大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)合作模式的探索與分析
——以北京安貞醫(yī)院為例

呂少麗

首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 北京 100029

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是深化城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要環(huán)節(jié)，是緩解群眾“看病難、看病貴”的重要措施。近些年，隨著國家各種支持政策和配套措施的逐步到位，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到了蓬勃發(fā)展。然而，目前在我國城市地區(qū)，大醫(yī)院“門庭若市”而基層醫(yī)院“門可羅雀”的現(xiàn)象仍十分嚴重，不僅絕對數(shù)量的優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源集中在大醫(yī)院，而且70%以上的基本醫(yī)療服務(wù)由大醫(yī)院提供，形成“倒三角”關(guān)系。[1-3]

2009年3月，中共中央、國務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中著重指出：要完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，建立城市大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的分工協(xié)作機制。[4]那么，如何促進大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)之間的分工協(xié)作？在構(gòu)建城市兩級醫(yī)療服務(wù)體系的過程中，兩級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)采取什么樣的協(xié)作模式？北京安貞醫(yī)院是一所以治療心肺血管疾病為專業(yè)特色的三級甲等綜合醫(yī)院，近年來在推動兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的深層次協(xié)作方面，采取“院辦院管”、“對口支援”、“單項合作”等多種模式，進行了大膽探索。本文通過介紹北京安貞醫(yī)院在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方面的多種模式，并定性分析不同模式的優(yōu)缺點和實施條件，以及定量對比不同類別人員對不同模式的滿意度差別，嘗試為有關(guān)部門的決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

采取典型抽樣的方法，在安貞醫(yī)院“院辦院管”、“對口支援”、“單項合作”的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)中，分別選取一家作為調(diào)查機構(gòu)。滿意度調(diào)查對象共240名，包括：(1)安貞醫(yī)院參與支援社區(qū)衛(wèi)生工作的醫(yī)生60名；(2)在三種模式的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)中分別調(diào)查20名醫(yī)護人員(合計60名)、20名社區(qū)患者(合計60名)；(3)安貞醫(yī)院管理人員30名和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)管理人員30名，本部分管理人員在進行問卷調(diào)查后，同時采取典型座談的形式進行面對面訪談，定性了解不同模式的優(yōu)缺點和實施條件。

1.2 滿意度調(diào)查方法

滿意度問卷調(diào)查在以往通常使用的Likert-scale尺度(Likert-scale法[5]通常將評價結(jié)果只簡單地限定為幾個等級，比如優(yōu)、好、中、差等，只是半定性數(shù)據(jù))基礎(chǔ)上進一步量化，使用百分制描述被調(diào)查者的滿意度。

在查閱文獻[6-7]和專家論證的基礎(chǔ)上，本次滿意度調(diào)查設(shè)計了8個測量項目，分別為：服務(wù)技術(shù)、服務(wù)價格、就診環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備、服務(wù)態(tài)度、信任度、就診距離、就醫(yī)程序。請被調(diào)查者在綜合考慮自己對8個項目的評價后，在規(guī)定的一個0～100的體溫計式刻度尺上，用箭頭標示出自己的綜合滿意度評分。

1.3 資料統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)采用Excel 2007軟件建立數(shù)據(jù)庫，利用Spss16.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用大樣本數(shù)值變量的T檢驗比較不同類別人員對不同模式的滿意度評分的差異。

2 結(jié)果

2.1 安貞醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)合作的不同模式

自20世紀90年代以來，北京安貞醫(yī)院投入人才、技術(shù)、設(shè)備等共計3 000余萬元，采取以下三種模式與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)進行了深層次對接。

2.1.1 “院辦院管”模式

“院辦院管”模式是指大醫(yī)院直接舉辦或托管社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的模式。北京安貞醫(yī)院自1999年開始以“院辦院管”模式獨立舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生局與安貞醫(yī)院簽訂服務(wù)協(xié)議，將轄區(qū)內(nèi)的大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及下設(shè)的4個衛(wèi)生服務(wù)站轉(zhuǎn)交給安貞醫(yī)院管理。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)為獨立法人，實行獨立核算，日常管理完全由安貞醫(yī)院“院辦院管”，經(jīng)濟上由安貞醫(yī)院自負盈虧。朝陽區(qū)衛(wèi)生局對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的日常工作定期考核，若考核不合格，可取消安貞醫(yī)院的舉辦權(quán)。

