外科干預(yù)對(duì)高血壓腦出血后腦水腫轉(zhuǎn)歸的影響

宋春旺,謝宗義,陳維福,馬 穎,程 遠(yuǎn)

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科 400010)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是一種致殘率和病死率非常高的腦血管性疾病,全世界每年患病人口超過(guò)千萬(wàn)[1-2]。對(duì)人類的危害主要?dú)w咎于發(fā)病時(shí)血腫形成造成的神經(jīng)系統(tǒng)直接損害以及血腫代謝產(chǎn)物引起的繼發(fā)性損害,其中腦水腫是導(dǎo)致腦出血后病情惡化和惡性循環(huán)形成的重要因素之一[3-4]。本文通過(guò)回顧性研究,探討影響高血壓腦出血后腦水腫形成及影響因素,外科干預(yù)能有效降低腦水腫形成速率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年 6月至 2009年6月4年間本院符合本研究的高血壓腦出血患者160例,其中男93例,女67例;年齡33～93歲,平均63.2歲;基底節(jié)區(qū)出血69例,丘腦出血31例,腦干出血 9例,腦葉出血32例,小腦出血19例,見表1。將160例患者分為保守治療組和手術(shù)治療組,其中保守治療組基底節(jié)區(qū)和腦葉按0～10 mL,＞10～20 mL,20 mL以上,丘腦和小腦按0～5 mL,＞5～10 mL,10 mL以上分別將血腫量分為小、中、大量3級(jí);手術(shù)組又分微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)組和開顱減壓血腫清除術(shù)組。同時(shí),記錄160例患者入院血壓、格拉斯哥評(píng)分(glasgow coma scale,GCS)、纖維蛋白原(Fib)、血糖(入院隨機(jī)指血糖)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者既往明確高血壓病史,符合第四屆全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議指定的高血壓腦出血病的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)出現(xiàn)意識(shí)障礙、肢體麻木、偏癱、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀,6 h內(nèi)入院行頭部CT檢查;(3)入院后至少有6～24 h、24～72 h,5～8 d、12～14 d的頭部CT掃描檢查;(4)保守治療組基底節(jié)、丘腦、腦葉和小腦部位15～21 d行頭部CT檢查;(5)入院當(dāng)日行手術(shù)治療者術(shù)后1～3 d、3～7 d、7～ 14 d、15～21 d內(nèi)行頭部CT檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)外傷性腦出血、動(dòng)靜脈畸形、腫瘤出血、動(dòng)脈瘤、煙霧病等;(2)合并糖尿病、血液系統(tǒng)疾病、肝病、自身免疫性疾病、腦梗死、吸毒和服用抗凝藥物病史;(3)入院后復(fù)查頭部CT示血腫量擴(kuò)大1.3倍或直徑增加0.5 cm者;(4)不具備相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)頭部CT掃描檢查者。

1.2 方法 測(cè)量和計(jì)算方法:規(guī)定入院后6～24 h、24～72 h,5～ 8 d、12～14 d頭部CT 作為第 1、3、7、14 天CT。 采用 CT機(jī)自帶軟件(Dicom軟件)和多田公式(π/6長(zhǎng)軸×短軸×出血層面或水腫層面高度)由2位臨床醫(yī)生單獨(dú)計(jì)算入選患者血腫和血腫水腫復(fù)合體大小,偏差大于10%者重復(fù)測(cè)量計(jì)算。水腫量=血腫水腫復(fù)合體量-血腫量;第n天腦水腫相對(duì)增量(relative growth of perihematomal edema volume,RE)=(第n天水腫量-入院水腫量)/入院血腫量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 相關(guān)性研究采用單元或多元線性回歸分析,計(jì)量資料組間比較采用方差分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,統(tǒng)計(jì)軟件使用SAS8.0 USA軟件。

表1 患者入院時(shí)基本情況(±s)

表1 患者入院時(shí)基本情況(±s)

項(xiàng)目 保守治療組(n=83)手術(shù)組(n=77)微創(chuàng)穿刺組(n=43)開顱手術(shù)組(n=34)發(fā)病到首次CT時(shí)間(h) 3.14±1.64 3.09±1.51 2.65±1.22年齡(歲) 65.52±13.99 63.33±15.11 63.79±14.85性別[n(%)] 51(60.7) 20(46.0) 22(65.0)收縮壓(mm Hg) 181.76±24.79 185.30±27.63 188.88±22.04舒張壓(mm Hg) 105.70±15.04 103.42±16.25 107.50±13.61血腫量(mL) 19.62±18.65 25.26±16.18 34.27±25.28水腫量(mL) 11.59±10.97 15.85±11.01 18.76±13.37 GCS 12.50±2.91 11.14±3.49 10.85±3.40 Fib(g/L) 3.57±1.00 3.75±0.99 3.81±0.76血糖(mmol/L) 7.19±1.89 7.45±1.98 9.40±2.77出血部位基底節(jié)(n) 29 23 17丘腦(n) 17 12 2腦干(n) 9 0 0腦葉(n) 16 8 8小腦(n) 12 0 7

