提升基層照護(hù) 促進(jìn)全面健康

石磊玉

1. 約翰霍普金斯大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 美國(guó)馬里蘭州巴爾的摩市 21205—2103

2. 北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

現(xiàn)在全世界許多國(guó)家都在討論醫(yī)改，這是因?yàn)楦鱾€(gè)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)的滿意度都存在一些問(wèn)題。各國(guó)的醫(yī)改進(jìn)展程度不一，發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)改的主要目的是促進(jìn)公平、提高患者滿意度和服務(wù)效率；對(duì)于發(fā)展中國(guó)家中的新興經(jīng)濟(jì)體而言，重點(diǎn)是怎么使一些新的中產(chǎn)階層得到比較高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)；而低收入國(guó)家的重點(diǎn)是提高醫(yī)療保障的覆蓋面。中國(guó)既是新興經(jīng)濟(jì)體，又是低收入國(guó)家，現(xiàn)在的醫(yī)改處于后兩者之間。中國(guó)地域廣闊，地區(qū)差異很大，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平參差不齊，因此中國(guó)的醫(yī)改不能采取 “一刀切”的模式，不同區(qū)域要采取不同模式。對(duì)于政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制的關(guān)系，應(yīng)該是有的地方政府主導(dǎo)，有的地方主要發(fā)揮市場(chǎng)作用，采取多元化籌資模式。

國(guó)際上主要發(fā)達(dá)國(guó)家的衛(wèi)生系統(tǒng)模式，也可以從政府與市場(chǎng)作用強(qiáng)度的角度進(jìn)行劃分：英國(guó)和瑞士基本是政府完全主導(dǎo)的，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要是政府直接舉辦和經(jīng)營(yíng)；美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的市場(chǎng)化作用最強(qiáng)；日本和德國(guó)介于上述兩種模式之間。雖然不同國(guó)家的衛(wèi)生系統(tǒng)模式不同，但是政府都不同程度地發(fā)揮著重要作用，例如美國(guó)政府從1965年以后越來(lái)越介入衛(wèi)生系統(tǒng)中，主要是為貧困和弱勢(shì)人群提供醫(yī)療保障。

衛(wèi)生改革的根本在于促進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)的公平性，其目標(biāo)主要有五個(gè)方面：一是提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性(broad access)；二是提高醫(yī)療保障的覆蓋面和水平(high coverage)；三是可負(fù)擔(dān)的費(fèi)用(affordable cost)。這不僅針對(duì)患者，而且也針對(duì)政府和保險(xiǎn)公司，因?yàn)檎t(yī)療支出過(guò)高會(huì)影響整個(gè)國(guó)民經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，如果政府倒閉或者垮臺(tái)，醫(yī)療政策就沒(méi)有可持續(xù)性；個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)如果太重，滿意度就會(huì)很低；四是改善健康產(chǎn)出(improve outcome)；五是減少衛(wèi)生發(fā)展的不平衡(low disparities)，這是國(guó)際上最近十多年醫(yī)改的重點(diǎn)。當(dāng)然，衛(wèi)生發(fā)展的不平衡性不能完全根除，但是要減少差別。我們前期的研究表明，基層照護(hù)(primary care) 也許是達(dá)到上述五個(gè)目的最有效方法。

中國(guó)是全世界人口最多的國(guó)家，是世界第二大經(jīng)濟(jì)體，但人均GDP較低，世界排名第93位。同時(shí)，中國(guó)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，貧困差距較大，基尼系數(shù)從1981年的不到0.3增長(zhǎng)到2007年的0.48，而2007年美國(guó)的基尼系數(shù)是0.43。在這樣的宏觀環(huán)境下進(jìn)行醫(yī)改，肯定不能用一種方法。本文主要介紹如何做好基層照護(hù)的衛(wèi)生服務(wù)，以促進(jìn)全面健康。

1 基層照護(hù)的概念

1.1 基層照護(hù)的定義

1978年世界衛(wèi)生組織在阿拉木圖的基層衛(wèi)生會(huì)議上，對(duì)基層照護(hù)(primary care，PC)下了定義。基層照護(hù)，首先是人人可以享有的(universally accessible)；二是可支付的(affordable)；三是患者第一個(gè)接觸的(first level of contact)，這要求病人患病后首先需要通過(guò)基層照護(hù)來(lái)處理。世界衛(wèi)生組織的定義沒(méi)有提出誰(shuí)來(lái)提供基層照護(hù)。1988年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(Institute of Medicine，IOM)也對(duì)基層照護(hù)進(jìn)行了界定，主體內(nèi)容與世界衛(wèi)生組織一樣，提出基層照護(hù)是整合性的、容易得到的醫(yī)療服務(wù)(integrated，accessible health care services)，但是它與世界衛(wèi)生組織定義的顯著不同是要求基層照護(hù)一定要由臨床醫(yī)生(clinicians)提供。世界衛(wèi)生組織關(guān)于基層照護(hù)的定義更為準(zhǔn)確，因?yàn)榛鶎诱兆o(hù)面臨慢性病、老年病等，不僅需要臨床醫(yī)師，更需要護(hù)士、社會(huì)工作者來(lái)參與。

