維 CT對髖關節(jié)骨折的術前評價結果,探討三維 CT的診斷優(yōu)勢,以便于制定合理的手術方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院 2005年 3月至 2008年 3月收治髖關節(jié)周圍復雜骨折 32例 ,男 25例,女 7例;年齡 18～ 46歲,平均 32歲。均為交通傷或高處墜落傷。術前行 X線檢查、薄層CT掃描及三維重建,所有患者均行手術治療,記錄術中所見骨折特征。

1.2 檢查方法 本組患者在外傷后 1～ 15d內檢查,治療前均行 X線片(常規(guī)正、側位)、CT平掃及螺旋 CT檢查,螺旋CT采用表面輪廓重建 (surface shaded display,SSD)和容積重建技術(volume rendering technique,V RT)[2]。使用 16排全身螺旋 CT掃描,根據(jù)定位像選定興趣區(qū)進行薄層掃描。掃描 條件:140kV,94mA,層厚 3～ 5mm,螺距 1.0～1.5,重建間隔 2.0～ 2.5 mm。 掃描時間 35～ 65 s,在掃描機上利用三維成像工具進行重建[3]。

1.3 手術方法 根據(jù)術前螺旋 CT檢查,對患者損傷的髖關節(jié)進行分型,采用針對性的治療方案。 32例患者中,27例手術治療,5例 AO分型為 21-B2.1型骨折的患者采用保守治療。手術方式主要采用切開復位內固定,其中內固定方式根據(jù)患者年齡及骨折類型采用鋼板螺釘,必要時用克氏針及空心釘固定[4]。

1.4 術后處理及隨訪 術后復查 X線片檢查骨折復位及固定效果,指導患者進行功能鍛煉,并對患者進行隨訪。

2 結 果

術前根據(jù) X線檢查、螺旋 CT及三維重建所確定的結果與術中所見吻合。手術方案設計理想。

32例患者術后獲得 6～ 24個月(平均 15個月)隨訪。術后患髖關節(jié)的活動范圍較術前好,屈曲平均 125°,伸直平均24.5°,旋前平均 80°,旋后平均 75°。 X線 檢查骨折愈合好 ,無一例發(fā)生傷口感染、術后關節(jié)不穩(wěn)和明顯疼痛等并發(fā)癥。根據(jù) Mayo髖關節(jié)功能評定標準,優(yōu) 21例 ,良 7例,可 4例,優(yōu)良率為 87.5%。典型病例影像學資料見圖 1～ 4。

圖1 術前骨盆三維圖像顯示髖臼后壁骨折并波及髖臼底

圖2 術后骨盆 X線片顯示從髖臼后壁入路,給予復位固定

圖3 術前骨盆三維圖像示髖臼前壁粉碎性骨折

3 討 論

圖4 術后骨盆 X線片顯示從髂腹股溝入路給予復位固定

3.1 螺旋 CT在骨折診斷中的應用 骨折的診斷,離不開影像學檢查。四肢長骨,特別是骨干的骨折,應用普通X線片或 CT平掃,基本能夠明確診斷,但對一些復雜的骨折,特別是關節(jié)內的骨折,上述檢查只是二維成像,缺乏立體直觀感,對診斷有影響,使治療上存在一定弊端,對患者遠期的效果也有影響。而螺旋 CT掃描通過計算機將采集到的信息進行重組重建,產(chǎn)生了直觀、高質量的立體圖像。由于螺旋 CT這一獨特優(yōu)勢,徹底突破了 X線片、CT平掃的傳統(tǒng)平面成像技術的局限性,可以立體、清晰地～顯示掃描部位骨骼的形態(tài)。從任意角度展現(xiàn)該部位的形態(tài),充分顯示是否骨折,骨折塊的大小、形態(tài),顯示骨折線位置、走向、形狀,骨折移位的情況,幫助臨床醫(yī)生正確判斷骨折的類型,以制定出較理想的治療措施。這是傳統(tǒng) X線片與 CT平掃完全不可能達到的,有些不易或不顯示的特殊的小的骨折,X線片極難發(fā)現(xiàn),通過螺旋 CT三維成像,亦能清楚顯示。螺旋 CT方法主要有三維 SSD及 V RT兩種,三維 SSD又相對有一定局限性,它僅顯示骨折表面的形態(tài),對小的無移位的骨折顯示不理想,易漏診,關節(jié)內小的骨折、不移位的骨折,不能精確顯示或顯示模糊,尚有一定局限性;VRT利用透明技術對小的骨折、不移位的骨折都顯示較清晰,它不僅能顯示骨質表面的骨折,而且可以得到骨質內部的信息,在松質骨和關節(jié)面骨折的診斷上有相當?shù)膬?yōu)勢[5]。

