山莨菪堿維持阿托品化治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒166例分析

應(yīng)德琴

(重慶西南鋁醫(yī)院內(nèi)科 401326)

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒應(yīng)用阿托品治療報(bào)道頗多,應(yīng)用山莨菪堿作為乙酰膽堿拮抗劑治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少。山莨菪堿維持阿托品化治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒可避免阿托品的不良反應(yīng)、減少死亡率、提高搶救成功率。本院2005年4月至2009年1月期間共收治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒住院患者166例,其中82例用山莨菪堿注射液維持阿托品化治療,取得了很好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 166例患者均為誤服或自殺性中毒,估計(jì)服毒劑量5～100 mL,平均 70 mL,均符合《內(nèi)科學(xué)第7版》急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]。按數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組。治療組82例,男 34例,女48例;年齡 17～78歲,平均35歲;從服毒至就診時(shí)間平均2 h;甲胺磷中毒12例、對(duì)硫磷10例、敵敵畏 18例、樂果 19例、水胺硫磷 5例、馬拉硫磷10例、氧化樂果 8例;重度中毒24例、中度 25例、輕度 33例。對(duì)照組84例,男 35例,女 49例;年齡15～76歲,平均 34歲;從服毒至就診時(shí)間平均1.5 h;甲基對(duì)硫磷中毒12例、對(duì)硫磷10例、敵敵畏 20例、敵百蟲 20例、水胺硫磷 4例、馬拉硫磷10例、氧化樂果8例;重度中毒24例、中度26例、輕度34例。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎(chǔ)綜合治療 兩組患者均立即徹底洗胃、導(dǎo)瀉、吸氧、輸液、利尿、保護(hù)重要臟器等綜合治療,呼吸衰竭者予呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.2.2 入院早期,兩組患者均立即緩慢靜脈推注氯磷定,根據(jù)病情輕重給予不同劑量的氯磷定,連用2 d,一般煙堿樣中毒表現(xiàn)消失、血液膽堿酯酶活力在50%以上時(shí)停用氯磷定。氯磷定用藥劑量,見表1。

表1 氯磷定治療AOPP用藥劑量

1.2.3 阿托品化 兩組患者在洗胃同時(shí),均立即靜脈推注阿托品,首次劑量分別給予輕度中毒1～2 mg、中度中毒2～5 mg、重度中毒5～10 mg,間隔5～10 min可重復(fù);阿托品用量據(jù)個(gè)體差異及病情輕重調(diào)整,使患者盡快達(dá)到“阿托品化”,首次劑量使患者達(dá)阿托品化狀態(tài)最理想。

1.2.4 維持阿托品化治療 患者達(dá)阿托品化后,治療組停用阿托品,采用靜脈泵靜脈滴注山莨菪堿維持阿托品化治療(10～120 mg/h),輕度中毒首次劑量予5%葡萄糖氯化鈉注射液(GNS)500 mL+山莨菪堿100 mg持續(xù)靜脈泵入,滴速24 mg/h;中度中毒首次劑量5%GNS 500 mL+山莨菪堿 300 mg持續(xù)靜脈泵入,滴速72 mg/h;重度中毒首次劑量 5%GNS 500 mL+山莨菪堿500 mg持續(xù)靜脈泵入,滴速120 mg/h;以后依據(jù)心率、體溫、瞳孔大小、煩躁程度、膽堿酯酶活力等變化調(diào)整滴速及濃度,逐漸減少山莨菪堿用量繼續(xù)維持山莨菪堿化,逐漸減量直至停藥,維持山莨菪堿化時(shí)間7～15 d。對(duì)照組阿托品化后,繼續(xù)給予阿托品0.5～1 mg間歇皮下注射,每隔15 min至6 h 1次,維持阿托品化時(shí)間 7～15 d。山莨菪堿化指標(biāo)同阿托品化指標(biāo),山莨菪堿過量中毒標(biāo)準(zhǔn)同阿托品過量中毒標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:治療7 d內(nèi)臨床癥狀、體征消失,血膽堿酯酶活力恢復(fù)正常。有效:治療15 d內(nèi)臨床癥狀、體征消失,血膽堿酯酶活力接近正常。無(wú)效:治療15 d后臨床癥狀、體征無(wú)改善,血膽堿酯酶活力未恢復(fù)正常;自動(dòng)出院或死亡者?？傆行?(顯效+有效)/患者總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),兩組療效、死亡率以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,阿托品類藥物過量、中毒以P＜0.01差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組在年齡、性別、就診時(shí)間、口服毒物量、毒物種類、中毒程度以及在既往史、伴發(fā)疾病等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.1 兩組療效比較 兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P＜0.05,說(shuō)明治療組療效優(yōu)于對(duì)照組,見表2。

