腓腸神經(jīng)、隱神經(jīng)營養(yǎng)交腿皮瓣修復(fù)膝部皮膚軟組織缺損

毛炳焱,劉平均,賀用禮,劉君華,丁原,胡志喜

(湖南省長沙醫(yī)學(xué)院附屬石門醫(yī)院骨科,湖南 常德 415300)

隨著社會的不斷進(jìn)步,交通工具的飛速發(fā)展。交通事故發(fā)生率越來越高,膝關(guān)節(jié)暴力損傷發(fā)生率增高,并且暴力損傷程度越來越嚴(yán)重,通常導(dǎo)致皮膚軟組織缺損,骨質(zhì)、鋼板或者關(guān)節(jié)腔外露,成為治療上的難點。我們通過分析膝關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu),設(shè)計并采用交腿皮瓣修復(fù)膝關(guān)節(jié)皮膚軟組織缺損,外固定支架臨時固定。臨床效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 7例,男 6例,女 1例;年齡 23～ 46歲,平均年齡 36歲。均為交通事故,4例骨質(zhì)鋼板外露,3例關(guān)節(jié)腔開放 ,合并下肢靜脈曲張 1例。皮膚軟組織缺損范圍 5 cm× 6cm～ 9cm×13cm,皮瓣切取范圍 6cm×7cm～ 10 cm×14 cm,受傷至入院時間 0.5 h～9 d,平均 3 d,2例于外院清創(chuàng)固定,7例均為擇期手術(shù)。

1.2 術(shù)前處理 術(shù)前創(chuàng)面常規(guī)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感藥物抗感染治療,并堅持胰島素創(chuàng)面換藥,待創(chuàng)面滲出分泌物明顯減少,少許肉芽組織生長,感染基本得到控制,擇期手術(shù)治療,入院至手術(shù)時間為 3～ 16 d,平均 5 d。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)交腿皮瓣修復(fù) 連續(xù)硬膜外阻滯麻醉后,常規(guī)止血帶下進(jìn)行手術(shù),皮瓣受區(qū)常規(guī)擴創(chuàng),清除壞死組織后備用。按組織缺損情況,根據(jù)受區(qū)所需皮瓣面積,設(shè)計皮瓣大小形狀,皮瓣以腓腸神經(jīng)的體表投影為軸心線,位于外踝、跟腱的中點與窩中點連線,蒂部旋轉(zhuǎn)點位于軸心線上根據(jù)皮瓣需要選取,皮瓣上方不超過窩中點,兩側(cè)不超過側(cè)正中線。逆行切取皮瓣,尋找腓腸神經(jīng)及小隱靜脈,于近端深筋膜淺層切斷腓腸神經(jīng)與小隱靜脈,深筋膜下切取皮瓣,并將皮膚、深筋膜間斷縫合,以防分層剝離影響皮瓣血運。盡可能將腓腸神經(jīng)內(nèi)外支均包括在內(nèi)。向遠(yuǎn)端掀起皮瓣。注意蒂部血管神經(jīng)兩側(cè)各保留 3.5～4.5 cm寬包裹形成皮管,或者取部分全厚皮片游離移植于蒂部,使腓腸神經(jīng)及伴行血管包含在皮管中,并且無明顯壓迫。將皮瓣旋轉(zhuǎn),逆行轉(zhuǎn)移至皮瓣受區(qū),外支架固定后,全層縫合,注意皮蒂不要過緊及扭曲。皮瓣供區(qū)寬度小于等于 5 cm可直接縫合,寬度大于 5 cm可于同側(cè)大腿或?qū)?cè)小腿后方取一較小面積全厚皮片加壓植皮。本組病例中采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)交腿皮瓣修復(fù)方法的共 4例。

1.3.2 隱神經(jīng)營養(yǎng)交腿皮瓣修復(fù) 連續(xù)硬膜外阻滯麻醉后。常規(guī)止血帶下進(jìn)行手術(shù),將創(chuàng)口處的污垢及炎性組織徹底切除,切至正常皮緣 ,暴露新鮮的創(chuàng)面,再根據(jù)受區(qū)所需皮瓣面積,于對側(cè)肢體小腿內(nèi)側(cè)隱神經(jīng)走行區(qū)設(shè)計皮瓣形狀大小。皮瓣以隱神經(jīng)的體表投影為軸心線,位于內(nèi)踝頂點前方至脛骨內(nèi)髁的連線,蒂部旋轉(zhuǎn)點位于軸心線上根據(jù)皮瓣需要選取,皮瓣上方不超過脛骨內(nèi)髁,兩側(cè)不超過前后正中線,自深筋膜深面逆行切取皮瓣,隱神經(jīng)包括在皮瓣內(nèi),蒂部以及皮瓣供區(qū)取自體全厚或韌厚皮片分別移植,皮瓣旋轉(zhuǎn)后外支架固定,全層縫合。本組病例中有 3例采用隱神經(jīng)營養(yǎng)交腿皮瓣修復(fù)方法。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)予抗感染、抗凝以及消腫等治療,觀察皮瓣血運及蒂部卡壓情況。同時指導(dǎo)患者下肢肌肉等長收縮訓(xùn)練,避免肌肉廢用性萎縮和深靜脈血栓形成。12d后常規(guī)斷蒂前皮瓣血運訓(xùn)練,開始每天 1～2次,每次 5～ 10 min阻斷蒂部血供,術(shù)后 2～ 3周斷蒂,拆除外固定支架。