2 結(jié) 果

2.1 血腫量與水腫相關(guān)性 160例患者入院血腫量平均為19.72 mL(95%CI 0.80～39.91 mL),水腫量平均為11.31 mL(95%CI 0～23.11 mL),兩者具有明顯相關(guān)性(r2=0.585 1,P=0.000 1)。

2.2 保守組采用單元線性回歸 分析研究年齡、性別、入院收縮壓、舒張壓、血腫量、GCS、Fib和血糖與第 1、3、7、14天 RE的相關(guān)性。分別以入院年齡、性別、血腫量、收縮壓、舒張壓、GCS、Fib、血糖為自變量,不同時(shí)間點(diǎn) RE為應(yīng)變量,進(jìn)行單元線性回歸,其結(jié)果為:GCS和入院血腫量在第1、3、7天為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明GCS和入院血腫量對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)RE具有較大的影響。采用多元線性回歸分析研究年齡、性別、入院收縮壓、舒張壓、出血部位、血腫量、GCS、Fib和血糖與第1、3、7、14天 RE的相關(guān)性,見表2。以入院年齡、性別、血腫量、收縮壓、舒張壓、GCS、Fib、血糖和出血部位為自變量,不同時(shí)間點(diǎn)RE為應(yīng)變量,進(jìn)行多元線性回歸分析,其結(jié)果為第1、3、7天血腫量對(duì) RE的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。第14天以P=0.05模型無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明入院時(shí)血腫量是影響不同時(shí)間點(diǎn)RE最大因素;采用方差分析研究不同出血部位對(duì)第1、3、7、14天 RE 的影響?；坠?jié)、丘腦、腦葉、腦干、小腦在第1、3、7、14天 RE的方差分析,其結(jié)果表明各部位對(duì)各時(shí)間點(diǎn) RE的方差分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P=0.209 5、0.723 7、0.872 8、0.415 8,見表 3。

2.3 不同出血部位不同血腫量對(duì)RE影響 保守組采用方差分析研究不同部位不同血腫量在第1、3、7、14天時(shí)間段對(duì)RE的影響。結(jié)果顯示:幕上腦出血(基底節(jié)區(qū)、腦葉和丘腦)均示少量血腫在第1、3、7天RE均值均大于中量和大量血腫,基底節(jié)區(qū)中量血腫在第1、3天RE均值均大于大量血腫,且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明幕上少量血腫的腦水腫變化速率最大。腦葉和丘腦中量與大量及幕下(小腦)各等級(jí)出血量在各時(shí)間點(diǎn)RE均無(wú)明顯差異,見表 4。

2.4 手術(shù)與非手術(shù)、不同方式手術(shù)、不同部位手術(shù)對(duì)RE影響采用方差分析分別研究幕上(基底節(jié)、丘腦和腦葉)出血微創(chuàng)術(shù)、開顱術(shù)和保守治療三者間及幕下(小腦)開顱血腫清除術(shù)與保守治療間對(duì) RE在第 1～3天、第 3～7天、第 7～14天和第14～21天的影響。結(jié)果顯示:幕上微創(chuàng)術(shù)組各時(shí)間點(diǎn)RE均值和開顱術(shù)組第1～3天、第 3～7天 RE均值均小于保守組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表5。說(shuō)明幕上出血微創(chuàng)術(shù)在術(shù)后21 d內(nèi)和開顱術(shù)在7 d內(nèi)較保守治療減緩腦水腫發(fā)展速率。微創(chuàng)術(shù)和開顱術(shù)組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。幕下出血開顱術(shù)組與保守組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表6。

表2 以不同時(shí)間點(diǎn)RE為應(yīng)變量的單元線性回歸分析

表3 不同出血部位對(duì)各時(shí)間點(diǎn)RE的方差分析(±s)

表3 不同出血部位對(duì)各時(shí)間點(diǎn)RE的方差分析(±s)

項(xiàng)目 第1天 第3天 第7天 第14天基底節(jié) 0.298±0.401 0.551±0.654 0.519±0.681 0.459±1.041丘腦 0.422±0.306 0.751±0.588 0.595±0.523 0.553±0.635腦干 0.379±0.295 0.618±0.436 0.708±0.959 1.092±2.226腦葉 0.612±0.579 0.709±0.634 0.454±0.413 0.222±0.818小腦 0.372±0.408 0.495±0.519 0.622±0.612 0.367±0.712

表4 不同出血部位不同血腫量對(duì)RE影響的方差分析(±s)