1.2 基層照護(hù)的特點(diǎn)

基層照護(hù)有四個(gè)特點(diǎn)：一是患者首先接觸到的(first contact)，強(qiáng)調(diào)可及性和守門員的功能。在美國(guó)，患者首先要經(jīng)過(guò)基層照護(hù)，都能轉(zhuǎn)診到?？浦委煛６情L(zhǎng)期性(longitudinality)，強(qiáng)調(diào)可持續(xù)。三是綜合性(comprehensiveness)，強(qiáng)調(diào)基層照護(hù)的范圍，要求80%的醫(yī)療服務(wù)能在基層照護(hù)中解決。四是協(xié)調(diào)性(coordination)，強(qiáng)調(diào)一體化整合的服務(wù)。因?yàn)榛鶎诱兆o(hù)主要發(fā)揮守門員作用，病人如果需要轉(zhuǎn)診或需要其他醫(yī)療服務(wù)，可以通過(guò)基層照護(hù)來(lái)協(xié)調(diào)解決。因此，基層照護(hù)的范圍非常廣，除了做好基本醫(yī)療服務(wù)以外，還提供公共衛(wèi)生、慢性病照護(hù)、家庭照護(hù)、精神衛(wèi)生等服務(wù)。

1.3 病人基層照護(hù)(primary care) 與人群基層照護(hù)(primary health care)的區(qū)別

大家經(jīng)常將primary health care與primary care混淆，基層照護(hù)為primary care，與primary health care不同。Primary health care 是針對(duì)整個(gè)人群的基層照護(hù)，primary care主要是指病人個(gè)體的基層照護(hù)。也就是說(shuō)，primary health care主要涉及人群的政策和策略，主要針對(duì)健康影響因素進(jìn)行干預(yù)，更多的是涉及公共衛(wèi)生服務(wù)。

1.4 基層照護(hù)的測(cè)量

美國(guó)約翰霍普斯金大學(xué)基層照護(hù)政策研究中心制定了一系列測(cè)量基層照護(hù)的工具，有針對(duì)成人的，也有針對(duì)兒童的；有針對(duì)機(jī)構(gòu)的，也有針對(duì)醫(yī)生的；有針對(duì)國(guó)家制度的，也有針對(duì)服務(wù)體系的；有網(wǎng)絡(luò)版的工具，也有電話版的。下面用病人版的問(wèn)卷舉例來(lái)測(cè)量基層照護(hù)。如我們要測(cè)量基層照護(hù)的便利性,所設(shè)計(jì)的問(wèn)題都不是滿意度的調(diào)查，因?yàn)闈M意度的調(diào)查有時(shí)候會(huì)因?yàn)槿说钠谕挡煌a(chǎn)生不同結(jié)果。問(wèn)卷設(shè)計(jì)的都是可以客觀測(cè)量的問(wèn)題，比如說(shuō)“你在周末能夠很方便的得到照護(hù)嗎？”(Can you be seen by a practitioner from your usual source of care during the weekend?)關(guān)于測(cè)量工具，讀者可以訪問(wèn)美國(guó)約翰霍普斯金大學(xué)基層照護(hù)政策研究中心的網(wǎng)站獲取。

2 美國(guó)的基層照護(hù)

2.1 基層照護(hù)的分布情況

美國(guó)的衛(wèi)生服務(wù)分為基層照護(hù)和?？品?wù)，在衛(wèi)生人力資源構(gòu)成中，美國(guó)?？漆t(yī)生占主導(dǎo)地位，2004年，基層照護(hù)人員占醫(yī)護(hù)人員總數(shù)的37.4%，其中全科和家庭醫(yī)師(general practice/ family medicine)占11.5%，內(nèi)科(internal medicine)14.1%，婦產(chǎn)科4.8%，兒科7.0%。2000年，在OECD國(guó)家中，新西蘭全科醫(yī)師所占比例最高，為69.2%；美國(guó)排在中間，占36.8%；最低為荷蘭，只占14.3%。[1]

從基層照護(hù)的地點(diǎn)構(gòu)成來(lái)看，醫(yī)師辦公室(physician offices)、醫(yī)院門診部(hospital outpatient departments)和急診(emergency departments)分別占82.4%、7.7%和9.9%。這表明美國(guó)的基層照護(hù)基本上是在社區(qū)進(jìn)行的，因?yàn)橛袡C(jī)制的引導(dǎo)和保障。機(jī)制建立的前提就是醫(yī)生要有足夠的待遇，而這個(gè)待遇不能在藥品上體現(xiàn)，而是通過(guò)勞務(wù)報(bào)酬的合理性體現(xiàn)。這個(gè)合理性體現(xiàn)在醫(yī)生收入至少要在整個(gè)社區(qū)達(dá)到中上水平，而美國(guó)醫(yī)生平均收入要比社區(qū)平均水平高3倍左右。

