應(yīng)用ROC曲線評價血清β-hCG、黃體酮和子宮內(nèi)膜厚度對異位妊娠的診斷價值

張振東,孫麗君,羅 瑩,李 欣,孫冬梅

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科,貴州遵義563003)

異位妊娠是婦科的常見疾病之一,近些年發(fā)病率有增加趨勢,臨床上對部分不典型異位妊娠患者診斷特別困難,為了提高其診斷率和減少誤診機會,本研究采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)對113例疑似異位妊娠患者的血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-human choronic gonadotrophin,β-hCG)、黃體酮、子宮內(nèi)膜厚度及三者聯(lián)合檢測結(jié)果進(jìn)行回顧性分析評價,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院婦科2006年9月至2010年5月收治的疑似異位妊娠(輸卵管妊娠)患者共113例,經(jīng)相關(guān)的輔助檢查或手術(shù)病理檢查,確認(rèn)異位妊娠患者共43例(異位妊娠組),21例為宮內(nèi)異常妊娠(異常宮內(nèi)妊娠組),正常宮內(nèi)妊娠 49例(正常宮內(nèi)妊娠組),包括先兆流產(chǎn)或稽留流產(chǎn),妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病除外。

1.2 方法 抽取患者前肘靜脈血2 mL,用干燥試管留存,應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法測定血清β-hCG和黃體酮。超聲儀采用陰道變頻超聲,頻率為3.5～5.0 M Hz。

1.3 ROC 曲線分析基本原理:通過診斷界點的移動,獲得多對靈敏度(sensitivity)和誤診率[1-特異度(specificity)],以靈敏度為縱軸,以誤診率為橫軸,連接各點繪制曲線,然后計算曲線下的面積,面積越大,診斷價值越高[1]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,對單項及聯(lián)合檢測結(jié)果作圖繪成ROC曲線,計算曲線下面積和標(biāo)準(zhǔn)誤,其中聯(lián)合檢測結(jié)果變量即預(yù)測概率由logistic回歸產(chǎn)生[2]。正態(tài)計量資料應(yīng)用均數(shù)以±s表示,運用獨立樣本t檢驗及單因素方差分析,兩兩比較采用SNK及LSD法,檢驗水準(zhǔn)為0.05;非正態(tài)計量資料應(yīng)用百分位數(shù)表示,采用非參數(shù)檢驗,檢驗水準(zhǔn)為0.05,兩兩比較采用分割法,檢驗水準(zhǔn)調(diào)定為0.0167。

2 結(jié) 果

2.1 3組血清β-hCG、黃體酮、子宮內(nèi)膜厚度水平結(jié)果 見表1。異位妊娠組與正常宮內(nèi)妊娠組比較,血清β-hCG、黃體酮、子宮內(nèi)膜厚度均明顯降低(P＜0.01),與異常宮內(nèi)妊娠組比較,僅子宮內(nèi)膜厚度降低(P=0.018)。異常宮內(nèi)妊娠組與正常宮內(nèi)妊娠組比較,黃體酮、子宮內(nèi)膜厚度均明顯降低(P=0.005,0.010),而血清β-hCG相差無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.076)。

表1 3組患者血清β-hCG、黃體酮、子宮內(nèi)膜厚度檢測結(jié)果比較

表2 血清β-hCG、黃體酮和子宮內(nèi)膜厚度對異位妊娠診斷性能比較

2.2 血清β-hCG、黃體酮、子宮內(nèi)膜厚度及三者聯(lián)合檢測對異位妊娠的診斷價值評價,見表 2～3和圖1。在單項檢測中,子宮內(nèi)膜厚度對異位妊娠診斷的敏感度高達(dá)0.721,血清β-hCG和黃體酮分別為0.674和0.698,三項聯(lián)合敏感度明顯提高至0.770。ROC曲線下面積血清β-hCG、黃體酮、子宮內(nèi)膜厚度分別為0.683、0.701、0.778,而三項聯(lián)合后曲線下面積提高至0.843,特異度為 0.81,增加不多。

表3 血清β-hCG、黃體酮、子宮內(nèi)膜厚度及三項聯(lián)合檢測ROC曲線下面積、標(biāo)準(zhǔn)誤、P值及95%可信區(qū)間比較

圖1 血清β-hCG、黃體酮、子宮內(nèi)膜厚度及三項聯(lián)合檢測的ROC曲線

3 討 論

異位妊娠是指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠,其中輸卵管妊娠占95%左右[3]。近年來,國內(nèi)外報道均有增加趨勢[4],由于診療技術(shù)的發(fā)展以及急救體系的建立和完善,80%異位妊娠在破裂前得以早期診斷并及時治療。但仍有少部分患者由于癥狀不典型而被誤診、誤治,嚴(yán)重者可致休克甚至死亡。因此,異位妊娠的早期診斷顯得尤為重要。