2 結(jié) 果

本組 7例患者傷口均一期愈合,皮瓣均完全成活,未出現(xiàn)循環(huán)危象,1例靜脈曲張患者皮瓣較腫脹,2例患者于斷蒂前訓(xùn)練過程中出現(xiàn)皮瓣回流障礙,皮瓣腫脹經(jīng)積極治療后緩解。術(shù)后 7例患者均獲隨訪,隨訪 2個月～2年 ,平均 11個月。皮瓣外形滿意,質(zhì)地良好,5例為二期關(guān)節(jié)置換打下了良好的基礎(chǔ)。2例關(guān)節(jié)功能滿意。

3 典型病例

患者尹某某,男,37歲。交通事故致雙膝關(guān)節(jié)腫痛畸形活動受限 1h入院。入院后急診行清創(chuàng)縫合跟骨牽引術(shù),X線片示雙脛腓骨近端粉碎性骨折;CT示雙脛腓骨近端粉碎性骨折并右膝關(guān)節(jié)脫位,周圍軟組織損傷嚴(yán)重。傷后 4 d行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨折開放復(fù)位鋼板內(nèi)固定,右膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)重建,周圍韌帶修復(fù)重建。右膝關(guān)節(jié)因術(shù)后組織腫脹行兩側(cè)減張切口縫合,術(shù)后 5 d右膝關(guān)節(jié)前側(cè)皮膚軟組織壞死面積 6 cm×8 cm,行擴創(chuàng)后左腓腸神經(jīng)營養(yǎng)交腿皮瓣修復(fù),外支架臨時固定,供區(qū)直接縫合,皮瓣順利存活 ,術(shù)后 12d行斷蒂前皮瓣血運訓(xùn)練,出現(xiàn)皮瓣回流障礙,經(jīng)積極治療后緩解,皮瓣修復(fù)術(shù)后 3周斷蒂,供區(qū)、受區(qū)傷口愈合良好,外形滿意。患者隨訪 6個月,膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)恢復(fù)良好,為二期關(guān)節(jié)置換創(chuàng)造了良好條件(見圖 1～8)。

圖1 右膝關(guān)節(jié)正位 X線片

4 討 論

4.1 膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及皮瓣選擇 膝關(guān)節(jié)是人體重要負(fù)重和運動關(guān)節(jié),周圍皮膚軟組織薄弱,依靠韌帶和肌腱組織穩(wěn)定關(guān)節(jié)功能 ,通常外傷后容易導(dǎo)致皮膚軟組織壞死、缺損,骨質(zhì)鋼板肌腱或是關(guān)節(jié)腔開放外露,嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù),傳統(tǒng)皮片移植,治療時間長,存活率低 ,皮膚不耐磨 ,影響二期功能重建手術(shù)進(jìn)行以及膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。隨著顯微技術(shù)的應(yīng)用,部分學(xué)者采用局部皮瓣帶蒂旋轉(zhuǎn)修復(fù)或游離皮瓣修復(fù)[1-3],但對于嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)損傷后受區(qū)皮膚軟組織血管條件差,血運不可靠,游離或帶蒂皮瓣的使用受到限制。自 1992年以來 Masquelet等[4]與 Bertelli等[5]發(fā)現(xiàn)皮神經(jīng)伴隨鏈狀血管網(wǎng)絡(luò)可作為切取皮瓣的營養(yǎng)血管,皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣廣泛成功應(yīng)用于皮膚軟組織缺損修復(fù),尤其是下肢[6-8]。并且研究發(fā)現(xiàn)皮神經(jīng)血供來源為多節(jié)段性[9],為交腿皮瓣的應(yīng)用提供了解剖學(xué)依據(jù),但因為患者需要耐受較長時間活動限制致使交腿皮瓣的應(yīng)用備受爭議。我們認(rèn)為對于嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)損傷后較大面積皮膚軟組織缺損,周圍組織血管條件不可靠者,采用腓腸神經(jīng)或隱神經(jīng)營養(yǎng)交腿皮瓣修復(fù),手術(shù)風(fēng)險小,操作簡便,安全可靠。

