320排CT評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變范圍與血脂關(guān)系的研究

刁曉艷,王 波

(貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院:1.心內(nèi)科;2.影像科 550004)

冠心病是嚴(yán)重危害人類健康的常見病,也是病死率最高的疾病之一,在臨床癥狀出現(xiàn)以前發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變有助于該病的及早預(yù)防與治療。選擇性冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但它是一項(xiàng)有創(chuàng)且費(fèi)用較高的檢查,而冠狀動(dòng)脈CT血管成像(coronary CT angiography,CCTA)作為一種冠狀動(dòng)脈的無(wú)創(chuàng)檢查,逐漸顯示著重要地位,有相當(dāng)?shù)呐R床價(jià)值。有研究顯示64排螺旋CT與冠狀動(dòng)脈造影比較,前者有較高的敏感性和特異性[1-2],而320排動(dòng)態(tài)容積CT比64排螺旋CT的分辨率高且輻射劑量低,具備更寬探測(cè)器、更強(qiáng)數(shù)據(jù)處理能力等優(yōu)越性,對(duì)高心率和心律失?；颊呷钥色@得優(yōu)質(zhì)圖像。目前國(guó)內(nèi)外的相關(guān)臨床研究報(bào)道甚少。本研究通過320排動(dòng)態(tài)容積CCTA了解冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變范圍并探討其與血脂成分的關(guān)系,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年 5月至 2010年5月本院門診及住院因胸痛原因行320排動(dòng)態(tài)容積CCTA的患者180例。其中男98例,女82例,平均年齡(64.82±11.37)歲。按冠狀動(dòng)脈病變范圍分為正常對(duì)照組(37例)、0支組(60例)、單支組(40例)和多支(2支以上)組(43例)。所有病例均采用320排CT(Aquilion One動(dòng)態(tài)容積CT)進(jìn)行CCTA。冠狀動(dòng)脈狹窄直徑(d)≥50%的患者,診斷為冠心病;以狹窄直徑減少大于或等于50%病變累計(jì)主要冠狀動(dòng)脈支數(shù)為病變支數(shù),按病變范圍分為0、1、2、3支病變,累積左主干時(shí)以同時(shí)累及左前降支和回旋支計(jì)算。其中合并高血壓102例,糖尿病23例。近2周內(nèi)均未服用調(diào)脂藥物。

1.2 方法

1.2.1 CCTA檢查方法 在非螺旋模式下動(dòng)態(tài)容積掃描?；颊呷⊙雠P位,獲得自胸廓入口至心臟隔面的胸部屏氣定位像后,行心臟平掃,掃描范圍為氣管分叉下方10～15 mm至心臟膈面。掃描參數(shù):管電壓120 kV,管電流300～450 mA。在肘靜脈埋置18 G靜脈留置針,采用Mallinckrodt雙通道高壓注射器,以6 mL/s注入50～60 mL非離子對(duì)比劑碘普羅胺(優(yōu)維顯,Ultravist 370 mgI/mL)和后續(xù)20 mL生理鹽水。增強(qiáng)掃描范圍與平掃一致,掃描參數(shù):管電壓120 kV,管電流300～450 mA。掃描后將數(shù)據(jù)導(dǎo)入VitreaFx工作站進(jìn)行后處理重建圖像,行多平面重建、容積再現(xiàn)及最大密度投影。

1.2.2 圖像評(píng)價(jià) 根據(jù)V R圖像將冠狀動(dòng)脈圖像分為3級(jí),Ⅰ級(jí):血管邊界清晰,無(wú)階梯狀偽影或血管斷層;Ⅱ級(jí):血管邊界模糊,對(duì)比度欠佳或有輕度階梯狀偽影;Ⅲ級(jí):血管顯示不清或有嚴(yán)重階梯狀偽影。根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)的分類指南將冠狀動(dòng)脈分為15個(gè)節(jié)段。應(yīng)用血管自動(dòng)分析功能測(cè)量管腔狹窄面積,評(píng)價(jià)直徑(d)≥1.5 mm的冠狀動(dòng)脈節(jié)段。全部冠狀動(dòng)脈影像檢查結(jié)果由兩名有心臟影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師商量后作出評(píng)價(jià)。