表2 兩組患者療效比較[n(%)]

2.2 兩組藥物不良反應(yīng)比較 治療組1例死于反跳、1例死于腦損害、1例死于呼吸衰竭,2例自動(dòng)出院,14例山莨菪堿過量中毒(17%),經(jīng)停用或減少山莨菪堿劑量后癥狀好轉(zhuǎn),無(wú)一例因山莨菪堿過量或中毒死亡。對(duì)照組死亡9例,在維持阿托品化過程中37例患者阿托品過量中毒(44%),5例患者死于阿托品過量或中毒。兩組阿托品類藥物反應(yīng)比較,見表3。

表3 兩組阿托品類藥物反應(yīng)比較[n(%)]

3 討 論

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是一種常見病、多發(fā)病,以口服中毒居多,是一個(gè)威脅人類健康的全球性問題。在發(fā)展中國(guó)家尤為突出。WHO估計(jì)全世界每年大約有300萬(wàn)人發(fā)生急性中毒,其中大多數(shù)為急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。我國(guó)是農(nóng)藥生產(chǎn)和使用的大國(guó),每年約有24萬(wàn)噸農(nóng)藥供應(yīng)市場(chǎng),約有10萬(wàn)例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒發(fā)生,其平均病死率仍在10%以上[2]。多年來(lái)有關(guān)報(bào)道阿托品治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的文章較多,而關(guān)于山莨菪堿治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的資料較少。

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒主要發(fā)病機(jī)制是有機(jī)磷與乙酰膽堿酯酶結(jié)合,使乙酰膽堿酯酶失去活性,體內(nèi)乙酰膽堿大量積聚,使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng),導(dǎo)致先興奮后抑制的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀[3],嚴(yán)重者可昏迷、呼吸衰竭而死亡。有機(jī)磷農(nóng)藥毒性大、中毒癥狀發(fā)展快,生理拮抗劑用藥不及時(shí)可因支氣管痙攣及分泌物堵塞支氣管而致外周性呼吸衰竭;中毒劑量大時(shí)由于呼吸中樞抑制致中樞性呼吸衰竭,兩者均可導(dǎo)致迅速死亡[4]。搶救急性口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,除及時(shí)徹底洗胃、積極的對(duì)癥處理外,盡早達(dá)阿托品化是搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的關(guān)鍵。因山莨菪堿對(duì)抗乙酰膽堿所致的平滑肌痙攣與阿托品相似而稍弱,故本組資料采用阿托品使患者盡快達(dá)阿托品化,為后期搶救治療爭(zhēng)取時(shí)間。大量實(shí)踐表明,特效解毒劑使用得當(dāng)可起死回生,使用得不當(dāng)會(huì)弄巧成拙。阿托品抗膽堿藥是一種生理對(duì)抗劑同時(shí)屬于劇毒的藥物,當(dāng)用量超過一定劑量時(shí),其療效不隨劑量加大而增加;相反,其不良反應(yīng)則加重,患者出現(xiàn)阿托品過量或中毒反應(yīng)后,如繼續(xù)大量使用阿托品,可抑制機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制和使乙酰膽堿釋放增多或抑制膽堿酯酶活力。所以應(yīng)用阿托品應(yīng)遵循劑量先大后小,間隔時(shí)間先短后長(zhǎng),在觀察中用藥,又在用藥中觀察。

正確掌握阿托品化標(biāo)準(zhǔn)是指導(dǎo)使用阿托品類藥物的前提和條件。阿托品化指標(biāo):瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥、心率增快(90～100次/分鐘)和肺部濕羅音消失,顯示抗膽堿藥用量已足,可酌情減量,維持輕度“阿托品化”[5]。如出現(xiàn)瞳孔明顯擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿滁留等為阿托品中毒,應(yīng)立即停用阿托品。阿托品化指標(biāo)是臨床經(jīng)驗(yàn)性工作,需密切結(jié)合患者綜合情況如服藥種類、就診時(shí)間、清洗程度、膽堿酯酶活性、復(fù)能劑應(yīng)用情況及伴有休克、酸中毒等,客觀分析病情,隨時(shí)調(diào)整藥物劑量,才能取得好的療效,而不是按書本死搬硬套。因?yàn)榘⑼衅坊默F(xiàn)象有時(shí)與臨床表現(xiàn)并不一致;阿托品的中樞作用強(qiáng),大劑量使用阿托品可出現(xiàn)抽搐,加重中樞癥狀而危及生命;患者對(duì)阿托品的反應(yīng)個(gè)體差異大,阿托品的有效治療劑量常接近中毒劑量。因此,在臨床實(shí)際中,尤其在維持阿托品化治療過程中,阿托品使用的間隔時(shí)間、阿托品劑量很不好掌握,容易造成不合理的阿托品化,要么用量不足、要么過量中毒。據(jù)報(bào)道:阿托品中毒發(fā)生率高達(dá)40%～60%[6],有人估計(jì)在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡病例中約有60%是阿托品中毒所致[7]。