2.1.2 “對口支援”模式

“對口支援”模式是指在政府主導下，大醫(yī)院對指定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施技術(shù)援助的模式。北京安貞醫(yī)院以“對口支援”的方式，對指定的朝陽區(qū)、東城區(qū)共8個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)進行了義務(wù)援助，醫(yī)院每年派中高級職稱醫(yī)師，以專家門診、專家?guī)Ы痰刃问降街付ǖ纳鐓^(qū)衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)，每人每年至少15天。2007年4月—2011年4月，安貞醫(yī)院共計安排中高級以上職稱醫(yī)生800余人，赴各社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)出診9 263個工作日。

2.1.3 “單項合作”模式

“單項合作”模式是指大醫(yī)院充分發(fā)揮科研、教學、人才、技術(shù)方面的優(yōu)勢，以簽訂協(xié)議的形式，與不同需求的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行多種形式的單項合作的模式。北京安貞醫(yī)院采取以下形式與多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行了協(xié)議合作：

(1)人才培養(yǎng)合作。安貞醫(yī)院以協(xié)議培養(yǎng)的方式，招收北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心新畢業(yè)的全科醫(yī)生，對其進行為期1～3年的內(nèi)、外、婦、兒、急診等專業(yè)的規(guī)范培養(yǎng)。另外，通過短期業(yè)務(wù)培訓班的形式，為朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心培訓檢驗專業(yè)、心電圖專業(yè)醫(yī)師。

(2)科研合作。安貞醫(yī)院利用科研基礎(chǔ)和人才優(yōu)勢，與北京市西城區(qū)、房山區(qū)、延慶縣、門頭溝區(qū)的多個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，承擔了多項社區(qū)科研課題，帶動了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)能力的提升。

(3) 雙向轉(zhuǎn)診及遠程會診。為給社區(qū)患者建立順暢的雙向轉(zhuǎn)診通道，安貞醫(yī)院與朝陽區(qū)多個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂了雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，根據(jù)協(xié)議內(nèi)容，社區(qū)患者轉(zhuǎn)診到安貞醫(yī)院享受“就醫(yī)綠色通道”。另外，安貞醫(yī)院還與北京郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行了遠程會診合作。

2.2 不同模式的優(yōu)缺點和實施條件

2.2.1 “院辦院管”模式

定性訪談結(jié)果顯示，被訪人員普遍認為，大醫(yī)院直接舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，無論是社區(qū)衛(wèi)生人員技術(shù)提升、資金設(shè)備增加方面，還是提高雙向轉(zhuǎn)診緊密程度方面都會在短期內(nèi)得到較大改善，也有利于地區(qū)醫(yī)療資源的統(tǒng)籌整合。但“院辦院管”模式中，醫(yī)院經(jīng)濟投入很大，且由于大醫(yī)院定位于疑難雜癥，其自身的診療模式和人力資源容易使社區(qū)變成醫(yī)院的另一種門診，社區(qū)“六位一體”的職能有可能難以保證。

實施“院辦院管”，因地因醫(yī)院而異，依賴條件較多。不僅需要當?shù)卣驼叩闹С?，如財政補貼政策、人員編制政策等；更需要醫(yī)院的主觀積極性和人力儲備、專業(yè)特色、醫(yī)院文化、經(jīng)濟投入等客觀條件。

2.2.2 “對口支援”模式

這種模式有利于在短期內(nèi)迅速扭轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)人才短缺的局面，但被訪人員認為，由于大多數(shù)的大醫(yī)院工作繁重，長期連續(xù)安排人員至對口支援機構(gòu)難度較大，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)有時也難以安排這些?？漆t(yī)生。

全地區(qū)范圍內(nèi)統(tǒng)一實施“對口支援”，離不開強有力的“政府主導”。該模式僅適用于大城市地區(qū)，這些地區(qū)大醫(yī)院數(shù)量多，且各醫(yī)院人力資源充足，各種形式的對口支援歷史基礎(chǔ)好，醫(yī)務(wù)人員接受程度高。

2.2.3 “單項合作”模式

被訪人員認為，“單項合作”模式因地制宜、靈活易行，非常符合社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的實際需要。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)可以有針對性地選擇項目與大醫(yī)院合作，從而尋求到有自身特色的發(fā)展道路。不足之處是由于兩級醫(yī)院的行政隸屬和職能定位不同，雙方往往缺乏良好的溝通，聯(lián)系紐帶很少，很難有機會建立起互惠互利的合作關(guān)系。

