山東省基本藥物籌資政策對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為的影響研究

左根永 孫 強 李 凱 楊慧云

山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟南 250012

2009年底，各省陸續(xù)實施國家基本藥物零差率銷售。在這種情況下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開始從“創(chuàng)收為主”向“保證基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)”的方向轉(zhuǎn)變。陳麒駿等人對成都市基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物制度初步實施效果的研究發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度實施后財政補償責(zé)任下沉、機構(gòu)間存在一定差異。[1]汪勝等人對浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物制度實施現(xiàn)狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分衛(wèi)生院創(chuàng)收能力受限，造成衛(wèi)生院開始運用替代籌資渠道，比如有的衛(wèi)生院通過增加醫(yī)療服務(wù)項目、提高醫(yī)療收入來達(dá)到籌資的目的。[2]如果上述問題不加以解決，會導(dǎo)致衛(wèi)生院過多的運用替代籌資渠道，影響基本藥物政策執(zhí)行的整體效果。山東省基本藥物制度自2010年3月開始實施，至2011年6月末已經(jīng)實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全覆蓋。在政策運行過程中，山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同樣出現(xiàn)了上述文獻(xiàn)研究中發(fā)現(xiàn)的問題。為什么會出現(xiàn)這些問題？基本藥物籌資政策對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為究竟具有怎樣的影響？具體影響的變量是什么？這些問題的研究，對于完善和調(diào)整國家基本藥物制度具有非常重要的意義。因此，本文將運用制度經(jīng)濟學(xué)、組織理論，并結(jié)合基本藥物籌資政策的進展情況，建立該政策對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為影響的理論模型，并以山東省樣本地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的定量和定性數(shù)據(jù)為依據(jù)，分析籌資政策對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為的影響過程，提出相關(guān)政策建議。

1 研究方法

1.1 理論研究

本文通過對基本藥物籌資政策進行內(nèi)容分析，發(fā)現(xiàn)基本藥物籌資政策的關(guān)鍵變量。然后，通過理論研究建立關(guān)鍵變量之間邏輯關(guān)系的理論模型。

1.1.1 基本藥物籌資政策關(guān)鍵變量的識別

自2009年開始，我國一直在探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物的籌資政策和渠道(表1)。這一系列政策明確了政府和市場、中央政府和地方政府之間的投入責(zé)任和補助方式，并且指出了實行基本藥物零差率是影響經(jīng)常性收支的重要因素?；舅幬镏贫葘嵤┣班l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要靠藥品收入、醫(yī)療收入和政府補助維持運營；實施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要靠政府補助、醫(yī)療收入來維持運營。兩個階段的最終籌資渠道主要是政府補助、醫(yī)療保險補償和個人自付。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療保險主要是新型農(nóng)村合作醫(yī)療，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險所占比例較低。因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面臨的基本藥物籌資政策的關(guān)鍵變量主要有政府補助、新農(nóng)合基金、個人自付，前者屬于政府的責(zé)任，后兩者主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在市場中籌資的渠道，最后會形成醫(yī)療收入和藥品收入。由于實施基本藥物制度后，藥品收入已經(jīng)沒有利潤，因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在改革后主要靠政府補助、醫(yī)療收入來籌資。

表1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物籌資政策和渠道的演變

1.1.2 基本藥物籌資政策影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為的理論模型構(gòu)建

根據(jù)諾斯的研究，制度包括正式規(guī)則和非正式規(guī)則，組織的績效取決于兩者的聯(lián)合作用。[3]一個制度之所以運行良好，正式規(guī)則的設(shè)計與運行非常重要，但若忽略了非正式規(guī)則，正式規(guī)則也很難發(fā)揮作用，并且會導(dǎo)致非預(yù)期行為的出現(xiàn)。根據(jù)馬奇、西蒙的相關(guān)理論，這些行為主要包括：遵守組織的規(guī)范，并好好服務(wù)；留在組織，但不按規(guī)范服務(wù)；留在組織，但不服務(wù)；離開組織。[4]另外，赫希曼認(rèn)為市場或經(jīng)濟機制會以消費者的“退出”行為來糾正組織的非預(yù)期行為，同時，非市場力量或政治機制會以“呼吁”行為來糾正組織的非預(yù)期行為，兩者就重要程度而言并無高低之分。[5]

根據(jù)政策文件的梳理和理論研究，理論模型涉及的因變量為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的籌資行為、應(yīng)對策略；關(guān)鍵自變量為：籌資政策、其他制度、非正式規(guī)則、成本、收益。其中，籌資政策主要包括政府補助、醫(yī)療保險補償、個人自付等。其他制度主要指國家基本藥物制度中除籌資政策以外的遴選、生產(chǎn)、流通、使用、定價、監(jiān)測評價等管理制度。非正式規(guī)則主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在特定政治、經(jīng)濟、文化背景下形成的習(xí)慣、慣例等。成本主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在基本藥物制度運行過程中要付出的代價。收益主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在基本藥物制度運行過程中將獲得的收益。

根據(jù)理論研究，本模型的假設(shè)如下：(1)由于基本藥物制度實施時間較短，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在制度運行中仍然以追求最大凈收益為目標(biāo)；(2)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)對制度變革，有很多種替代手段可以利用，而這些替代手段往往不是基本藥物制度明文規(guī)定的，而植根于一定政治、經(jīng)濟、文化背景下的非正式規(guī)則中；(3)各種籌資渠道之間存在互相替代的可能性，而這種替代決定了基本藥物籌資的結(jié)構(gòu)；(4)基本藥物的替代使用包括藥品本身和藥學(xué)服務(wù)。

