短暫性腦缺血發(fā)作后短期進(jìn)展為腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)分析

劉宏順，張春良，顧瑩輝

（保定市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 保定 071051）

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是缺血性腦血管病的一個(gè)常見類型，部分患者在TIA發(fā)生后的短期內(nèi)可進(jìn)展為腦梗死，因此TIA應(yīng)該視為神經(jīng)科急癥，是腦梗死預(yù)防的關(guān)鍵時(shí)期。本研究通過對68例TIA患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，來探討TIA患者發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)因素，以便對TIA患者進(jìn)行分層評價(jià)和處理。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

連續(xù)選取2010年7～12月在保定市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房住院的68例TIA患者。TIA診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①突然發(fā)生的神經(jīng)功能缺損，癥狀和體征在24小時(shí)內(nèi)完全消失；②頭CT和/或MRI檢查證實(shí)無出血、占位及可以解釋癥狀的定位責(zé)任病灶[1]。腦梗死的診斷符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，所有進(jìn)展為腦梗死的患者臨床體征與頭顱CT/MRI相符，并均為新發(fā)的腦梗死灶，以病程第2天和第7天為終點(diǎn)事件觀察時(shí)間點(diǎn)。其中男46例，女22例，年齡17～85 歲，平均（59.15±14.05）歲。

TIA發(fā)作時(shí)的主要臨床表現(xiàn)：單側(cè)肢體無力的43例，構(gòu)音障礙或失語20例，頭暈13例，純偏身感覺障礙10例，復(fù)視2例，視物模糊2例，意識障礙2例。伴有腦卒中史的3例，高血壓病40例，糖尿病6例。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)53例，椎基底動脈系統(tǒng)12例，頸內(nèi)－椎基底動脈系統(tǒng)3例。其中行支架植入術(shù)2例（圖1），其余患者給予藥物治療，住院天數(shù)為2～33天。

本組68例TIA患者，TIA后37例（61.7%）患者于7天內(nèi)發(fā)生腦梗死，其中24例（40%）發(fā)生于2天內(nèi)，TIA最長持續(xù)時(shí)間≥60min 5 例（8.3%），10～59min 24 例（40%），＜10min 39例（65%），其中 46例完成了 MRA 檢查，39例（84.8%）有顱內(nèi)動脈病變，其中6例進(jìn)一步經(jīng)DSA檢查證實(shí)，TIA后2天內(nèi)有顱內(nèi)動脈病變的患者中20例 （51.3%）發(fā)生腦梗死，TIA后7天內(nèi)有顱內(nèi)動脈病變的患者中29例（74.4%）發(fā)生腦梗死。

1.2 觀察方法

由神經(jīng)科醫(yī)生詳細(xì)地詢問患者TIA的持續(xù)時(shí)間、TIA的發(fā)作次數(shù)、TIA的臨床癥狀等，對于多次發(fā)作的患者以最長一次發(fā)作時(shí)間給予ABCD2評分。同時(shí)入院后檢測血壓、血糖、頭顱CT或MRI，并查血尿便常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血常規(guī)等化驗(yàn)檢查。

1.3 “ABCD2”評分法

應(yīng)用Johnston等[2]提出的預(yù)測TIA患者腦梗死發(fā)生率的評分系統(tǒng)，具體包括：①年齡≥60歲=1分；②血壓：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg=1分；③臨床特點(diǎn)：單側(cè)無力=2分，語言障礙不伴無力=1分，其他癥狀=0分；④癥狀持續(xù)時(shí)間：≥60分鐘=2分，10～59分鐘=1分，＜10分鐘=0分；⑤糖尿?。?分。