如果政府部門能做好橋梁，協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)了解三級醫(yī)院的信息和溝通兩者之間的協(xié)作，將會有很大幫助。

2.3 滿意度調(diào)查結(jié)果

本次調(diào)查共發(fā)放問卷240份，回收有效問卷236份，有效回收率98%，其中，醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)管理人員60份，安貞醫(yī)院醫(yī)生60份，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)護人員60份，社區(qū)患者56份。不同類別人員對不同協(xié)作模式的滿意度評分見表1。

表1 不同類別人員對不同協(xié)作模式的滿意度評分情況

經(jīng)過統(tǒng)計學檢驗，不同類別人員對不同模式的滿意度評分有顯著性差異(P<0.001)。從評分結(jié)果不難看出：(1)安貞醫(yī)院管理人員對“院辦院管”模式滿意度最高，醫(yī)護人員對“單向合作”模式滿意度最高；(2)社區(qū)機構(gòu)管理人員和醫(yī)護人員對“單向合作”模式的滿意度都顯著高于“對口支援”模式；(3)社區(qū)居民對“院辦院管”模式的滿意度顯著高于“對口支援”模式。

3 討論

3.1 任何一種模式中，大醫(yī)院的投入都很大

任何一種模式中，大醫(yī)院的經(jīng)濟投入都很大。顯而易見，在目前兩級醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)作中，大醫(yī)院付出多、回報少。由于目前政府對醫(yī)院經(jīng)費投入相對不足，加上三級醫(yī)院醫(yī)護人員的臨床、科研、教學壓力已經(jīng)很大，難以騰出更多的時間和精力去大規(guī)模地扶持社區(qū)衛(wèi)生，部分大醫(yī)院對這種“以支援為主”的協(xié)作形式積極性不高。

3.2 相比“對口支援”模式，社區(qū)居民更青睞“院辦院管”模式

衛(wèi)生服務(wù)利用者的滿意度是反映衛(wèi)生服務(wù)效果的重要指標。社區(qū)居民滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，相比“對口支援”，社區(qū)居民更青睞“院辦院管”模式。同樣是大醫(yī)院專家到社區(qū)出診，“院辦院管”模式中，大醫(yī)院專家直接定崗在社區(qū)，專家們切實關(guān)心社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展，切實以主人翁的精神踏踏實實地為百姓看?。欢皩谥г蹦Ｊ街?，大醫(yī)院專家流動性大，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展與專家無關(guān)，加上工作繁忙，專家看完門診就走，居民很難獲得持續(xù)性服務(wù)，滿意度相對較低，甚至有很多抱怨。

3.3 “院辦院管”模式中，大醫(yī)院積極、群眾滿意、社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)受益

各類人員對“院辦院管”模式的整體滿意度較高，原因可能如下：

(1)大醫(yī)院積極：大醫(yī)院自收自支，如果能達到“收支平衡，略有結(jié)余”，就在一定程度上彌補了大醫(yī)院的經(jīng)濟投入，這樣既保證大醫(yī)院履行了其公益性職責，也激發(fā)了其在推進社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展上的積極性。

(2)群眾滿意：大醫(yī)院直接辦社區(qū)衛(wèi)生，可以確保群眾在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)看病，既能夠得到大醫(yī)院專家質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，又能享受就近服務(wù)、費用低、報銷比例高等社區(qū)優(yōu)惠政策。

(3)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)受益：人才、技術(shù)、管理等資源短缺是目前社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展的“短板”，在短時間內(nèi)難以扭轉(zhuǎn)，在這種情況下，直接從醫(yī)療資源雄厚的大醫(yī)院下沉人才和技術(shù)，有助于統(tǒng)籌整合地區(qū)醫(yī)療資源，促進社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的整體發(fā)展。

3.4 “對口支援”模式中，兩級衛(wèi)生機構(gòu)和社區(qū)居民的滿意度都最低

“對口支援”模式中，無論是大醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)，還是社區(qū)居民滿意度都很低。原因是“對口支援”模式存在下列問題：

(1)大醫(yī)院醫(yī)生專科分工細化，許多專家在自己的專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)向高精尖發(fā)展，卻并不適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的全科診療模式，加上社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)缺乏大型醫(yī)療設(shè)備、用藥目錄范圍窄以及專家不熟悉社區(qū)零差率藥品等原因，專家到社區(qū)后無法充分發(fā)揮自己的能力。[8]一些醫(yī)院以晉升職稱作為專家下社區(qū)的動力，許多醫(yī)生十分無奈。