β-hCG是受精卵著床后絨毛滋養(yǎng)層的合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的一種糖蛋白激素,是妊娠的特異標(biāo)志物,當(dāng)受精卵著床2～3 d后,即可借助放射免疫測定法自孕婦血清中測出β-hCG的存在。目前所采用的化學(xué)發(fā)光法測定血清β-hCG,其方法敏感、特異,且準(zhǔn)確快速。異位妊娠發(fā)生于卵巢、肝臟等血供豐富的地方時,合成的β-hCG水平可能與正常宮內(nèi)妊娠相似。本文主要探討異位妊娠時由于著床部位基層薄,血供差,滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育不良,合成的β-hCG水平低于正常妊娠,只可協(xié)助診斷早期異位妊娠。當(dāng)然對于暫時未能檢測β-hCG的輸卵管妊娠或者其他異位妊娠的患者,潛在風(fēng)險將會更大[5]。許燕麗等[6]研究單次檢測血清β-hCG對早期異位妊娠鑒別診斷意義可能不大,但在本研究中,血清β-hCG水平異位妊娠組與宮內(nèi)妊娠組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001),與宋茜等[7]研究相符合,異位妊娠組明顯低于宮內(nèi)妊娠組,根據(jù)敏感度與特異度之和最大化原則,確定臨界值為903 U/L。異常宮內(nèi)妊娠組與異常宮內(nèi)妊娠組的血清β-hCG比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.524),而與正常宮內(nèi)妊娠組相比較,卻明顯降低(P＜0.001)。

有研究者認(rèn)為血清黃體酮測定對包括輸卵管妊娠在內(nèi)的異位妊娠有重要診斷價值,僅次于hCG[4]。本研究中,血清β-hCG與黃體酮的ROC曲線下面積分別為0.683、0.701,黃體酮的ROC曲線下面積略高于β-HCG,但差別不大,說明血清黃體酮對輔助異位妊娠診斷具有與β-hCG的同等價值。異位妊娠時血清黃體酮水平低,可能是黃體原發(fā)性缺陷,滋養(yǎng)細(xì)胞活性受損所致。有研究證實,當(dāng)黃體酮達(dá)25 ng/mL以上時,98%患者為正常宮內(nèi)妊娠。本研究提示黃體酮臨界值為21.5 ng/mL,敏感度為0.698,特異度為0.757。

子宮內(nèi)膜厚度在超聲聲像圖中可以監(jiān)測出從增生早期的線狀逐漸增厚,直至分泌晚期的7～10 mm。另外因為受精卵著床部位的不同,其血供和絨毛發(fā)育也不相同,使相應(yīng)的激素分泌及直接受激素影響的子宮內(nèi)膜厚度出現(xiàn)差異。Spandorfer和Bamhart[8]發(fā)現(xiàn)異位妊娠子宮內(nèi)膜最薄為(5.95±0.35)mm,自然流產(chǎn)為(9.28±0.88)mm,而正常宮內(nèi)孕則達(dá)(13.42±0.68)mm,3組兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。并認(rèn)為內(nèi)膜厚8 mm為正常與不正常妊娠的分界線。本研究中,異位妊娠組、正常宮內(nèi)妊娠組及異常宮內(nèi)妊娠組測定的子宮內(nèi)膜厚度分別為(7.5±3.8)mm、(12.8±4.3)mm、(10.1±3.6)mm,3組兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),異位妊娠組明顯低于其他兩組,臨界點為8.35 mm,與Spandorfer和Bamhart[8]結(jié)果比較接近。

雖然有研究評價過血清β-hCG、黃體酮、子宮內(nèi)膜厚度對早期異位妊娠的診斷價值[9-10],但由于研究方法較單一,數(shù)據(jù)沒有充分挖掘信息。本研究主要應(yīng)用 ROC曲線法對血清β-hCG、黃體酮、子宮內(nèi)膜厚度三項聯(lián)合進(jìn)行分析評價。ROC曲線分析通過診斷界點的移動,獲得多對靈敏度和誤診率,以靈敏度為縱軸,以誤診率為橫軸,連接各點繪制曲線,然后計算曲線下的面積,面積越大,診斷價值越高。一般認(rèn)為,面積在0.5以下時無診斷價值;面積在0.5～0.7時有較低的準(zhǔn)確性;面積在0.7～0.9時有較高的準(zhǔn)確性;面積在0.9以上時準(zhǔn)確性最高[11]。

總之,本研究認(rèn)為血清β-hCG、黃體酮、子宮內(nèi)膜厚度三項聯(lián)合檢測可顯著提高異位妊娠診斷的靈敏度,優(yōu)于血清βhCG、黃體酮和子宮內(nèi)膜厚度的單項檢測,值得臨床借鑒。

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