商業(yè)健康保險(xiǎn)需求理論與實(shí)證研究綜述

朱銘來(lái) 尚 穎

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心 天津 300071

商業(yè)健康保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)公司通過(guò)疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。按照微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本理念，所謂商業(yè)健康保險(xiǎn)的需求是指在一定時(shí)期內(nèi)購(gòu)買者愿意并且有能力購(gòu)買的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的數(shù)量。換而言之，形成對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)上商品的需求必須滿足兩個(gè)方面的要求：一是購(gòu)買者的購(gòu)買意愿；二是購(gòu)買者的實(shí)際購(gòu)買能力，二者缺一不可。與其它產(chǎn)品一樣，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)也受價(jià)格機(jī)制的影響，存在供給與需求之間的相互制約，這就意味著人們不可能對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品產(chǎn)生無(wú)止境的需求。此外，商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的需求又具有其自身的特殊性：它是醫(yī)療服務(wù)支出的一種融資方式，是國(guó)民健康與醫(yī)療需求的派生需求（derived demand）；它還存在嚴(yán)重的信息問(wèn)題，由于道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇的存在，往往會(huì)扭曲其需求水平，破壞市場(chǎng)均衡等。因此，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)需求的準(zhǔn)確分析和預(yù)測(cè)，是商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)科學(xué)發(fā)展的根本所在。

1 商業(yè)健康保險(xiǎn)需求的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論分析

1.1 傳統(tǒng)健康保險(xiǎn)需求理論概述

關(guān)于人們?yōu)槭裁匆?gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)，即購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的必要性問(wèn)題，國(guó)外很多學(xué)者長(zhǎng)期從事該領(lǐng)域的理論研究。傳統(tǒng)的“保險(xiǎn)需求理論”模型是建立在預(yù)期效用理論基礎(chǔ)之上的。該理論認(rèn)為人們購(gòu)買保險(xiǎn)的欲望來(lái)自對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避（或稱回避），即相對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的不確定性，人們普遍偏好確定性，愿意通過(guò)支出保險(xiǎn)費(fèi)這種確定性代價(jià)，而換取對(duì)未來(lái)不確定性損失發(fā)生的補(bǔ)償?shù)囊环N承諾（或稱保證）。根據(jù)這種理論，只要消費(fèi)者足夠的厭惡財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司收取的保費(fèi)即使不夠完全公平（fair premium），保險(xiǎn)依然能夠銷售出去。［1］傳統(tǒng)的“保險(xiǎn)需求理論”模型得到了經(jīng)濟(jì)學(xué)大師Kenneth Arrow的首肯，他在1963年明確指出了健康保險(xiǎn)需求的一般原因在于風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避特征。［2］

在實(shí)證分析中，很多學(xué)者對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)需求的價(jià)格彈性做出了測(cè)算。對(duì)于個(gè)人投保，其價(jià)格彈性有－0.16、－0.41、－0.32、－0.54、－0.33。［3-7］雖然得出的價(jià)格彈性各不相同，卻充分說(shuō)明了健康保險(xiǎn)需求對(duì)價(jià)格具有較強(qiáng)敏感性。在團(tuán)體投保中，由于雇主提供的各種員工福利計(jì)劃保障水平和內(nèi)容都大大優(yōu)于同類個(gè)人保險(xiǎn)產(chǎn)品，導(dǎo)致其成本更加昂貴，因此團(tuán)體健康保險(xiǎn)的需求對(duì)價(jià)格則會(huì)更加敏感。［8-10］

另外，商業(yè)健康保險(xiǎn)還會(huì)因稅收政策的實(shí)施而發(fā)生實(shí)際價(jià)格的改變。由于政府對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的購(gòu)買多采取稅收優(yōu)惠的激勵(lì)政策，導(dǎo)致健康保險(xiǎn)的需求往往受實(shí)際價(jià)格影響高于名義價(jià)格。健康保險(xiǎn)的價(jià)格也會(huì)隨著免稅比例的提高而降低。Thomasson采用歷史數(shù)據(jù)，探究了美國(guó)20世紀(jì)50年代稅收改革前后，人們擁有的健康保險(xiǎn)的差異。最終得到的結(jié)論是，1954年美國(guó)實(shí)行稅收補(bǔ)貼后，導(dǎo)致健康保險(xiǎn)實(shí)際價(jià)格下降，保險(xiǎn)需求增加。通過(guò)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證分析，得出稅收補(bǔ)貼大約增加了9.5％的保險(xiǎn)額度，價(jià)格需求彈性為－0.54。［11］