(2)大醫(yī)院的醫(yī)生流動性過大，一方面使得大醫(yī)院的管理成本和交通成本很高，另一方面也不利于對社區(qū)患者疾病的連續(xù)管理；另外，大醫(yī)院經(jīng)常調(diào)整支援專家的門診時間，也容易造成患者不滿。

因此，盡管大醫(yī)院竭盡全力來安排支援專家，但居民對大醫(yī)院支援醫(yī)生的服務(wù)利用程度卻相對較低。有研究顯示，在北京市接受支援的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)中，只有不到20%的門診患者曾經(jīng)利用過大醫(yī)院醫(yī)生的服務(wù)。[9]

3.5 兩級醫(yī)療機構(gòu)之間的利益關(guān)系越密切，越能夠順利地實現(xiàn)相互合作

“院辦院管”模式中，醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)間存在產(chǎn)權(quán)關(guān)系，從人、財、物等資源到服務(wù)質(zhì)量改進等各項工作都實行一體化管理，不僅雙向轉(zhuǎn)診沒有障礙，也保證了患者獲得連續(xù)性、綜合性的服務(wù)；“單項合作”模式中，醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)之間形成某一層面的利益共同體，雙方合作也容易默契；“對口支援”模式中，兩級機構(gòu)關(guān)系松散，完全依賴政策環(huán)境，雙方都沒有足夠的動機和愿望建立他們之間的聯(lián)系，所以在很大程度上影響了合作的效果。

4 建議

4.1 鼓勵大醫(yī)院切實履行公益性職責，政府部門給予適當?shù)慕?jīng)濟補貼，保證支援工作的質(zhì)量

鑒于目前兩級醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)作中，大醫(yī)院付出多、回報少的現(xiàn)實，在構(gòu)建城市兩級醫(yī)療服務(wù)體系進程中，應(yīng)鼓勵大醫(yī)院具備一種扶持社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的使命感，切實履行公益性職責。由于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)剛剛起步，各種優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源還十分匱乏，這就要求大醫(yī)院能充分認識公立醫(yī)院在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中的責任，發(fā)揮公立醫(yī)院的公益性，積極利用大醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢，俯身下沉到社區(qū)去扶持社區(qū)機構(gòu)的良性發(fā)展。當然，政府部門作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“總牽頭人”，也應(yīng)切實擔當起首要責任，有條件的地區(qū)應(yīng)完善有關(guān)配套財政補貼政策，考慮按照支援的數(shù)量和質(zhì)量，給大醫(yī)院適當?shù)难a貼，以提高大醫(yī)院的積極性，進而改善相關(guān)工作的效果。[10-11]

4.2 在大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)分工合作的模式設(shè)置上，提倡多種模式百花齊放、百家爭鳴

毫無疑問，建立起大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)互動合作、資源共享的醫(yī)療服務(wù)體系，對于提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信譽度、管理能力和服務(wù)水平，實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院，康復回社區(qū)”的有序醫(yī)療格局具有重要作用。但基于目前我國區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡、衛(wèi)生資源分布不均勻的現(xiàn)實，在堅持“政府主導”辦社區(qū)衛(wèi)生的前提下，目前應(yīng)鼓勵多種模式百花齊放、百家爭鳴，尤其應(yīng)鼓勵大醫(yī)院以兼并、重組、托管等方式，開展多種形式的與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)分工合作模式的探索[12]，以有效提高醫(yī)療資源使用效率。

4.3 進一步明確大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)之間的利益關(guān)系、功能定位和職責分工，建立可持續(xù)發(fā)展的長效機制

政府部門在制定政策時，不能簡單地把支援社區(qū)作為行政任務(wù)分配給大醫(yī)院。應(yīng)進一步明確大醫(yī)院與社區(qū)機構(gòu)在衛(wèi)生服務(wù)方面的功能定位、責任分工，并建立健全相關(guān)制度，如對雙方的有效制約機制、質(zhì)量考核辦法和獎懲措施等，尤其要注意調(diào)整好他們之間的經(jīng)濟利益關(guān)系。缺乏利益聯(lián)系的兩者關(guān)系往往缺乏生命力，只有充分調(diào)動雙方的積極性，才能在大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)之間形成良性的既合理分工、又存在有機聯(lián)系的互惠互利關(guān)系，才能真正實現(xiàn)城市兩級醫(yī)療服務(wù)體系的協(xié)調(diào)和可持續(xù)發(fā)展。

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