經(jīng)皮椎弓根釘固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨折16例療效分析

葉 榮,嚴(yán)懷寧,高 鋒,潘永飛,張 煒,段艷偉

(武警江蘇總隊(duì)南京醫(yī)院骨科,南京210028)

胸腰椎骨折臨床廣泛采用切開復(fù)位或椎弓根釘內(nèi)固定治療,但長期大宗隨訪顯示術(shù)后內(nèi)固定失效和(或)椎體前緣高度丟失仍然是困擾臨床手術(shù)的主要問題。傷椎復(fù)位后椎體內(nèi)存在空隙,呈“蛋殼”樣畸形是其重要原因[1]?，F(xiàn)將本科采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘結(jié)合椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasy,PVP)[2]治療胸腰椎骨折的療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月至2006年10月在本科采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘結(jié)合PVP16例,男12例,女4例,年齡25～63歲,平均41.3歲。所有患者均經(jīng)過普通X線檢查,CT掃描確診,均提示為單純性椎體壓縮性骨折。按照AO分型:A型14例,B1型2例。X線及CT檢查示,傷椎前、后緣高度平均丟失 45.24%和 17.16%,脊椎后凸角平均(Cobb法)22.13°,術(shù)前均無明顯神經(jīng)功能缺失癥狀及合并癥。致傷原因:墜落傷5例,交通事故7例,壓砸傷4例,受傷距手術(shù)時(shí)間為4 h～3 d,平均8 h。內(nèi)固定均采用國產(chǎn)椎弓根釘棒系統(tǒng)(蘇州欣榮),人工骨為羥基磷灰石陶瓷顆粒狀人工骨。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手法牽引復(fù)位 全身麻醉氣管插管,俯臥位,腹部懸空,消毒前用C型臂X線機(jī)定位骨折處,利用手術(shù)床行體位復(fù)位,必要時(shí)可采取手法復(fù)位:將臀部固定,抬高上身或?qū)㈦p下肢上抬,使脊柱后伸,并適當(dāng)牽拉,助手可在傷椎做緩慢按壓,C型臂X線機(jī)監(jiān)視下可見傷椎得到不同程度復(fù)位。

1.2.2 造影 所有病例均于麻醉后復(fù)位前行椎管內(nèi)注入碘海醇注射液(商品名:歐乃派克)10 mL,通過C型臂X線機(jī)透視,了解傷椎后緣及椎管通暢情況(圖1)。術(shù)前常規(guī)CT或M RI檢查,雖能明確傷椎后緣的完整性,但有些后縱韌帶仍不完整,經(jīng)過牽引復(fù)位后,有部分病例卡壓骨塊可回復(fù),椎管恢復(fù)通暢[13]。如椎管內(nèi)骨性卡壓經(jīng)術(shù)前復(fù)位后,不能消除則放棄微創(chuàng)術(shù)式,改行常規(guī)開放術(shù)式。

圖1 手法牽引復(fù)位前、后造影

1.2.3 椎弓根釘固定及復(fù)位 先在C型臂X線機(jī)透視下定位,在棘突旁0.5～1.0 cm處用細(xì)導(dǎo)針穿刺到達(dá)傷椎上下位椎體雙側(cè)椎板,以引導(dǎo)針為中心分別做1.5 cm左右的4個(gè)縱向切口,用專用金屬套筒(后期采用后路椎間盤鏡專用擴(kuò)張?zhí)淄?逐級(jí)擴(kuò)張顯露,并分離至椎板及椎弓根,暴露上、下關(guān)節(jié)突和橫突基底部,置入4枚克氏針于椎弓根的中心,C型臂X線機(jī)透視下正、側(cè)位確定后擴(kuò)大通道擰入椎弓根螺釘,于棘突兩側(cè)各做皮下隧道,將固定棒插入隧道,置入椎弓根釘尾槽(可將固定棒適當(dāng)塑形),可在一端安置橫連,方法是采取將棘突鉆孔,置入橫連并固定,根據(jù)初步復(fù)位情況行適當(dāng)撐開復(fù)位。

1.2.4 植骨、椎體成型 在放置固定棒之前,于一側(cè)或雙側(cè)傷椎椎弓根外做1.5 cm左右切口,同樣方法打通傷椎椎弓根(可用粗椎弓根釘擰入后再擰出),以自制細(xì)刮匙除椎弓根內(nèi)的松質(zhì)骨至椎體前壁,可用專用刮匙或髓核鉗靠近骨折終板側(cè)和骨缺損區(qū),將壓縮凹陷復(fù)位不滿意的終板撬撥復(fù)位,將羥基磷灰石陶瓷顆粒狀人工骨沿椎弓根通道填入,可適當(dāng)填壓至致密。