關(guān)于稅收政策對(duì)團(tuán)體保險(xiǎn)需求的影響，美國(guó)麻省理工學(xué)院經(jīng)濟(jì)系Gruber教授近年來(lái)作了系統(tǒng)實(shí)證研究，發(fā)現(xiàn)稅收優(yōu)惠政策（稅率的變化）在雇主決定是否為其雇員提供健康保險(xiǎn)的時(shí)候?qū)?huì)產(chǎn)生巨大影響，具體數(shù)據(jù)結(jié)論有三個(gè)：第一，企業(yè)提供保險(xiǎn)的需求彈性是中等的，大約為－0.25，企業(yè)保費(fèi)支出相對(duì)于稅后價(jià)格的需求彈性更大，大約為－0.7，政策模擬顯示稅收補(bǔ)貼是雇主提供健康保險(xiǎn)計(jì)劃的重要推動(dòng)力。第二，小企業(yè)的雇主提供健康保險(xiǎn)的彈性更大一些，而大企業(yè)在保費(fèi)支出上的彈性相對(duì)更大一些，即針對(duì)小公司或平均工資較低的公司采用稅收補(bǔ)貼政策效率較高。第三，對(duì)雇員承擔(dān)部分保費(fèi)實(shí)行稅收優(yōu)惠政策是最低效的，其原因主要在于雇員決策力的有限性、個(gè)人需求的多樣性、團(tuán)體保險(xiǎn)與個(gè)人保險(xiǎn)之間的替代性等。［12-16］

1.2 商業(yè)健康保險(xiǎn)需求與道德風(fēng)險(xiǎn)

自保險(xiǎn)制度產(chǎn)生以來(lái)，道德風(fēng)險(xiǎn)始終像陰影一樣伴隨左右，特別是對(duì)于健康保險(xiǎn)，其問(wèn)題更加明顯和突出。Pauly最早系統(tǒng)分析了健康保險(xiǎn)的需求與道德風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，認(rèn)為健康保險(xiǎn)會(huì)誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致資源配置的無(wú)效率。他的這一論點(diǎn)是通過(guò)構(gòu)建一條固定的個(gè)人健康護(hù)理需求曲線來(lái)實(shí)現(xiàn)的，指出對(duì)于未購(gòu)買保險(xiǎn)的病人而言，效用最大化選擇需要滿足的條件是醫(yī)療服務(wù)的邊際購(gòu)買意愿等于其邊際成本；而對(duì)于同一個(gè)體而言，投保使其能對(duì)醫(yī)療服務(wù)支付更低的價(jià)格，由于價(jià)格的降低，一方面可以導(dǎo)致正常的醫(yī)療服務(wù)需求增加或享受更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)；另一方面也會(huì)引起道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，即人們消費(fèi)更多的不必要的醫(yī)療服務(wù)，最終導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的邊際成本超過(guò)消費(fèi)者的支付意愿，從而造成資源配置的無(wú)效率狀態(tài)，進(jìn)而弱化了國(guó)民購(gòu)買健康保險(xiǎn)的可能性。［17-18］Pauly斷言，由于道德風(fēng)險(xiǎn)的普遍存在，無(wú)論是自愿性的還是強(qiáng)制性的購(gòu)買健康保險(xiǎn)，都可能降低消費(fèi)者福利。［19］這種觀點(diǎn)得到了大多數(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)家的認(rèn)可。因此，如何充分發(fā)揮保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分散經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償作用，而同時(shí)又有效的控制道德風(fēng)險(xiǎn)，這種關(guān)系的平衡成為了健康保險(xiǎn)制度構(gòu)建的永恒主題。［20-25］

很多學(xué)者通過(guò)實(shí)證研究，試圖計(jì)算出過(guò)度保險(xiǎn)需求（或稱超額保險(xiǎn)需求，是由于道德風(fēng)險(xiǎn)造成的）對(duì)福利損失數(shù)量的影響。Feldstein是早期的代表，他通過(guò)衡量醫(yī)療服務(wù)的需求量和保險(xiǎn)的共付比例來(lái)計(jì)算福利的損失。他發(fā)現(xiàn)，任何提高共付比例的措施都會(huì)降低過(guò)度保險(xiǎn)需求，在當(dāng)時(shí)參數(shù)設(shè)計(jì)條件下，通過(guò)提高共付比例可以導(dǎo)致的福利收益大約是每年278億美元。［26］Feldman更新了Feldstein的估計(jì)，計(jì)算的福利損失范圍在330億～1 090億美元之間，大小取決于具體參數(shù)設(shè)計(jì)。［27］此后，Newhouse，F(xiàn)eenberg，Nyman對(duì)因道德風(fēng)險(xiǎn)造成的福利無(wú)效率又做了補(bǔ)充性的測(cè)算。［28-30］

1.3 商業(yè)健康保險(xiǎn)需求理論的新發(fā)展

2003年，加州大學(xué)教授Nyman在其專著“Demand for Health Insurance”一書中，大膽提出了一種與傳統(tǒng)健康保險(xiǎn)需求不同的理論，對(duì)于人們?yōu)槭裁促?gòu)買健康保險(xiǎn)給出了全新的解釋。他認(rèn)為，購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)，并不一定是為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，在相當(dāng)大的程度上是因?yàn)榇嬖讷@得動(dòng)機(jī)（access motive），即獲得收入轉(zhuǎn)移的動(dòng)機(jī)。Nyman發(fā)現(xiàn)，一些因?yàn)樯钏捷^低而無(wú)法負(fù)擔(dān)高昂醫(yī)療成本的人，可以通過(guò)購(gòu)買健康保險(xiǎn)獲得一定的醫(yī)療救助。他認(rèn)為，健康保險(xiǎn)合同是一種補(bǔ)償交易，消費(fèi)者如果同意在健康時(shí)放棄其它一部分開銷花費(fèi)（其他相應(yīng)的商品和服務(wù)消費(fèi)），用來(lái)支付一定的保費(fèi)，那么在他們生病時(shí)就可以從那些身體健康的人身上獲得一定的收入轉(zhuǎn)移，從而獲取原本無(wú)法負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)，正是這種巨大的收入轉(zhuǎn)移效應(yīng)才使得人們有動(dòng)力去購(gòu)買健康保險(xiǎn)。［31］