表4 不同出血部位不同血腫量對(duì)RE影響的方差分析(±s)

*:P＜0.05,與小量相比;#:P＜0.05,與小量相比;△:P＜0.05,與中量相比。

項(xiàng)目 第1天 第3天 第7天 第14天基底節(jié)區(qū)0～10 mL(小量) 0.672±0.508 1.106±0.809 1.018±0.787 0.705±1.353＞10～20 mL(中量) 0.123±0.057* 0.377±0.346* 0.333±0.580* 0.459±1.135＞20 mL(大量) 0.075±0.033#△ 0.129±0.032#△ 0.172±0.239# 0.187±0.354腦葉0～10 mL(小量) 1.159±0.450 1.290±0.539 0.780±0.334 0.179±1.059＞10～20 mL(中量) 0.224±0.091* 0.337±0.041* 0.261±0.162* 0.465±0.888＞20 mL(大量) 0.157±0.107# 0.193±0.090# 0.150±0.340# 0.086±0.387丘腦0～5 mL(小量) 0.698±0.248 1.294±0.523 1.002±0.513 0.297±0.469＞5～10 mL(中量) 0.221±0.074* 0.387±0.193* 0.288±0.392* 0.928±0.892＞10 mL(大量) 0.239±0.224# 0.355±0.244# 0.333±0.226# 0.378±0.289小腦0～5 mL(小量) 0.718±0.553 0.917±0.711 0.900±0.720 0.677±0.889＞5～10 mL(中量) 0.225±0.211 0.321±0.295 0.673±0.630 0.175±0.819＞10 mL(大量) 0.153±0.058 0.222±0.084 0.169±0.129 0.274±0.132

表5 基底節(jié)+丘腦+腦葉不同治療方案對(duì)RE的方差分析(±s)

表5 基底節(jié)+丘腦+腦葉不同治療方案對(duì)RE的方差分析(±s)

*:P＜0.05,與保守組比較;△:P＜0.05,與微創(chuàng)數(shù)組比較。

項(xiàng)目 第3天 第7天 第14天 第21天保守治療組 0.647±0.628 0.527±0.572 0.372±0.832 -0.057±0.840微創(chuàng)術(shù)組 0.048±0.439* -0.019±0.480* -0.092±0.610* -0.371±0.578*開顱術(shù)組 0.034±0.410* 0.176±0.275* 0.309±0.548△ -0.201±0.485

表6 小腦區(qū)不同治療方案對(duì)RE的方差分析(±s)

表6 小腦區(qū)不同治療方案對(duì)RE的方差分析(±s)

*:P＞0.05;△:P＜0.05,與微創(chuàng)術(shù)組比較。

組別 第3天 第7天 第14天 第21天微創(chuàng)術(shù)組 0.495±0.519 0.622±0.0612 0.372±0.714 0.148±0.555開顱術(shù)組 0.236±0.325* 0.222±0.435* -0.145±0.157* -0.440±0.242△

圖1 160例血腫量與腦水腫量的相關(guān)性

3 討 論

高血壓腦出血是最常見的出血性腦血管疾病,它的危害除取決于血腫本身的占位效應(yīng)外,出血后血腫周圍腦水腫的形成也是造成其預(yù)后不良的主要原因。有關(guān)高血壓腦出血的治療策略一直存在較大爭(zhēng)議。近年基礎(chǔ)研究和臨床觀察證實(shí),腦出血后3 h內(nèi)即可形成腦水腫,72 h內(nèi)逐漸加重,3～7 d達(dá)到高峰,隨后隨著血腫吸收逐漸消退[5-6],但部分患者因?yàn)檫t發(fā)性水腫形成,高峰時(shí)間可推遲到14 d以后[3-7]。腦水腫超早期的形成主要由血腫占位效應(yīng)和凝血塊回縮,血漿蛋白和纖維蛋白滲出改變周圍膠體滲透壓所至[8-9]。前3 d呈逐漸增加趨勢(shì),大部分在第3～7天達(dá)到高峰,主要由凝血酶的釋放、炎性反應(yīng)和補(bǔ)體系統(tǒng)激活所致[10-11]。遲發(fā)性腦水腫與缺血后再灌注和血塊繼續(xù)收縮凝血酶生成及紅細(xì)胞降解血紅蛋白生成有關(guān)[7]。遲發(fā)性水腫的存在使得血腫量與7 d后水腫變化線性相關(guān)發(fā)生改變。