2 結(jié) 果

16例均獲手術(shù)成功,平均手術(shù)時(shí)間100 min,平均出血150 mL,均未輸血。隨訪18～26個(gè)月,平均 23個(gè)月,術(shù)后均無脊髓及神經(jīng)損傷。隨訪期間無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂,隨訪發(fā)現(xiàn)傷椎前、后緣高度無明顯丟失,傷椎上下椎間隙無塌陷,Cobb角度丟失較小(圖2),傷椎術(shù)前、后及隨訪時(shí)影像學(xué)參數(shù)見表1。

圖2 L2椎體骨折術(shù)前、后 x線片

表1 16例胸腰椎骨折不同時(shí)間傷椎影像學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表1 16例胸腰椎骨折不同時(shí)間傷椎影像學(xué)指標(biāo)比較(±s)

項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后 隨訪時(shí)椎體高度(%) 54.6±18.4 96.2±8.4 95.1±6.9椎間隙高度(mm) 5.3±4.1 25.3±6.8 24.6±5.4后凸Cobb角(°) 20.1±8.2 4.2±1.5 4.4±1.6椎體堵塞指數(shù) 2.1±1.1 0.4±0.72 0.3±0.64

3 討 論

3.1 胸腰椎骨折后路治療 胸腰椎骨折常采用手術(shù)椎弓根螺釘內(nèi)固定,希望通過椎弓根釘棒系統(tǒng)的撐開復(fù)位機(jī)制恢復(fù)傷椎的高度,臨床隨訪中發(fā)現(xiàn),遠(yuǎn)期普遍出現(xiàn)椎體高度丟失,腰背部出現(xiàn)不同程度的后突畸形,導(dǎo)致椎弓根釘?shù)臄嗔?在臨床工作中也較常見。因此,強(qiáng)調(diào)對(duì)胸腰椎骨折進(jìn)行椎弓根固定的同時(shí)應(yīng)對(duì)傷椎做強(qiáng)化處理[3]。盡管椎弓根釘系統(tǒng)能夠恢復(fù)傷椎高度和外形X線上可見傷椎高度恢復(fù),但事實(shí)上,椎體內(nèi)已發(fā)生蛋殼樣變化留下的空隙,因無支架可以爬行替代,愈合起來十分困難。有關(guān)對(duì)尸體的研究證明,PVP能明顯增強(qiáng)椎體的強(qiáng)度。椎體內(nèi)注入骨水泥后,其內(nèi)部力學(xué)分布不均衡,最終導(dǎo)致術(shù)后脊柱后凸畸形的矯正角丟失及椎體前緣高度的降低。因此,骨水泥PVP的長期臨床觀察結(jié)果并不令人滿意,而且最大的缺點(diǎn)是骨水泥的泄漏導(dǎo)致的醫(yī)源性神經(jīng)損害,并且不適宜中、青年骨折患者[4]。后來臨床中大量采用自體松質(zhì)骨PVP,但松質(zhì)骨來源少及供骨區(qū)的慢性疼痛及畸形嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量,且松質(zhì)骨成形術(shù)的遠(yuǎn)期療效也不佳[5]。有研究發(fā)現(xiàn),凸Cobb角的丟失達(dá)到13°。后來采用可注射型磷酸鈣骨水泥、羥基磷灰石水泥等應(yīng)用于短節(jié)段椎弓根釘固定結(jié)合PVP,但依然不可避免有骨水泥泄漏的問題[6]。目前,臨床上常用后外側(cè)小關(guān)節(jié)突及橫突間植骨不僅減少了脊柱的運(yùn)動(dòng)單位,而且加速了鄰近組織的退變[7]。