1.4 MRI

圖1 女，43歲，發(fā)作性右側(cè)肢體無力2天，每次1～2分鐘，發(fā)作2次，ABCD2評分＝3分，查頭顱MRI未見異常 （圖1a,1b)；MRA檢查顯示左大腦中動脈M1段狹窄顯著（圖1c）；DSA檢查顯示左大腦中動脈M1段狹窄，遠(yuǎn)端血流減少 （圖1d）；DSA血管重建顯示左大腦中動脈M1段狹窄（圖 1e）；行支架置入擴(kuò)張術(shù)后DSA示血流改善（圖1f）。Figure 1. Magnetic resonance imaging(MRI),magnetic resonance angiography(MRA)and digital substraction angiography(DSA)obtained in a 43-year-old woman with two subsequent episodes of right weakness 2 days after onset of symptoms.Duration of the longest attack was 2 min (Figure 1a ～1e).“ABCD2” score=3.Follow up DSA after stenting angioplasty at 4d showed the increase of middle cerebral artery(MCA)blood(Figure 1f).Figure 1a～1e:MRI did not shown abnormal.Figure 1c:MRA displayed the left middle cerebral artery M1 branch stenosis.Figure 1d:DSA identified the left middle cerebral artery M1 branch stenosis and the decrease of distal end blood.Figure 1e:Blood vessel recondition of DSA revealed the left middle cerebral artery M1 branch stenosis.Figure 1f:DSA showed the increase of MCA branch blood after stenting angioplasty.

MRI掃 描 采 用 1.5-T MRI設(shè) 備 （SignaEXCITEHD；GEMedicalSystems），包括矢狀T1-FLAIR，軸位TI-FLAIR，T2-FLAIR，T2-FSE。磁共振血管成像（MRA）采用三維時(shí)間飛躍技術(shù)（3D-TOF）檢測顱內(nèi)血管，包括頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、椎動脈、基底動脈和大腦后動脈。根據(jù)管腔直徑減小和信號丟失將狹窄的程度分為正?！p度（＜50%）、中度狹窄（50%～70%）、嚴(yán)重～閉塞（＞75%或信號完全丟失）[3]，中度或中度以上狹窄即認(rèn)為有顱內(nèi)動脈病變。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示計(jì)量資料；采用χ2檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料；直線回歸分析ABCD2評分與TIA患者短期預(yù)后的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ABCD2評分與再發(fā)腦梗死的關(guān)系

按照ABCD2評分法分析本組患者結(jié)果：年齡17～85歲，平均（59.15±14.05）歲，其中超過60歲的37例。血壓情況：收縮壓≥140mmHg的33例，舒張壓≥90mmHg的26例，收縮壓和舒張壓同時(shí)超過標(biāo)準(zhǔn)21例。臨床表現(xiàn)：單側(cè)肢體無力的43例，語言障礙不伴無力20例，頭暈13例，純偏身感覺障礙10例，復(fù)視2例，視物模糊2例，意識障礙2例。TIA最長持續(xù)時(shí)間≥60min5例，10～59min24例，＜10min39例。糖尿病6例。

得分情況：7分 1例，6分 5例，5分18例，4分15例，3分 13例，2分 12例，1分 3例，0分 1例。TIA后 37例（61.7%）患者于7天內(nèi)發(fā)生腦梗死，其中24例（40%）發(fā)生于2天內(nèi)；在這37例患者中7分的1例（在相應(yīng)得分患者中為100%），6分的 4例 （80%），5分的 14例 （77.8%），4分的 10例（66.7%），3分的 5例（38.5%），2分的 3例（25%），無 1分，0分病例。

進(jìn)行直線回歸分析發(fā)現(xiàn)，ABCD2評分與TIA后2d和7d腦梗死發(fā)生率之間有直線相關(guān)關(guān)系，ABCD2評分越高，腦梗死的發(fā)生率越高（P＜0.001）；根據(jù)ABCD2評分結(jié)果把患者分為 1級（≤3分）、2級（4～5分）、3級（≥6分），三級之間 2d 和7d TIA患者腦梗死發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05，表 1）。

表1 TIA患者不同ABCD2評分值腦梗死發(fā)生率的比較

直線回歸分析（2d）回歸系數(shù)（B）=15.0774，r=0.9675，F(xiàn)=87.85，P＜0.0001；（7d） 回歸系數(shù) （B）=15.3167，r=0.9833，F(xiàn)=175.03，P＜0.0001。