2.2 美國(guó)居民對(duì)看病難的看法

從美國(guó)全國(guó)的調(diào)查數(shù)據(jù)看，73.7%的病人認(rèn)為看病一點(diǎn)都不困難，認(rèn)為不太困難的占19.0%，比較困難的占5.8%，很困難的占1.4%。

3 基層照護(hù)的重要性

3.1 基層照護(hù)與衛(wèi)生費(fèi)用的關(guān)系

1997年，我們將一些發(fā)達(dá)國(guó)家作為研究對(duì)象，對(duì)基層照護(hù)的重視程度用問(wèn)卷進(jìn)行打分，0分表示基層照護(hù)做得最差，2分表明最好。結(jié)果顯示，一國(guó)對(duì)基層照護(hù)的重視程度與人均衛(wèi)生費(fèi)用成反比，即強(qiáng)調(diào)基層照護(hù)可以節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用(圖1)。

圖1 基層照護(hù)得分與人均衛(wèi)生費(fèi)用的關(guān)系圖

3.2 基層照護(hù)對(duì)健康產(chǎn)出的影響

3.2.1 國(guó)際比較研究結(jié)果

為了評(píng)價(jià)基層照護(hù)與健康產(chǎn)出的影響，將一些發(fā)達(dá)國(guó)家分成兩組：一組是強(qiáng)調(diào)基層照護(hù)的國(guó)家(high PC countries)，另一組是不重視基層照護(hù)的國(guó)家(low PC countries)；用PYLL(potential years of life lost)，即“可能的壽命損失年數(shù)”作為健康產(chǎn)出的指標(biāo)。可以發(fā)現(xiàn)，1970—2000年，所有國(guó)家的健康產(chǎn)出都有所改善，但是強(qiáng)調(diào)基層照護(hù)國(guó)家的PYLL值較低(圖2)。[2]因此，重視基層照護(hù)，對(duì)改善人群的健康產(chǎn)出具有重要作用。

圖2 1970—2000年強(qiáng)調(diào)基層照護(hù)與不重視基層照護(hù)國(guó)家的健康產(chǎn)出比較

3.2.2 美國(guó)研究結(jié)果

為了研究基層照護(hù)與健康產(chǎn)出之間的關(guān)系，我們于1999年用美國(guó)50個(gè)州的數(shù)據(jù)開(kāi)展了一項(xiàng)研究，其中利用每萬(wàn)人口基層照護(hù)醫(yī)師數(shù)量作為評(píng)價(jià)基層照顧重視程度的指標(biāo)，利用平均期望壽命作為健康產(chǎn)出的評(píng)價(jià)指標(biāo)。結(jié)果表明，每萬(wàn)人口基層照護(hù)醫(yī)師數(shù)量與平均期望壽命基本成正向關(guān)系，即重視基層照護(hù)，有利于提高健康產(chǎn)出水平(圖3)。[3]

圖3 美國(guó)50個(gè)州基層照護(hù)醫(yī)師數(shù)量與期望壽命的關(guān)系

為了排除其他混雜因素影響，進(jìn)一步驗(yàn)證基層照護(hù)對(duì)健康產(chǎn)出的影響，我們對(duì)基層照護(hù)醫(yī)師人口比、收入不平等、吸煙與健康產(chǎn)出指標(biāo)進(jìn)行了復(fù)相關(guān)回歸。結(jié)果同樣表明，重視基層照護(hù)，對(duì)改善健康的各項(xiàng)指標(biāo)都有重要作用(表1)。[4]

表1 基層照護(hù)醫(yī)師人口比、收入不平等、吸煙與健康產(chǎn)出指標(biāo)的復(fù)相關(guān)回歸結(jié)果

綜上所述，本研究表明重視基層照護(hù)，對(duì)于人群和個(gè)體的健康水平都有明顯的積極影響，并且基層照護(hù)可以縮小不同收入階層、種族和民族之間的健康差距。另外，以?？漆t(yī)師為主導(dǎo)的國(guó)家醫(yī)療體系成本較高，在人群和個(gè)體層面的健康績(jī)效低下。