3.2 羥基磷灰石陶瓷行PVP (1)能即刻恢復(fù)傷椎的穩(wěn)定性,尤其是椎體前中柱的支撐,大大降低了內(nèi)固定的應(yīng)力,有效防止了內(nèi)固定過多承受應(yīng)力導(dǎo)致疲勞斷裂。由于羥基磷灰石陶瓷的橋接作用,使骨細(xì)胞更快更容易完成骨的爬行替代,早期消滅蛋殼樣變化,防止或減緩了骨質(zhì)疏松,實(shí)現(xiàn)真正的骨愈合。本研究應(yīng)用羥基磷灰石陶瓷行PVP,術(shù)后平均臥床8周,經(jīng)過18～26個(gè)月(平均23個(gè)月)的隨訪,無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂,無椎體高度變低及生理弧度缺失現(xiàn)象。羥基磷灰石陶瓷行PVP,更符合生物力學(xué)的要求,效果良好。(2)與骨水泥PVP比較該方法更安全,無放熱反應(yīng),組織親和性好,對(duì)周圍組織無不良反應(yīng)。即使椎體后皮質(zhì)破裂,因顆粒狀人工骨往前塞對(duì)椎體的后方壓力較小,加上顆粒狀人工骨的彌散度低,進(jìn)入椎管的可能性極小。即便有少許顆粒狀人工骨進(jìn)入椎管,因其無毒性、不放熱及顆粒小不凝結(jié),也不會(huì)造成神經(jīng)損傷。本研究16例PVP患者無1例出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)癥狀。(3)術(shù)中將顆粒狀人工骨向椎體前方充分填塞,使前方的成形尤為確實(shí),而椎體應(yīng)力80%通過椎體前方,所以,顆粒狀人工骨PVP符合椎體應(yīng)力原理,顆粒狀人工骨的使用量取決于椎體壓縮和復(fù)位程度,椎體壓縮越多撐開復(fù)位越理想留下的空隙越大,需要的骨量也就越多,一般6～10 g,術(shù)中及術(shù)后影像學(xué)證實(shí),顆粒狀人工骨在椎體內(nèi)的彌散度滿意。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明,采用椎弓根釘固定并PVP治療胸腰段爆裂型骨折,能夠提高生物力學(xué)穩(wěn)定性,穩(wěn)定效果要優(yōu)于單純的后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定,同時(shí)也可以增加固定節(jié)段承受的極限載荷和剛度[8],目前,國內(nèi)有多家醫(yī)院開展常規(guī)入路下椎弓根釘固定結(jié)合PVP治療胸腰椎爆裂骨折[9-10],有研究經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助椎弓根釘內(nèi)固定并PVP治療胸腰椎骨折[11],取得了較好的效果,也有國外學(xué)者在作三維成像介導(dǎo)的經(jīng)皮椎弓根釘固定的可行性研究[12]。

3.3 經(jīng)皮椎弓根釘結(jié)合椎體植骨成形術(shù) 本研究在微創(chuàng)后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)式[2]的基礎(chǔ)上改良而來。(1)病例的選擇:通過術(shù)前復(fù)位和造影,明確椎管無骨性卡壓的病例行微創(chuàng)經(jīng)皮術(shù)式,術(shù)中不需行椎管減壓,減少了后柱的破壞,增強(qiáng)了脊柱的穩(wěn)定性。(2)通過初步復(fù)位減少了術(shù)中撐開復(fù)位的難度,通過傷椎椎弓根通道,用專用刮匙或髓核鉗靠近骨折終板側(cè)和骨缺損區(qū),將壓縮凹陷復(fù)位不滿意的終板撬撥復(fù)位,使傷椎復(fù)位后的高度得到最大化,同時(shí)能夠通過傷椎椎弓根植入大量顆粒狀人工骨至椎體空隙,加強(qiáng)了椎體前柱的強(qiáng)度。(3)術(shù)中用專用金屬套筒,后期采用后路椎間盤鏡專用擴(kuò)張?zhí)淄怖弥鸩綌U(kuò)張的工作通道將椎旁肌等向兩側(cè)緩慢撐開,工作通道與兩側(cè)相接觸的部位為圓弧狀肌肉,為飩性剝離,椎旁肌及其支配神經(jīng)不易造成損傷,出血少(90～200 mL)、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、愈合快,可早期功能鍛煉,利于患者康復(fù),住院時(shí)間短,減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(4)手術(shù)對(duì)C型臂X線機(jī)的依耐性高,應(yīng)對(duì)C型臂X線機(jī)加強(qiáng)保養(yǎng)和操作人員的技術(shù)培訓(xùn),減少放射污染和損傷,縮短手術(shù)時(shí)程。(5)微創(chuàng)經(jīng)皮手術(shù)的工具還有進(jìn)一步完善的要求和空間,尤其是人工骨植入的設(shè)備,目前市場(chǎng)上已經(jīng)有槍式顆粒狀人工骨注入裝置,臨床使用效果不錯(cuò),但仍需進(jìn)一步改進(jìn)。

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