根據(jù)Nyman提出的新理論，Rexford從數(shù)學(xué)模型的角度進(jìn)行了驗(yàn)證，認(rèn)為健康保險(xiǎn)邊際獲得動(dòng)機(jī)效用可以通過(guò)將健康保險(xiǎn)價(jià)格與醫(yī)療價(jià)格相除來(lái)合理反映。在Rexford的模型當(dāng)中，將取得更大的邊際獲得效用作為度量健康保險(xiǎn)需求的因素。模型把獲得效用看作是基于對(duì)自身身體健康需求所產(chǎn)生的健康保險(xiǎn)的需要，提出了邊際獲得效用指標(biāo)。Rexford描繪了美國(guó)1960—2002年健康保險(xiǎn)邊際獲得效用隨時(shí)間變化的序列（圖1）。［32］這只是表明一種發(fā)展趨勢(shì)，并不需要考慮某一時(shí)間點(diǎn)上的具體數(shù)據(jù)值。根據(jù)這個(gè)圖，健康保險(xiǎn)邊際獲得效用是隨著時(shí)間不斷增長(zhǎng)的，但也出現(xiàn)了一些波動(dòng)。

針對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)邊際獲得效用隨時(shí)間而發(fā)生的明顯變化，Rexford用多元回歸分析對(duì)此進(jìn)行了解釋。實(shí)證結(jié)果顯示，實(shí)際收入和邊際獲得效用之間存在直接關(guān)系。醫(yī)療技術(shù)的提高導(dǎo)致了預(yù)期壽命的變化，直接影響獲得效用。［32］Nyman也認(rèn)為，商業(yè)健康保險(xiǎn)效用往往隨著時(shí)間而增加，主要是因?yàn)榻】当ｋU(xiǎn)保障了人民生活得到改善以及新醫(yī)療技術(shù)的不斷產(chǎn)生。但是，邊際獲得效用也并非一直以固定的速率在增長(zhǎng)，例如，在20世紀(jì)60年代后期、70年代中期、80年代中期和90年代，其增長(zhǎng)速度明顯放慢。［31］這可能與Medicaid的實(shí)施有關(guān)，Medicaid計(jì)劃在20世紀(jì)60年引入、80年代初用以克服醫(yī)療費(fèi)用的膨脹、90年代實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障項(xiàng)目的擴(kuò)大，其時(shí)間恰與邊際獲得效用的波動(dòng)相吻合。原因很簡(jiǎn)單，因?yàn)镸edicaid計(jì)劃是免費(fèi)的，所以其范圍的擴(kuò)展將導(dǎo)致商業(yè)健康保險(xiǎn)邊際獲得效用的降低。此外，實(shí)例研究結(jié)果也表明，當(dāng)管理式醫(yī)療（HMO）有更多的登記人數(shù)時(shí)，邊際獲得效用會(huì)減少。也就是說(shuō)，管理式醫(yī)療能通過(guò)其對(duì)醫(yī)療資源使用的限制性政策減少了健康保險(xiǎn)獲得效用。

圖1 健康保險(xiǎn)的獲得效用

2 國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)需求的實(shí)證分析

2.1 商業(yè)健康保險(xiǎn)需求影響因素分析

對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)需求的理論探討和實(shí)證分析，近年來(lái)國(guó)內(nèi)一些學(xué)者也日益關(guān)注和探索。商業(yè)健康保險(xiǎn)需求的決定性因素有很多，許多學(xué)者在各自實(shí)證研究的基礎(chǔ)上提出了不同的看法。

2.1.1 收入水平

徐美芳對(duì)上海的商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)做了調(diào)研和數(shù)據(jù)處理，選擇了4 070個(gè)個(gè)體作為樣本進(jìn)行了分析，按照不同的收入層次進(jìn)行分組。最后研究顯示，中低收入人群的個(gè)人收入與健康保險(xiǎn)需求是有關(guān)系的，而對(duì)于其他人群來(lái)說(shuō)，個(gè)人收入水平與健康保險(xiǎn)消費(fèi)需求并沒(méi)有顯著關(guān)系。但是從有效需求角度講，中高收入群體是健康保險(xiǎn)的主要消費(fèi)群體，所以總體看來(lái)，健康保險(xiǎn)需求與個(gè)人收入水平關(guān)系不大。相反，家庭其他成員的收入水平卻與該消費(fèi)者的健康保險(xiǎn)需求有著顯著的關(guān)系。她認(rèn)為，這種現(xiàn)象的產(chǎn)生可能是與我國(guó)普遍存在的以家庭為保障單位的觀念有關(guān)，收入較高的家庭成員可能為收入較低的家庭成員承擔(dān)保費(fèi)或其它方面的支出。［33］