1.3 血脂測(cè)定 在行CCTA前清晨空腹采靜脈血,經(jīng)全自動(dòng)生化測(cè)定儀測(cè)定血脂總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、載脂蛋白A1(Apo-A1)、載脂蛋白B100(Apo-B100)和脂蛋白 a[LP(a)]等,檢查前1 d晚餐禁食高脂肪飲食及禁酒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料以±s表示。采用多因素方差分析,方差不齊者用秩和檢驗(yàn),率的比較采用χ2檢驗(yàn),多因素 Logistic回歸模型進(jìn)行冠心病的危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

各組患者一般臨床情況見表1。表2顯示,不同病變范圍組患者血脂成分與正常對(duì)照組無(wú)明顯差異(P＞0.05),0支組、單支組及多支組之間的各血脂成分也無(wú)顯著差異(P＞0.05)。Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示,年齡、性別與冠狀動(dòng)脈病變范圍相關(guān) ,血脂各成分與冠狀動(dòng)脈病變范圍無(wú)關(guān),見表3。

表1 3組患者一般臨床情況比較

表2 各組患者血脂成分比較(±s)

表2 各組患者血脂成分比較(±s)

組別 TG(mmol/L) TC(mmol/L) HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L) Apo-A1(g/L) Apo-B100(g/L) Lp(a)(mg/L)正常對(duì)照組 1.89±1.11 4.47±0.94 1.12±0.34 2.50±0.83 1.17±0.27 0.78±0.25 358.90±439.96 0支組 1.89±1.59 4.51±0.96 1.07±0.27 2.70±1.15 1.28±0.40 0.86±0.34 314.83±360.10單支組 2.19±1.52 4.65±1.34 1.04±0.26 2.63±1.28 1.15±0.24 0.82±0.28 333.82±368.78多支組 1.88±0.71 5.13±1.79 1.11±0.34 3.07±1.36 1.15±0.37 1.01±0.39 363.74±489.17

表3 年齡、性別與冠狀動(dòng)脈病變范圍的多因素Logistic回歸模型分析

3 討 論

心臟CT在國(guó)內(nèi)已廣泛開展和應(yīng)用,是冠心病篩查極有價(jià)值的無(wú)創(chuàng)檢查方式,有很高的敏感性、特異性、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)率,而它的低輻射水平將是患者更大的福音[3]。320排動(dòng)態(tài)容積CCTA擁有16 cm的寬探測(cè)器,一圈掃描即覆蓋除肺部外的絕大部分器官,冠狀動(dòng)脈成像掃描范圍為16 cm,可以在1次心動(dòng)周期內(nèi)完成全心臟檢查,實(shí)現(xiàn)一圈掃描全心的動(dòng)態(tài)采集和顯示,完全消除移動(dòng)偽影和錯(cuò)層偽影的影響,明顯提高圖像質(zhì)量和臨床應(yīng)用范圍,使心臟的器官檢查時(shí)間由目前的5～6 s大大縮短到0.35 s,顯著提高了心臟檢查能力,明顯減少了輻射時(shí)間和劑量,是CT臨床應(yīng)用上的突破。320排動(dòng)態(tài)容積CCTA無(wú)明顯禁忌證,經(jīng)濟(jì)、安全、無(wú)創(chuàng),對(duì)于冠心病的篩查可以說是首選[4-5]。