3.2 螺旋 CT三維成像技術在髖周圍復雜骨折時的價值近些年來高速度、高能量損傷造成髖及其周圍的損傷多發(fā),且大多為復雜、粉碎骨折。診斷不清或處理不妥,都會造成創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)功能受限等問題。所以要求診斷要明確,治療要妥當,不論采用何種治療方法,對于骨折都要求力爭達到較滿意的解剖復位 ,可靠固定,以便早期行功能鍛煉。復雜的髖部骨折,大多為粉碎的骨折,移位復雜 ,常規(guī) X線片對關節(jié)面的骨折真實情況顯示不清,影響作出準確的判斷。特別是股骨頭和髖臼均有骨折,骨折片有移位、重疊,更易漏診。CT平掃雖然分辨率高,可避免骨塊影像的重疊,并逐層觀察病變,能相對明確診斷,對關節(jié)間隔和關節(jié)面的改變顯像不準確,不夠直觀,缺乏圖像的整體感。而螺旋 CT三維技術克服了上述不足,可以得到清晰、完整、立體的圖像,使診斷更為確切。

診斷確切后就能細致、周密地制定手術方案,以確保手術的成功。術前通過 CT三維成像仔細了解關節(jié)內部操作的具體情況,可以決定是否手術,能保守治療或閉合復位內固定的就不開放手術,避免了患者手術損傷。對需開放手術的,按三維 CT影像顯示,對損傷進行正確的分類、分型,再作術前設計,進行個體化解剖測量,以確定鋼板放置的位置、鋼釘長度、進針方向、角度等,更好的選擇手術入路,避免術中盲目操作,過多分離,避免血管、神經(jīng)的損傷,有利骨折的愈合[6]。由于手術的方案確切,步驟緊密,縮短了手術時間,降低了手術損傷和失敗率,取得良好的治療效果。

行髖關節(jié)的三維重建,可以幫助醫(yī)生作出正確的診斷,對骨折進行分類、分型,選擇合理的治療方法 ,如需手術,亦能更好地制定手術方案(包括手術入路、固定方法等),取得良好的預后,提高髖部復雜骨折的治療水平。當然,我們也應該認識到 X線片檢查目前仍是最實用、最普通的檢查手段,螺旋 CT三維成像技術相對 X線檢查耗費較大,不適合用于一般簡單的骨折和急診檢查,特別不適合用于普通篩查。我們還是應該充分利用 X線檢查方便、快捷的特點,二維 CT對骨折周圍軟組織診斷上的優(yōu)勢,三維 CT在關節(jié)復雜骨折診斷上具有較高準確性的優(yōu)點[7],對不同患者進行不同的選擇使用。

[1]扈延齡,金丹,裴國獻 ,等.基于三維 CT數(shù)據(jù)的髖臼骨折計算機輔助虛擬手術設計 [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2008,10(2):135-137.

[2]王勁,張雪林 ,李樹祥,等.CT三維重建技術對肩胛骨骨折的診斷價值[J].中華骨科雜志,2003,23(7):615-618.

[3]Jun Bc,Song SW,Cho JE,et al.Three-dimensional reconstructure based on images from spirsl high-resolution computed tomography the temporal bone:anatomy and clinical application[J].J Laryngol,2005,119(7):693-698.

[4]MessmerP,Matthews F,Jacob AL,et al.A CT database for search,development and education:Concept and potential[J].J D Imaging,2007,20(1):17-22.

[5]宋柏杉,趙正旭,唐堅強.螺旋 CT三維重建在復雜骨關節(jié)損傷中的診斷價值 [J].中國矯形外科雜志,2002,9(12):1183-1184.

[6]宋磊,劉健,孟國林,等.CT三維重建技術在復雜骨盆及髖臼骨折中的應用 [J].中國矯形外科雜志,2004,12(5):348-350.

[7]王勁,張雪林,李樹祥,等.螺旋 CT多平面重建、三維表面遮蓋法重建及容積重建技術在骨盆骨折中的臨床應用 [J].臨床放射學雜志,2001,20(4):302-304.