與之類似，李瓊認(rèn)為可支配收入對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)需求的影響分為三個(gè)階段：低、中、高收入水平時(shí)期，低收入時(shí)期可支配收入對(duì)健康保險(xiǎn)需求影響不大，中收入時(shí)期健康保險(xiǎn)的需求會(huì)隨著可支配收入的增加而增加，但到了高收入階段，對(duì)健康保險(xiǎn)需求又會(huì)表現(xiàn)出抑制作用。［34］王璐則采用宏觀整體商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)數(shù)據(jù)進(jìn)行需求分析，并得出健康保險(xiǎn)需求與城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入密切相關(guān)的結(jié)論。她特別指出，目前因?yàn)樯虡I(yè)健康保險(xiǎn)的銷售主要集中于城鎮(zhèn)，因此將該影響因素的內(nèi)涵縮小到城鎮(zhèn)范圍更加合理。［35］劉芳芳等也通過(guò)回歸分析證明了我國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展起到了顯著的促進(jìn)作用。［36］

2.1.2 價(jià)格水平

正如其它商品一樣，價(jià)格是影響商業(yè)健康保險(xiǎn)需求的主要因素之一，一般來(lái)講，價(jià)格越高，商業(yè)健康保險(xiǎn)的需求也就越少。商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的價(jià)格主要是指健康保險(xiǎn)保費(fèi)，包括兩個(gè)部分：一是產(chǎn)品的實(shí)際價(jià)格，即純保費(fèi)部分；二是產(chǎn)品的額外價(jià)格，即附加保費(fèi)部分，也是我們通常所說(shuō)的交易成本。關(guān)于交易成本可以從以下兩方面進(jìn)行理解：一方面，如果交易成本過(guò)高，可能使健康保險(xiǎn)的實(shí)際價(jià)格部分相對(duì)較低，而純保費(fèi)的厘定勢(shì)必與風(fēng)險(xiǎn)概率、個(gè)人健康以及賠付情況緊密聯(lián)系在一起，低繳費(fèi)對(duì)應(yīng)的一定是低回報(bào)，這樣就會(huì)降低投保者的福利水平；另一方面，如果交易成本過(guò)高，也會(huì)使保險(xiǎn)公司提高健康保險(xiǎn)價(jià)格，健康保費(fèi)相應(yīng)增加，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的需求便會(huì)減少，當(dāng)超過(guò)了人們對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的回避限度時(shí)，人們便不會(huì)再選擇購(gòu)買保險(xiǎn)。陳文、應(yīng)曉華都提出并證實(shí)了商業(yè)健康保險(xiǎn)價(jià)格對(duì)需求的重要影響。［37-38］

2.1.3 健康狀況

這里提到的與商業(yè)健康保險(xiǎn)需求相關(guān)的健康狀況可以體現(xiàn)在如下兩個(gè)方面：一是客觀存在的個(gè)人健康狀況；二是人們對(duì)自身健康狀況進(jìn)行的主觀評(píng)價(jià)?？陀^存在的健康狀況就是人們發(fā)生疾病風(fēng)險(xiǎn)的概率和程度。張新民等稱之為客觀疾病風(fēng)險(xiǎn)，即疾病發(fā)生和死亡的概率及其對(duì)居民經(jīng)濟(jì)、生活等方面影響的嚴(yán)重程度。他們并不認(rèn)為人們的健康保險(xiǎn)需求直接取決于人們的客觀疾病風(fēng)險(xiǎn)，而是認(rèn)為取決于人們對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的主觀認(rèn)識(shí)和主觀決策的心理過(guò)程。他們這樣解釋：現(xiàn)階段我國(guó)居民的客觀疾病不斷加重，經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)因此加劇，但事實(shí)上其并沒(méi)有促進(jìn)人們對(duì)健康保險(xiǎn)需求的增加，這可能是因?yàn)槿藗兊闹饔^風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)能力尚且不足、整體素質(zhì)較差，在一定程度上抵消了客觀疾病風(fēng)險(xiǎn)的推力。［39］其實(shí)，這一論點(diǎn)也為許多學(xué)者所闡述，認(rèn)為疾病發(fā)生的主觀概率影響健康保險(xiǎn)的需求量，即感覺(jué)自身健康狀況越不好購(gòu)買保險(xiǎn)越多，魏華林等也曾指出人們往往由于對(duì)自身健康狀況的高估自信而抑制了對(duì)健康保險(xiǎn)的需求，這也是逆向選擇產(chǎn)生的原因。［40］

2.1.4 教育水平

張新民等將健康保險(xiǎn)需求的因素歸因于人們的素質(zhì)水平和文化程度。［39］徐美芳經(jīng)過(guò)調(diào)查研究，證明了教育水平也是影響健康保險(xiǎn)需求的一個(gè)主要因素，但是她指出，健康保險(xiǎn)需求與教育水平并非呈現(xiàn)單一的同向發(fā)展趨勢(shì)。并且研究表明，健康保險(xiǎn)需求最多的人群為大專學(xué)歷者，本科及其以上學(xué)歷人群的平均健康保險(xiǎn)需求量并不是很高。原因在于教育主要通過(guò)保險(xiǎn)意識(shí)和收入兩個(gè)途徑影響健康保險(xiǎn)的消費(fèi)，對(duì)于高學(xué)歷人群來(lái)說(shuō)，盡管他們的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)較強(qiáng)，但現(xiàn)有的保險(xiǎn)產(chǎn)品并不被他們認(rèn)可；對(duì)于大專以下教育水平的人群來(lái)說(shuō)，由于收入水平較低，可能限制了其購(gòu)買力，因此，他們的健康保險(xiǎn)需求也不會(huì)很高。［33］