2.2 顱內(nèi)動脈病變與再發(fā)腦梗死的關(guān)系

本組68例TIA患者中46例完成了MRA檢查，39例（84.8%）有顱內(nèi)動脈病變，其中6例進(jìn)一步經(jīng)DSA檢查證實(shí)。TIA發(fā)作后2d內(nèi)有顱內(nèi)動脈病變的患者中20例（51.3%）發(fā)生腦梗死，無顱內(nèi)動脈病變的患者未發(fā)生腦梗死。TIA發(fā)作后7d內(nèi)有顱內(nèi)動脈病變的患者中29例（74.4%）發(fā)生腦梗死，無顱內(nèi)動脈病變的患者1例（14.3%）發(fā)生腦梗死。有顱內(nèi)動脈病變的TIA患者2d和7d腦梗死的發(fā)生率比無顱內(nèi)動脈病變的患者明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表 2）。

表2 TIA患者不同顱內(nèi)動脈成像腦梗死發(fā)生率的比較

2.3 TIA患者腦梗死組與非腦梗死組危險(xiǎn)因素比較

按照年齡、入院時(shí)血壓≥140/90mmHg、高血壓史、臨床癥狀、癥狀持續(xù)時(shí)間、糖尿病、顱內(nèi)動脈病變，把符合以上條件的TIA患者分別分為腦梗死組和非腦梗死組進(jìn)行比較，在年齡≥60歲、血壓≥140/90mmHg、癥狀持續(xù)時(shí)間≥10min、高血壓史、顱內(nèi)動脈病變的患者中腦梗死的發(fā)生率明顯增高（P＜0.05），而在單肢無力、語言障礙不伴無力、癥狀持續(xù)時(shí)間＜10min、糖尿病的患者中腦梗死的發(fā)生率無明顯增高（P＞0.05，表 3）。

表3 腦梗死組與非腦梗死組危險(xiǎn)因素比較

3 討論

TIA是公認(rèn)的缺血性卒中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級警報(bào)，文獻(xiàn)報(bào)道TIA后7d內(nèi)腦梗死的發(fā)生率可達(dá)8%～10.5%[4]，90天內(nèi)腦梗死發(fā)生率達(dá)10.5%～14.6%，其中一半發(fā)生在2d內(nèi)[2]。本研究組的68例患者，TIA后2d內(nèi)腦梗死的發(fā)生率為40%，TIA后7d內(nèi)腦梗死的發(fā)生率為61.7%，與國外文獻(xiàn)報(bào)道比較發(fā)生率明顯增高。其原因一方面可能與我們以住院患者為研究對象，病情相對較重，癥狀輕的患者未到醫(yī)院就診或住院治療有關(guān)；另一方面部分患者先就診于門診或急診，致使早其評估和治療時(shí)間延長。這說明TIA患者的腦血管病變并不穩(wěn)定，有較高的復(fù)發(fā)和近期卒中風(fēng)險(xiǎn)，早期對TIA患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層評估是十分重要的。

TIA是神經(jīng)內(nèi)科的急診，臨床快速對TIA患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層并積極進(jìn)行干預(yù)治療來防治腦梗死的發(fā)生至關(guān)重要。許多學(xué)者正在尋找TIA后繼發(fā)卒中的危險(xiǎn)因素，Rothwell等[4]根據(jù)臨床癥狀提出了“ABCD”評分法可有效發(fā)現(xiàn)TIA后的腦梗死患者，在一項(xiàng)基于人群的隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，評分為5分的患者腦梗死的發(fā)生率為12.8%，評分為6分的患者為31.4%，而評分<5分的患者腦梗死發(fā)生率僅為0.14%。Johnston等[2]結(jié)合“ABCD”評分法，增加了糖尿?。?分，整合出一種預(yù)測TIA后2天內(nèi)發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的新評分系統(tǒng)-“ABCD2”，依照改良評分系統(tǒng)研究顯示，高危（6～7分）、中危（4～5分）和低危（0～3分）的患者在TIA后2d內(nèi)腦梗死的發(fā)生率分別為8.1%、4.1%和1.0%。本研究中我們按照“ABCD2”評分法分析患者，結(jié)果顯示評分≥6分的患者2d腦梗死發(fā)生率為83.3%，評分≤3分的TIA患者腦梗死發(fā)生率為10.3%，腦梗死率明顯高于文獻(xiàn)。研究結(jié)果不同，可能一方面與采取的治療方法有關(guān)，本組患者只有2例接受了血管內(nèi)支架植入術(shù)；另一方面與非專科醫(yī)生對TIA的認(rèn)識有關(guān)，產(chǎn)生的重視程度不同。本研究結(jié)果顯示TIA患者ABCD2評分值越高，短期內(nèi)進(jìn)展為腦梗死的概率相對越高，反之，評分值越低，腦梗死發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)就相對較低，本研究結(jié)果還顯示ABCD2評分與TIA后2d和7d腦梗死發(fā)生之間有直線相關(guān)關(guān)系，隨著ABCD2評分的增高腦梗死的發(fā)生率也隨之增高。因此認(rèn)識ABCD2評分不僅有助于指導(dǎo)臨床專科醫(yī)生的合理做出治療決策，也有助于提高非?？漆t(yī)生和患者對TIA的認(rèn)識，以便積極的評估和治療。