圖2 右膝關(guān)節(jié)側(cè)位 X線片

圖3 右膝關(guān)節(jié)側(cè)位 CT三維重建片

圖4 右膝關(guān)節(jié)側(cè)方矢狀位 CT片

圖5 右膝關(guān)節(jié)術(shù)后正位 X線片

圖6 右膝關(guān)節(jié)術(shù)后側(cè)位 X線片

圖7 術(shù)后 5 d右膝前方皮膚軟組織缺損

圖8 皮瓣修復(fù)術(shù)后外觀

4.2 手術(shù)要點 a)將腓腸神經(jīng)或隱神經(jīng)以及伴隨靜脈切斷,包含于皮瓣中。b)在深筋膜層切取皮瓣,如受區(qū)有感染可能,可在切取過程中攜帶少許腓腸肌,增加皮瓣抗感染能力,但必須保證供區(qū)能直接縫合,并加強術(shù)后腓腸肌鍛煉,防止瘢痕黏連。c)蒂部寬度應(yīng)保留在 3.5～ 4.5cm范圍,無張力縫合,如不能保證相應(yīng)寬度時,可以取皮片植皮。d)皮瓣切取完成后,觀察皮瓣血運時,伴隨靜脈怒張可結(jié)扎遠(yuǎn)心端 ,對于下肢靜脈曲張患者更應(yīng)謹(jǐn)慎。e)應(yīng)用外支架固定時,應(yīng)注意患者長期體位情況,并能保持皮瓣蒂部不折疊不扭曲,避免影響皮瓣回流。

4.3 交腿皮瓣的優(yōu)缺點 隨著手術(shù)顯微鏡的不斷更新,顯微手術(shù)操作的不斷進(jìn)步,游離皮瓣成為修復(fù)重建領(lǐng)域重點。交腿皮瓣因術(shù)后較長時間被動體位難以為廣大患者以及術(shù)者所接受逐漸淡出歷史舞臺,但對于嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)損傷患者,周圍血管血運不可靠,交腿皮瓣具有以下優(yōu)點:a)不需要吻合血管 ,只要熟悉解剖結(jié)構(gòu),切取皮瓣簡便快捷,30～ 45 min即可完成。b)應(yīng)用范圍廣,可根據(jù)創(chuàng)面位置切取順行或逆行皮瓣。 c)皮瓣面積較大、血管蒂長、旋轉(zhuǎn)幅度較大,能有效覆蓋膝關(guān)節(jié)各部位。 d)血運可靠 ,皮瓣成活率高,安全有效 ,質(zhì)地與受區(qū)相似,術(shù)后外形滿意,最大限度保持關(guān)節(jié)功能。

[1]潘寶華,魯開化,郭樹忠,等.膝上內(nèi)側(cè)筋膜皮瓣修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損 [J].中國修復(fù)重建外科雜志,2002,16(4):291.

[2]丁紅梅,盧書文,唐茂林,等.股前外側(cè)逆行島狀皮瓣供血動脈層次關(guān)系及其臨床意義 [J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2002,20(3):198-200.

[3]鄭松,劉明,徐竹 ,等.股前外側(cè)皮瓣的臨床應(yīng)用 [J].中國骨傷,2007,20(11):782-783.

[4]Masquelet AC,Romana M C,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vescular axis of the sensitive superficial nerve:anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reconstr Surg,1992,89(6):1115-1121.

[5]Bertelli JA,Khoury Z.Neurocutaneous island flaps in the hand:anatomical basis and preliminary results[J].Br J Plast Surg,1992,45(8):586-590.

[6]夏昊晨,安宇,侯占江,等.擴張的交腿皮瓣修復(fù)足背皮膚缺損[J].中華整形外科雜志,2005,21(6):421-423.

[7]楊占輝,王振普,石明國,等.不同方式的小腿外側(cè)皮瓣修復(fù)嚴(yán)重肢體組織缺損[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(10):794-796.

[8]關(guān)德宏,呂松岑,陳天新,等.帶隱神經(jīng)交腿隨意皮瓣修復(fù)足底皮膚缺損[J].中華顯微外科雜志,2003,26(3):171-173.

[9]鐘世鎮(zhèn),徐永清,周長滿,等.皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ)及命名 [J].中華顯微外科雜志,1999,22(2):37-39.