2.1.5 強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)

對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)之間的關(guān)系，一直以來(lái)就是人們所關(guān)注的話題。學(xué)術(shù)界關(guān)于二者之間關(guān)系的研究，主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，即替代關(guān)系和互補(bǔ)關(guān)系。

魏華林等認(rèn)為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)弱化人們對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的需求，在我國(guó)這樣的一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，往往社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)之間會(huì)產(chǎn)生一種替代關(guān)系，他們指出，對(duì)于最為關(guān)注自身健康狀況的中高收入人群，如企、事業(yè)機(jī)關(guān)人員構(gòu)成了我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)消費(fèi)的主力，但他們一般又享有較好的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，因此就失去了關(guān)注和選擇商業(yè)健康保險(xiǎn)的興趣。［40］相反，王璐收集了我國(guó)近年來(lái)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入和覆蓋人群的數(shù)據(jù)，并在此基礎(chǔ)上通過(guò)實(shí)證分析驗(yàn)證了在當(dāng)前的保障水平、覆蓋范圍下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)之間并不是一種負(fù)相關(guān)關(guān)系，并未產(chǎn)生替代作用。［35］甚至，商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用變得越來(lái)越顯著，我國(guó)各地區(qū)在社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)之上，多通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作方式，為城鎮(zhèn)職工開辦了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。陳文［37］、應(yīng)曉華［38］、盧憲中［41-42］、張帆［43］等分別對(duì)上海、成都、溫州、黑龍江等地區(qū)開展的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需求狀況做了深入的實(shí)證分析，并對(duì)各種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)格和收入彈性做了估計(jì)和測(cè)算。

總之，影響商業(yè)健康保險(xiǎn)需求的因素很多，如稅收政策、年齡、性別、種族、保險(xiǎn)意識(shí)等。［36］值得一提的是信息的對(duì)稱性對(duì)保險(xiǎn)需求的影響也開始為國(guó)內(nèi)學(xué)者所關(guān)注，劉一鳴等通過(guò)實(shí)證分析證實(shí)了信息的充分提供可以使得小額健康保險(xiǎn)需求水平顯著提高。［44］此外，徐美芳又提出了一種新的分析方法，即交叉分析理論，上述影響健康保險(xiǎn)需求的各種因素可能會(huì)產(chǎn)生交叉項(xiàng)，這樣就會(huì)縮小或增加某種因素的影響程度。而且，在不同的分析條件下，得出的結(jié)論也可能不同，如在低收入組與中高收入組中，社會(huì)保險(xiǎn)與健康保險(xiǎn)需求會(huì)出現(xiàn)一種明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系；而在中低收入組中，社會(huì)保險(xiǎn)與健康保險(xiǎn)需求出現(xiàn)的卻是顯著的正相關(guān)關(guān)系等。［33］這種分析方法的運(yùn)用，使得對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)影響因素的分析更加具體化，具有較強(qiáng)的實(shí)用價(jià)值，也為今后學(xué)者的相關(guān)研究提供了借鑒意義。

2.2 我國(guó)健康保險(xiǎn)需求不足的原因

目前，我國(guó)對(duì)健康保險(xiǎn)的需求依然不足。所謂健康保險(xiǎn)需求不足，是指保險(xiǎn)購(gòu)買不足（under-insurance）或者保險(xiǎn)未購(gòu)買（un-insurance）。Ahking等從總體上分析了美國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)上的需求水平，將人們不購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的原因分為五類：自愿性未保險(xiǎn)（voluntary un-insurance）、摩擦性未保險(xiǎn)（frictional un-insurance）、結(jié)構(gòu)性未保險(xiǎn)（structural un-insurance）、周期性未保險(xiǎn)（cyclical un-insurance）和替代性未保險(xiǎn)（alternatives）。［45］自愿性未保險(xiǎn)是指由于經(jīng)濟(jì)環(huán)境等的改變，比如保險(xiǎn)價(jià)格的上升或收入的減少，有些人可能會(huì)選擇不參加商業(yè)健康保險(xiǎn)或者選擇只投保最低限度保障范圍的險(xiǎn)種。摩擦性未保險(xiǎn)發(fā)生在人們因信息不匹配而造成暫時(shí)性的失去健康保險(xiǎn)，由于信息的不對(duì)稱，消費(fèi)者不得不花費(fèi)時(shí)間去四處尋找合適的保險(xiǎn)公司，而健康保險(xiǎn)公司也同樣在花費(fèi)時(shí)間尋找適合的客戶群。結(jié)構(gòu)性未保險(xiǎn)是指對(duì)那些因慢性疾病或先前就存在健康問(wèn)題的人群不提供健康保險(xiǎn)，即商業(yè)健康保險(xiǎn)未實(shí)現(xiàn)合理匹配。而這些情況的循環(huán)往復(fù)就構(gòu)成了周期性未保險(xiǎn)。替代性未保險(xiǎn)是指公共保險(xiǎn)（社會(huì)保險(xiǎn)）的存在減少了購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的人口數(shù)量。