4 提升基層照護(hù)以促進(jìn)全面健康

隨著人口老齡化和和疾病模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務(wù)提供模式也發(fā)生了相應(yīng)的轉(zhuǎn)變，關(guān)注點(diǎn)從面向病人的服務(wù)轉(zhuǎn)向面向健康的服務(wù)，從對(duì)急性疾病的治療轉(zhuǎn)向預(yù)防照護(hù)，從住院轉(zhuǎn)向門診，從個(gè)體健康轉(zhuǎn)向社區(qū)康復(fù)，從碎片化的治療轉(zhuǎn)向系統(tǒng)照護(hù)，從單獨(dú)的機(jī)構(gòu)治療轉(zhuǎn)向綜合性的服務(wù)體系，從不連續(xù)、重復(fù)的服務(wù)轉(zhuǎn)向連續(xù)性服務(wù)。應(yīng)該相信，在衛(wèi)生體系建設(shè)和國(guó)家衛(wèi)生政策方面注重基層照護(hù)，是應(yīng)對(duì)當(dāng)今人口和健康挑戰(zhàn)的解決方案。對(duì)于中國(guó)及其它國(guó)家和地區(qū)有如下建議。

4.1 建立均衡的基層照護(hù)人才隊(duì)伍

建立均衡的基層照護(hù)人才隊(duì)伍，需要放棄以專科醫(yī)師為主導(dǎo)的觀念和對(duì)高成本醫(yī)療技術(shù)的盲目追求?；鶎诱兆o(hù)提供者應(yīng)該獲得與?？漆t(yī)師大致相同的收入，并且應(yīng)該有相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)和職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)吸引最優(yōu)秀的人才到基層照護(hù)領(lǐng)域和最有需要的偏遠(yuǎn)和農(nóng)村地區(qū)服務(wù)。

4.2 從根本上改變扭曲的籌資與支付方式

沒(méi)有任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以依靠藥品和醫(yī)療技術(shù)保證持續(xù)發(fā)展，支付制度必須反映醫(yī)師付出的時(shí)間和勞動(dòng)價(jià)值；醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)激勵(lì)病人使用預(yù)防措施和基層照護(hù)，而不僅是大病覆蓋；政府應(yīng)該向低收入階層、老人、兒童等弱勢(shì)人群提供醫(yī)療保障。

4.3 引入基層照護(hù)團(tuán)隊(duì)的概念

一個(gè)醫(yī)療體系僅僅依靠醫(yī)師提供基層照護(hù)將無(wú)法持續(xù)發(fā)展，效果也不好。應(yīng)該引入基層照護(hù)團(tuán)隊(duì)的概念，除了醫(yī)師之外，基層照護(hù)團(tuán)隊(duì)還包括護(hù)士、社會(huì)工作者、牙醫(yī)、精神科醫(yī)師、社區(qū)以外的工作者和志愿者等。這是由于基層照護(hù)具有復(fù)合屬性，即不僅限于臨床護(hù)理，還包括咨詢、社會(huì)支持和精神衛(wèi)生、慢性病保健等。這些作用的及時(shí)有效發(fā)揮，有賴于結(jié)構(gòu)均衡的基層照護(hù)團(tuán)隊(duì)。

4.4 強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)和循證研究

決策者追求立竿見(jiàn)影，卻經(jīng)常忽視科學(xué)性。產(chǎn)生的結(jié)果往往是扭曲的、沒(méi)有代表性或是只被用來(lái)論證已有立場(chǎng)的合理性。這種實(shí)踐不僅對(duì)于尚在研究中的課題有害，對(duì)研究領(lǐng)域的發(fā)展也無(wú)益。決策者應(yīng)該意識(shí)到研究必須有時(shí)間保證，并且應(yīng)該具有獨(dú)立性，循證研究的重要性應(yīng)該得到認(rèn)可。另一方面，研究者必須務(wù)實(shí)，必須理解自己所從事工作的政治意義。對(duì)于中國(guó)而言，在不同地區(qū)開(kāi)展設(shè)計(jì)規(guī)范的示范項(xiàng)目，以產(chǎn)生適用于不同地區(qū)的改革范式尤為重要。

4.5 借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

中國(guó)衛(wèi)生改革沒(méi)有必要從零開(kāi)始，許多國(guó)家推行過(guò)類似改革，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，我們可以加以借鑒并批判運(yùn)用。中國(guó)地域遼闊，沒(méi)有一個(gè)體系適用于所有地區(qū)，因此制定國(guó)家政策應(yīng)該因地制宜。

[1] Simoens S, Hurst J. The Supply of Physician Services in OECD Countries[R]. 2006.

[2] Macinko J, Starfield B, Shi Leiyu. The Contribution of Primary Care Systems to Health Outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) Countries, 1970-1998[J]. Health Services Research, 2003, 38(3): 831-865.

[3] Shi Leiyu. Primary Care, Specialty Care, and Life Chances[J]. International Journal of Health Services, 1994, 24(3): 431-458.

[4] Shi Leiyu, Starfield B, Kennedy B, et al. Income Inequality, Primary Care, and Health Indicators[J]. The Journal of Family Practice, 1999, 48(4): 275-284.