由于320排動(dòng)態(tài)容積CCTA尚未在全國(guó)普及,正處于探索階段,國(guó)內(nèi)外研究較少,目前尚無(wú)通過 320排動(dòng)態(tài)容積CCTA評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變與血脂關(guān)系的相關(guān)臨床研究,本研究利用此項(xiàng)無(wú)創(chuàng)檢查對(duì)不明原因胸痛患者進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的檢測(cè),并分析該組人群血脂與冠狀動(dòng)脈病變范圍的關(guān)系,結(jié)果顯示,冠狀動(dòng)脈不同病變范圍與血脂成分無(wú)明顯關(guān)系,這與很多研究結(jié)果不甚一致。動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的原因和機(jī)制尚不十分清楚,但大量的研究結(jié)果表明,高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙是動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素,脂質(zhì)異常是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的重要因素[6]。眾所周知,血清 TC、TG、LDL-C以及HDL-C與冠心病的關(guān)系十分密切,近年來又發(fā)現(xiàn)載脂蛋白和LP(a)與冠心病的關(guān)系尤為密切[7-10]。但不同類型的脂質(zhì)異常對(duì)冠心病的不同影響仍有待進(jìn)一步探討。至今為止大量的研究都是通過冠狀動(dòng)脈造影的方法來評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變程度與血脂的關(guān)系,而大部分研究均顯示隨著冠狀動(dòng)脈病變程度的加重,血脂成分異常的發(fā)生率也增加。血脂與冠狀動(dòng)脈病變程度密切相關(guān),是冠心病的危險(xiǎn)因素。本研究通過CCTA對(duì)冠狀動(dòng)脈病變范圍進(jìn)行了評(píng)估,但未得出血脂與冠狀動(dòng)脈病變范圍相關(guān)的陽(yáng)性結(jié)果,這可能與入選病例數(shù)偏少有關(guān),但這也可能提示血脂不是決定冠狀動(dòng)脈病變程度的絕對(duì)因素。冠狀動(dòng)脈硬化斑塊的發(fā)生發(fā)展與血脂的關(guān)系至今仍在探討之中,目前,也有研究表明50%的冠心病患者血脂正常,早年已有研究報(bào)道,約2/3的冠心病患者血清TC正常,許多冠心病患者TG亦正常[11]。因而,研究血脂正常的冠心病患者的脂質(zhì)代謝狀況,日益受到重視。國(guó)外有研究顯示,各種危險(xiǎn)因素對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值隨增齡而下降。有研究顯示,血漿TG水平對(duì)50歲以上女性來說,是冠心病的重要預(yù)測(cè)因子,高TG血癥是冠心病的危險(xiǎn)因素,可以促發(fā)冠心病,但對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度無(wú)影響,或許與初始冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊(軟斑塊)的形成及斑塊的穩(wěn)定性有關(guān),而與狹窄嚴(yán)重程度無(wú)明顯關(guān)系。冠心病是多種危險(xiǎn)因素所致的慢性疾病,血脂代謝異常是其重要的危險(xiǎn)因素,但其可能只在冠心病發(fā)生、發(fā)展的一定階段起重要作用。冠心病發(fā)病后,血清TC和TG水平不一定總是升高[12]。對(duì)于有冠心病的臨床表現(xiàn)而血脂正常的患者,絕不能忽視。新近有研究表明,全身性炎癥在冠狀動(dòng)脈硬化的發(fā)生、發(fā)展中起關(guān)鍵作用[13]。還有研究顯示,動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與免疫有關(guān)[14]。同時(shí)發(fā)現(xiàn)血漿同型半胱氨酸濃度升高,是心血管疾病一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因子[15]。本研究結(jié)果提示冠心病的發(fā)病及病變程度與多種因素相關(guān),而血脂可能僅僅是一種危險(xiǎn)因素之一,在冠心病的防治中不能僅重視血脂。有研究也指出,心臟CT的斑塊檢出與高血壓、糖尿病和年齡獨(dú)立相關(guān)。本研究logistic回歸模型分析結(jié)果提示,年齡、男性是冠狀動(dòng)脈病變程度的危險(xiǎn)因素,其中男性患者與單支以上病變范圍關(guān)系更明確,但性別和年齡是不可控制的冠心病危險(xiǎn)因素,冠狀動(dòng)脈粥樣病變形成和發(fā)展是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果,因此在重視血脂異常的基礎(chǔ)上,加強(qiáng)對(duì)男性、絕經(jīng)后女性和高齡者其他可控危險(xiǎn)因素的控制,可能對(duì)降低冠心病發(fā)病起到積極作用。

盡管現(xiàn)在還沒有大量冠狀動(dòng)脈造影與320排動(dòng)態(tài)容積CCTA的對(duì)照研究,但320排動(dòng)態(tài)容積CCTA有比64排螺旋CCTA更多的優(yōu)勢(shì),通過320排動(dòng)態(tài)容積CT對(duì)冠心病疑似患者、易患人群、冠心病患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)臨床評(píng)價(jià),易被患者接受,是冠心病臨床初篩檢查的首選方法。冠狀動(dòng)脈病變與血脂的關(guān)系還有待于擴(kuò)大樣本,并從多角度進(jìn)行探討。

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