應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，早期我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)需求不足的重要原因在于收入問(wèn)題，可支配收入水平越高就越有能力為購(gòu)買健康保險(xiǎn)支付保費(fèi)。張新民等認(rèn)為，我國(guó)居民收入水平不一，大部分農(nóng)民的收入不高，商業(yè)健康保險(xiǎn)可能屬于第一態(tài)，即健康保險(xiǎn)為無(wú)能力消費(fèi)品；大多數(shù)城市職工及沿海地區(qū)農(nóng)民收入水平介于溫飽和小康之間，商業(yè)健康保險(xiǎn)可能屬第二態(tài)，即健康保險(xiǎn)為奢侈品；另外還有少部分先富起來(lái)的居民，商業(yè)健康保險(xiǎn)可能屬第三態(tài)，即必需品。顯而易見(jiàn)，第一、第二狀態(tài)的健康保險(xiǎn)只能帶來(lái)極少的保險(xiǎn)需求，而第三狀態(tài)的保險(xiǎn)又占據(jù)較小的份額，所以，必然引起我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)需求的不足。［39］魏華林等卻提出了相反的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)需求不足的真正原因并不是因?yàn)橘I不起保險(xiǎn)，他們通過(guò)對(duì)我國(guó)中部三城市商業(yè)健康保險(xiǎn)需求的調(diào)研，給出了三個(gè)原因：一是風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，二是保險(xiǎn)供給不當(dāng)，三是社會(huì)保險(xiǎn)的替代作用。［40］所謂保險(xiǎn)供給不當(dāng)，實(shí)際上就是造成上述摩擦性未保險(xiǎn)和結(jié)構(gòu)性未保險(xiǎn)的禍?zhǔn)住Ｕ{(diào)研顯示，人們是這樣評(píng)價(jià)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的：一些人覺(jué)得沒(méi)有合適的商業(yè)健康保險(xiǎn)可供選擇，一些人覺(jué)得商業(yè)健康保險(xiǎn)不穩(wěn)定，還有一些人覺(jué)得保險(xiǎn)公司的信譽(yù)低、理賠難等，這些客觀原因使得人們并沒(méi)有購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，而是選擇自保的方式。究其原因，主要是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司的產(chǎn)品供給并沒(méi)有滿足人們的需求，其產(chǎn)品的個(gè)性化和專業(yè)化水準(zhǔn)還有待于一定程度的提升。這種需求方與供給方的不匹配現(xiàn)象，也導(dǎo)致了摩擦性未保險(xiǎn)的產(chǎn)生。

當(dāng)前，在我國(guó)的健康保險(xiǎn)市場(chǎng)上，商業(yè)健康保險(xiǎn)供給方對(duì)疾病高發(fā)人群采取謹(jǐn)慎承保甚至拒保的方式，這對(duì)于一個(gè)以盈利為目的的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司是無(wú)可厚非的。但究其原因所在，是當(dāng)前我國(guó)保險(xiǎn)公司對(duì)于健康風(fēng)險(xiǎn)不具有較高的風(fēng)險(xiǎn)控制能力、醫(yī)療數(shù)據(jù)的不完善導(dǎo)致精算基礎(chǔ)缺失、公司管控能力不足導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)能力欠缺。所以，保險(xiǎn)公司出于自身公司運(yùn)營(yíng)角度的考慮，必然要對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群采取更為保守的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)，結(jié)果就是拒?；蛘邔?duì)其大幅度提高保費(fèi)，這就導(dǎo)致了高風(fēng)險(xiǎn)人群的結(jié)構(gòu)性未保險(xiǎn)。

其實(shí)，就目前來(lái)看，我國(guó)健康保險(xiǎn)需求不足的主要原因更在于人們對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的依賴，社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)之間的關(guān)系不明確。由于我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的起步比較晚，同時(shí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)尚不完善，在過(guò)去一段時(shí)間內(nèi)，出現(xiàn)了二者之間混亂、分流、定位不明確的現(xiàn)象。現(xiàn)在出現(xiàn)的一種很明顯的現(xiàn)象就是：有些人認(rèn)為投保了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就沒(méi)有必要再投保商業(yè)健康保險(xiǎn)，因此，其綜合的健康保障范圍比較有限，保障水平也不是很高；而另一些人卻走了相反的極端，買了許多種商業(yè)健康保險(xiǎn)，最后卻發(fā)現(xiàn)和已有的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相重復(fù)。

雖然社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)都是針對(duì)人們的身體健康問(wèn)題而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種，但是，它們又存在著顯著的差別。這種差別可以體現(xiàn)在性質(zhì)上的不同，一個(gè)是強(qiáng)制性，而另一個(gè)是自愿性；也可以體現(xiàn)在經(jīng)營(yíng)主體和目的上的不同，一個(gè)是政府主辦的不以盈利為目的，而另一個(gè)是公司主辦的以盈利為目的；還可以體現(xiàn)在保障層次上的不同，一個(gè)以基本保障為主，而另一個(gè)則具有更高層次的保障水平。正是這些差別的存在，也恰恰說(shuō)明了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)之間不可能只是一種簡(jiǎn)單的替代關(guān)系。因此，即使對(duì)于已經(jīng)擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的群體，還可以購(gòu)買一些社會(huì)保險(xiǎn)無(wú)法提供的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，以滿足他們多樣化、深層次保障的需要?？傊?，商業(yè)健康保險(xiǎn)的重要地位不容忽視。商業(yè)健康保險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效補(bǔ)充，填補(bǔ)了現(xiàn)有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的“真空地帶”，并且已成為了多層次醫(yī)療保障體系的有機(jī)組成部分。