山莨菪堿和阿托品同屬于抗膽堿類藥,兩者既相似又有所不同。阿托品的中樞作用強(qiáng),大劑量使用時(shí)易出現(xiàn)抽搐,加重中樞癥狀,甚至危及生命,山莨菪堿抗乙酰膽堿所致的平滑肌痙攣和抑制心臟的作用與阿托品相似而稍弱,不易穿透血腦屏障,中樞興奮作用強(qiáng)度為阿托品的1/20～1/10,中樞興奮作用很少[8-9],和阿托品相比毒性較低[10]。阿托品對(duì)M膽堿受體的阻斷有相當(dāng)高的選擇性,其對(duì)血管擴(kuò)張主要在外周,對(duì)內(nèi)臟毛細(xì)血管較弱,同時(shí)能使迷走神經(jīng)過度興奮,出現(xiàn)心動(dòng)過速、冠狀動(dòng)脈灌注量減少,使心肌受損、心功能減弱、心輸出量減少,對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所致肺水腫十分不利;而山莨菪堿對(duì)血管的解痙作用,主要改善微循環(huán),對(duì)心臟的不良反應(yīng)比阿托品弱,山莨菪堿有利于改善急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所致肺水腫。山莨菪堿治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)其“山莨菪堿化”指標(biāo)和“阿托品化”指標(biāo)相同,有效治療量和中毒劑量差距較大,抗震顫作用比阿托品強(qiáng)10～20倍,且對(duì)中樞有鎮(zhèn)靜作用,可彌補(bǔ)阿托品控制煙堿樣癥狀的不足。加上山莨菪堿靜脈使用后迅速?gòu)哪蛑信懦?長(zhǎng)期使用不致蓄積中毒,其主要不良反應(yīng)為口干、面紅、視物模糊,個(gè)別患者尿潴留,停藥1～3 h即消失。陳江等[8]應(yīng)用山莨菪堿聯(lián)合血液灌流搶救重度有機(jī)磷中毒治愈率達(dá)92%,療效優(yōu)于阿托品組。楊逢生等[11]用山莨菪堿救治重度有機(jī)磷中毒也取得了較好效果。因此山莨菪堿靜脈泵入維持阿托品化搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,操作方法比頻繁靜脈推注阿托品簡(jiǎn)單,療效可靠、不良反應(yīng)輕微,患者一般較安靜,很少出現(xiàn)躁動(dòng)不安、精神錯(cuò)亂,心律失常、高熱也較少見,對(duì)血壓影響不大,尿滁留發(fā)生率遠(yuǎn)較對(duì)照組少。本組資料顯示,治療組療效優(yōu)于對(duì)照組,總有效率(93.9%)高于對(duì)照組(P＜0.05),山莨菪堿過量、中毒發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.01),無(wú)一例因山莨菪堿過量或中毒死亡,有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由于654-2及阿托品能拮抗乙酰膽堿的毒蕈堿樣作用,但對(duì)煙堿樣作用效果差,也無(wú)復(fù)活膽堿酯酶的作用,故不能有效制止肌肉震顫、痙攣和解除呼吸麻痹等。膽堿酯酶復(fù)活劑為對(duì)抗有機(jī)磷中毒的特效藥,具有使磷?；憠A酯酶復(fù)能和直接對(duì)抗中毒所致神經(jīng)肌肉接頭阻滯的作用,目前臨床使用最多的是氯磷定。強(qiáng)調(diào)在中毒酶未老化之前,早期、足量、重復(fù)、聯(lián)合抗膽堿藥使用,減少中毒酶老化,促進(jìn)其重活化,尤其在24 h內(nèi)使用更為有效[12]。國(guó)內(nèi)推薦使用的肟類復(fù)能劑為氯磷定[13]。因此,本組資料對(duì)于急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者,尤其中、重度患者,72 h內(nèi)使用氯磷定可提高有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救成功率[14]。

搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,在積極采取徹底洗胃、早期阿托品化、早期使用膽堿酯酶復(fù)活劑、適時(shí)進(jìn)行血液灌流、適時(shí)機(jī)械通氣等綜合治療的基礎(chǔ)上,用山莨菪堿持續(xù)靜脈滴注合理維持阿托品化的治療方法可明顯減少阿托品用量、防止阿托品過量中毒的發(fā)生率,簡(jiǎn)化護(hù)士頻繁注射的操作流程,縮短住院時(shí)間,明顯提高搶救成功率,值得臨床推廣使用。

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