影響高血壓腦出血后腦水腫形成、發(fā)生和發(fā)展的因素很多,其中血腫量已被證實(shí)為影響腦水腫發(fā)生的最主要因素,而且參與腦水腫形成、發(fā)生和發(fā)展的所有階段。本研究分別從血腫量與腦水腫程度相關(guān)性及相關(guān)程度進(jìn)行分析以及腦出血后不同時(shí)間、不同出血部位和不同血腫量對(duì)相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)RE的相關(guān)性進(jìn)行分析,其結(jié)果不僅進(jìn)一步證實(shí)了高血壓腦出血早期即可發(fā)生腦水腫,而且腦水腫的程度與血腫量的大小呈正相關(guān),即出血越多,形成的腦水腫越重,該結(jié)果與Arima等[12]和Carhuapoma等[13]的研究結(jié)論一致。另外,為便于觀察,本研究選擇部分非手術(shù)治療高血壓腦出血患者為研究對(duì)象,以年齡、性別、入院收縮壓、舒張壓、血腫量、GCS、Fib和血糖等因素為自變量,以不同時(shí)間點(diǎn)RE為因變量,并進(jìn)行單元和多元回歸分析。其結(jié)果表明血腫量是影響腦水腫發(fā)生和發(fā)展的主要因素,尤其是與不同時(shí)間點(diǎn)RE也存在相關(guān)性。RE代表一定時(shí)間段內(nèi)單位體積血腫對(duì)腦水腫的貢獻(xiàn),不同時(shí)間段的RE組成一動(dòng)態(tài)指標(biāo),主要用于反映腦水腫變化速率。從本研究結(jié)果不難發(fā)現(xiàn)高血壓腦出血后RE與血腫形成的量直接相關(guān),即不同血腫量對(duì)RE的影響力不相同。幕上少量血腫的腦水腫變化速率最大,中量和大量之間差異較小;而小腦無(wú)論血腫量大小,對(duì)水腫發(fā)展變化影響差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮為該研究樣本量較小和小腦部位出血量較少所致。

多數(shù)支持手術(shù)干預(yù)高血壓腦出血的理由是清除血腫不僅能減少由于顱內(nèi)占位性效應(yīng)引起的顱內(nèi)壓升高,而且能阻止或減少血腫及分解代謝產(chǎn)物引起的血腫周圍腦組織水腫、腦血流的下降和繼發(fā)性損害。因此,有作者提出早期清除血腫有利于腦水腫減輕[14]。為了進(jìn)一步從臨床角度驗(yàn)證手術(shù)清除血腫是否對(duì)腦水腫形成有所作用,本研究對(duì)手術(shù)與非手術(shù)治療RE變化以及不同部位腦水腫的變化速率進(jìn)行比較。其結(jié)果發(fā)現(xiàn)幕上出血微創(chuàng)術(shù)在術(shù)后21 d內(nèi)和開顱術(shù)在3 d內(nèi)較保守治療減緩腦水腫發(fā)展速率;而微創(chuàng)術(shù)和開顱術(shù)組相比均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;幕下出血開顱術(shù)組與保守組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;后期開顱血腫清除術(shù)相對(duì)于保守治療對(duì)腦水腫的消退并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果表明由微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)對(duì)腦水腫變化速率的影響與開顱血腫清除術(shù)具有相同的結(jié)果,而且該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)短,尤其不增加腦組織的進(jìn)一步損害,是治療高血壓腦出血一種有效的方法。開顱血腫清除術(shù)早期清除血腫較完全,雖能迅速減輕血腫對(duì)腦水腫形成與發(fā)展,但由于手術(shù)本身對(duì)腦組織的副損傷較大,仍會(huì)引發(fā)腦水腫。后顱窩空間較小,小腦部位在出血量相對(duì)基底節(jié)、腦葉等較小的情況下,顱內(nèi)壓已明顯增高,需要手術(shù)治療,而后顱窩開顱血腫清除術(shù)因后顱窩空間較小,進(jìn)一步限制了手術(shù)空間,手術(shù)過(guò)程中對(duì)腦組織損傷相對(duì)較大,所以術(shù)后水腫形成相對(duì)較重。

綜上所述,高血壓腦出血后血腫量與腦水腫程度、RE密切相關(guān),幕上少量血腫對(duì)腦水腫變化速率影響較大,手術(shù)治療在一定程度上減輕腦水腫發(fā)展速率。因此,針對(duì)高血壓腦出血的治療策略,重點(diǎn)在于血腫的早期清除,及時(shí)消除顱內(nèi)占位對(duì)腦組織的影響,減輕血腫周圍腦水腫的發(fā)生。微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)與開顱減壓術(shù)在緩解腦水腫方面具有相同作用,但其對(duì)腦組織損傷輕微[15-16]。本研究為回顧性研究,標(biāo)本量偏小,研究結(jié)果不免有所偏差,需行多中心、大樣本前瞻性研究。此外,對(duì)于幕上出血不同部位手術(shù)方式、微創(chuàng)術(shù)引流時(shí)間,不同脫水劑對(duì)腦水腫的影響有待進(jìn)了一步研究。

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