2.3 應(yīng)對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)需求不足的建議

目前，解決我國(guó)健康保險(xiǎn)需求不足問(wèn)題，大體可以從以下三方面入手：

第一，提高健康保險(xiǎn)需求意識(shí)。提高人們的健康保險(xiǎn)需求意識(shí)是健康保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)。為了增強(qiáng)人們對(duì)保險(xiǎn)的認(rèn)知、認(rèn)可程度，各商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)加大對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的宣傳力度，鼓勵(lì)人們進(jìn)行早期健康投資，用今天的支出來(lái)?yè)Q取未來(lái)的賠付，用現(xiàn)在少量分散的投入來(lái)?yè)Q取未來(lái)大額集中的回報(bào)。不斷強(qiáng)化國(guó)民的健康保險(xiǎn)意識(shí)，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

第二，準(zhǔn)確把握社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)之間的關(guān)系，并在此基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)。首先，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)作用不容忽視，其有利于消除由于疾病帶來(lái)的社會(huì)不穩(wěn)定因素，調(diào)動(dòng)人們工作的積極性。而對(duì)于更高層次的健康保險(xiǎn)需求，則可以通過(guò)購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)實(shí)現(xiàn)。例如在重大疾病領(lǐng)域內(nèi)，社會(huì)保險(xiǎn)不僅設(shè)有起付線，而且還有封頂線，這些限制會(huì)使許多重大疾病患者的高額醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法得到充分的保證，也給患者家庭和單位造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；而商業(yè)健康保險(xiǎn)就彌補(bǔ)了社會(huì)保險(xiǎn)在此方面的缺陷，可以為消費(fèi)者提供充足的健康保障。

第三，保險(xiǎn)公司要不斷完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，使健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的供給以需求為準(zhǔn)繩，以增進(jìn)廣大人民群眾的滿意度為目標(biāo)。健康保險(xiǎn)應(yīng)該遵循專業(yè)化與多樣化相結(jié)合的發(fā)展道路，進(jìn)一步明確健康保險(xiǎn)的發(fā)展定位。這種專業(yè)化發(fā)展主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：產(chǎn)品設(shè)計(jì)的專業(yè)化、服務(wù)技術(shù)的專業(yè)化和管理人才的專業(yè)化。另外，保險(xiǎn)公司更要勇于創(chuàng)新，嘗試新產(chǎn)品的開發(fā)，尤其是在擴(kuò)大保障人群、提高保障水平、提升服務(wù)品質(zhì)等方面開拓創(chuàng)新，開發(fā)長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)、護(hù)理險(xiǎn)等，以滿足人們多層次、多樣化的健康保障需求。

［1］Friedman M，Savage L J.The Utility Analysis of Choices involving Risk［J］.Journal of Political Economy，1948，66（4）：279-304.

［2］Arrow K J.Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care［J］.American Economic Review，1963，53（5）：941-973.

［3］Holmer M.Tax Policy and the Demand for Health Insurance［J］.Journal of Health Economics，1984，3（3）：203-221.

［4］Farley P J，Wilensky G R.Household Wealth and Health Insurance as Protection against Medical Risks［M］//Martin，Smeeding.Horizontal Equity，Uncertainty，and Economic WellBeing.Chicago：University ofChicago Press，1984.

［5］Short P F，Taylor A K.Premiums，Benefits，and Employee Choice of Health Insurance Option［J］.Journal of Health E-conomics，1989，8（3）：293-311.

［6］Manning W G，Marquis M S.Health Insurance：the Tradeoff between Risk Pooling and Moral Hazard［J］.Journal of Health Economics，1996，15（5）：609-639.

［7］Liu C F，Christianson J B.The Demand for Health Insurance by Employees in a Voluntary Small Group Insurance Program［J］.Medical Care，1998，36（3）：497-443.

［8］Dowd B，F(xiàn)eldman R.Premium Elasticities of Health Plan Choice［J］.Inquiry，1994/1995，31（4）：438-444.

［9］Royalty B A，Solomon N.Health Plan Choice：Price Elasticities in a Managed Competition Setting［J］.Journal of Human Resources，1999，34（1）：1-41.

［10］Strombom B A，Buchmueller T C，F(xiàn)eldstein P J.Switching Costs，Price Sensitivity and Health Plan Choice［J］.Journal of Health Economics，2002，21（1）：89-116.

［11］Thomasson M A.The Importance of Group Coverage：How Tax Policy Shaped U.S.Health Insurance［J］.American Economic Review，2003，93（4）：1373-1384.

［12］Gruber J.The Effect of the Tax System on Health Insurance Coverage［J］.International Journal of Health Care Finance and Economics，2001，1（3-4）：293-304.

［13］Gruber J.Taxes and Health Insurance［M］//Poterba.NBER/Tax Policy and the Economy，Vol 16.Cambridge：MIT Press，2002.