TIA發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確。目前主要有以下幾種學(xué)說[5-6]：微栓子學(xué)說、血流動力學(xué)改變學(xué)說、炎癥學(xué)說、盜血綜合癥學(xué)說等。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為微栓塞或血栓栓塞是TIA發(fā)生的主要機(jī)制，目前對顱內(nèi)外動脈狹窄和動脈粥樣斑塊脫落導(dǎo)致TIA發(fā)作甚至腦梗死更為關(guān)注。血管輕度狹窄對腦供血影響較小，當(dāng)狹窄≥50%甚至70%以上，則會影響血流動力學(xué)，導(dǎo)致低灌注性TIA的發(fā)生[6-7]。本組病例的研究顯示，顱內(nèi)動脈狹窄≥50%的患者2d和7d發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)增高 （P＜0.01），這與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

TIA后短期發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)因素到目前為至也尚未完全明確。有文獻(xiàn)研究報(bào)道TIA發(fā)作次數(shù)3次以上，高血壓病史是其獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[5]。還有文獻(xiàn)報(bào)道其它影響TIA短期預(yù)后的危險(xiǎn)因素包括影像學(xué)發(fā)現(xiàn)缺血性病灶、顱內(nèi)大動脈閉塞、腦血管病家族史、心源性栓子[7-9]。本組病例研究顯示在年齡≥60歲、血壓≥140/90mmHg、癥狀持續(xù)時(shí)間≥10min、高血壓史、顱內(nèi)動脈病變的患者中腦梗死的發(fā)生率明顯增高（P＜0.05）。因此，單純的單肢體無力、語言障礙、糖尿病均很難預(yù)測腦梗死的發(fā)生，而結(jié)合年齡、血壓、癥狀持續(xù)時(shí)間及顱內(nèi)動脈影像學(xué)檢查才有可能做出綜合判斷。我們根據(jù)本研究的結(jié)果認(rèn)為，對所有的TIA患者可先行ABCD2評分，高?；颊哌M(jìn)一步行頸動脈血管超聲、MRI、DWI、MRA檢查，以確定病因及后續(xù)治療措施。

TIA后有效防治腦梗死的措施包括阿司匹林，必要時(shí)可聯(lián)合氯吡格雷治療[10]。頻繁發(fā)作的TIA患者和房顫患者需加用抗凝治療，有條件的可行DSA造影，血管狹窄嚴(yán)重的可進(jìn)一步行支架植入術(shù)。本研究雖病例數(shù)有限，但可以初步的認(rèn)為：ABCD2評分法有一定的臨床價(jià)值及預(yù)測性，可作為一種臨床預(yù)測TIA患者2d和7d腦梗死發(fā)生的簡單評估方法，但要大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。ABCD2評分結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)能進(jìn)一步提高預(yù)測的準(zhǔn)確性。下一步需擴(kuò)大病例數(shù)預(yù)測性研究ABCD2評分和影像學(xué)之間的內(nèi)在聯(lián)系，以便能正確的預(yù)測TIA后短期腦梗死發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

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