［14］Gruber J.Tax Policy for Health Insurance［M］//Poterba.NBER/Tax Policy and the Economy，Vol.19.Cambridge：MIT Press，2005.

［15］Gruber J，Washington E.Subsidies to Employee Health Insurance Premiums and the Health Insurance Market［J］.Journal of Health Economics，2005，24（2）：253-276.

［16］Gruber J，Lettau M.How Elastic is the Firm’s Demand for Health Insurance［J］.Journal of Public Economics，2004，88（7-8）：1273-1293.

［17］Pauly M V.The Economics of Moral Hazard：Comment［J］.AmericanEconomicReview，1968，58（3）：531-537.

［18］Pauly M V.A Measure of the Welfare Cost of Health Insurance［J］.Health Services Research，1969，4（4）：281-292.

［19］Pauly M V.More on Moral Hazard［J］.Journal of Health Economics，1983，2（1）：81-86.

［20］Zeckhauser R.Medical Insurance：A Case Study of the Tradeoff between Risk Spreading and Appropriate Incentives［J］.Journal of Economic Theory，1970，2（1）：10-26.

［21］Manning W G，Marquis M S.Health Insurance：the Tradeoff between Risk Pooling and Moral Hazard［J］.Journal of Health Economics，1996，15（5）：609-639.

［22］Manning W G，Marquis M S.Health Insurance：Tradeoff Revisited［J］.Journal of Health Economics，2001，20（2）：289-293.

［23］Nyman J A.The Value of Health Insurance：the Access Motive［J］.Journal of Health Economics，1999，18（2）：141-152.

［24］Zweifel P，Manning W G.Moral Hazard and Consumer Incentives in Health Care［M］//Culyer，Newhouse.Handbook of Health Economics，Volume 1A.Amsterdam，New York：Elsevier，2000.

［25］Cutler D M.The Anatomy of Health Insurance［M］//Culyer，Newhouse.Handbook of Health Economics，Volume 1A.Amsterdam，New York：Elsevier，2000.

［26］Feldstein M S.The Welfare Loss of Excess Health Insurance［J］.Journal of Political Economy，1973，81（2）：251-280.

［27］Feldman R，Dowd B.A New Estimate of the Welfare Loss of Excess Health Insurance［J］.American Economic Review，1991，81（1）：297-301.

［28］Newhouse，the Insurance Experiment Group.Free for All？［M］//Lessons from the RAND Health Insurance Experiment.Cambridge，MA：Harvard University Press，1993.

［29］Feenberg D，Skinner J.The Risk and Duration of Catastrophic Health Care Expenditures［J］.Review of Economics and Statistics，1994，76（4）：633-647.

［30］Nyman J A，Maude-Griffin R.The Welfare Economics of Moral Hazard［J］.International Journal of Health Care Finance and Economics，2001，1（1）：23-42.

［31］Nyman J A.The Theory of Demand for Health Insurance［M］.Stanford：Stanford University Press，2003.

［32］Rexford J.Route optimization in IP networks［M］//Resende，Pardalos.Handbook of Optimization in Telecommunication，Chapter 2.New York：Elsevier，2006.

［33］徐美芳.中國(guó)健康保險(xiǎn)需求決定因素分析——以2006年上海保險(xiǎn)市場(chǎng)為例［J］.世界經(jīng)濟(jì)文匯，2007（10）：30-40.

［34］李瓊.商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入影響因素分析——基于湖北、北京、上海三地的比較［J］.南方金融，2009（7）：55-59.

［35］王璐.我國(guó)健康保險(xiǎn)有效需求的實(shí)證分析［J］.技術(shù)經(jīng)濟(jì)與管理研究，2009（1）：100-102.

［36］劉芳芳，王秀華，卞虎.我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展影響因素實(shí)證分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2010，3（9）：38-44.

［37］陳文，應(yīng)曉華，胡善聯(lián)，等.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的需求研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2002，21（12）：17-21.

［38］應(yīng)曉華，姜麗萍，陳文，等.溫州市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的需求及其影響因素研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生資源，2005，8（1）：30-33.

［39］張新民，周海洋，沈杰，等.我國(guó)居民健康保險(xiǎn)需求現(xiàn)狀剖析［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，1995，15（1）：24-26.

［40］魏華林，李文娟.中部三城市健康保險(xiǎn)需求調(diào)研［J］.中國(guó)保險(xiǎn)，2007（5）：29-31.

［41］盧憲中，陳文，周艷陽(yáng)，等.成都市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需求的影響因素研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2004，23（10）：27-30.

［42］盧憲中，姜麗萍，應(yīng)曉華，等.溫州市高收入職工對(duì)特需服務(wù)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的需求分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生資源，2005，8（2）：76-78.

［43］張帆，孫濤，林海峰，等.黑龍江省城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需求調(diào)查與影響因素分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009，28（2）：20-21.

［44］劉一鳴，段譽(yù)，李昭.信息對(duì)小額健康保險(xiǎn)需求影響的實(shí)驗(yàn)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析［J］.保險(xiǎn)研究，2010（10）：97-106.

［45］Ahking，Giaccotto，Santerre.The Aggregate Demand for Private Health Insurance Coverage in the United States［J］.Journal of Risk and Insurance，2009，76（1）：133-157.