基于模型假設(shè)、理論研究中變量之間的邏輯關(guān)系，可以建立如下理論模型(圖1)?；舅幬锘I資政策、其他制度及非正式規(guī)則聯(lián)合作用會影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所面臨的收益和成本，從而激勵其改變籌資行為、形成新的籌資結(jié)構(gòu)，最終導(dǎo)致其應(yīng)對基本藥物制度的策略改變：(1)如果相關(guān)政策或政府補助不到位，沒有增收空間或藥品使用的約束條件過多，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會首先采用較弱的呼吁(座談會抱怨等)作為政治手段來爭取政府相關(guān)政策的調(diào)整，如果較弱的呼吁無效，那么其將采用較強的呼吁手段(上訪、游行等)。(2)如果呼吁作為政治手段完全失效，那么其只有借助于經(jīng)濟手段，先后采用不按規(guī)定使用基本藥物、不提供制度要求的服務(wù)，嚴(yán)重的情況下可能會出現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院倒閉。(3)基本藥物制度實施一定時期后，籌資政策和其他制度逐漸完善，非正式規(guī)則的作用逐漸得到約束，如果此時政府補助足額、到位，并且補償方式合理的話，則會理順鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的激勵結(jié)構(gòu)，使其忠誠于基本藥物政策的目標(biāo)，從而達(dá)到基本藥物制度的良性、持續(xù)發(fā)展。鑒于上述理論模型所蘊含的邏輯，本文的假設(shè)是基本藥物籌資政策、其他制度以及非正式規(guī)則之間會共同決定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的籌資行為以及應(yīng)對策略。

圖1 基本藥物籌資政策對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為影響的理論模型

1.2 資料來源與分析方法

本文數(shù)據(jù)主要來源于2011年7月在山東省3縣(區(qū)、市)9個衛(wèi)生院開展的基本藥物政策實施效果調(diào)查。根據(jù)理論模型，本文按照政府補助好、中、差選擇3個縣作為研究對象，然后每個縣按同樣原則選擇3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(表2)。調(diào)查主要是通過對3名縣級衛(wèi)生行政人員、9名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長的半結(jié)構(gòu)式訪談，訪談內(nèi)容包括：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本藥物制度實施情況(收入、服務(wù)量、運營等)、政府財政補助情況、新農(nóng)合補償情況以及患者的負(fù)擔(dān)情況。此外，還對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本情況、財務(wù)、收支情況進行了定量調(diào)查。

本文主要基于上述現(xiàn)場調(diào)查，來驗證理論模型推出的假設(shè)。關(guān)鍵人物訪談主要通過主題歸類、利益相關(guān)者之間的觀點對比，提煉鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院籌資行為、應(yīng)對策略的主要證據(jù)。定量數(shù)據(jù)主要通過分析收入構(gòu)成揭示鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的籌資行為，并與定性數(shù)據(jù)建立聯(lián)系。

表2 2010年樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況

2 研究結(jié)果

2.1 基本藥物籌資政策、制度現(xiàn)狀及導(dǎo)致的問題

樣本地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本藥物籌資政策主要包括政府補助和新農(nóng)合基金。首先，政府補助主要補償基本藥物零差率損失，訪談的3個縣衛(wèi)生局行政人員均反映：“主要按照基本藥物銷售額和轄區(qū)服務(wù)人口補償鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在考核本月機構(gòu)的業(yè)務(wù)量等績效指標(biāo)后，下個月?lián)芨痘舅幬镎a助”。 L區(qū)和J市還通過政府補助分別解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員檔案工資的80%和60%。其次，新農(nóng)合基金主要通過將國家基本藥物“全部納入新農(nóng)合報銷目錄，報銷比例比其他藥物提高10%”來增加基本藥物的籌資渠道。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，政府補助、新農(nóng)合基金的使用間存在明顯的替代關(guān)系，政府補助較多的地區(qū)，新農(nóng)合基金往往采用“衛(wèi)生院墊付，再結(jié)算”的模式，而政府補助較少的地區(qū)，比較依賴新農(nóng)合基金維持衛(wèi)生院的運行，因此往往是“預(yù)撥新農(nóng)合基金，再結(jié)算”(表3)。

表3 樣本地區(qū)基本藥物籌資政策及補償方式

其他影響籌資行為的相關(guān)制度還包括：(1)2010年3月，山東省在國家基本藥物307種的基礎(chǔ)上，針對農(nóng)村地區(qū)公布了216種增補品種，國家基本藥物和省增補品種均要實行零差率銷售，中藥飲片、衛(wèi)生材料暫不實行零差率銷售；(2)2010年7月，山東省發(fā)布《關(guān)于實施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在過渡期內(nèi)配備使用非基本藥物有關(guān)問題的通知》允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)限期配備一定比例的非基本藥物，實行零差率銷售，但對品種和金額實行雙控制(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不超過60種，占藥品總銷售額的比例一律不得超過20%，并在過渡期內(nèi)逐步降低)，并且不享受基本藥物提高報銷比例的優(yōu)惠政策；(3)如果本地不止一家衛(wèi)生院，則允許規(guī)模較大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型為縣醫(yī)院分院或?qū)？漆t(yī)院。上述措施可以增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品品種的使用范圍，提高其醫(yī)療服務(wù)能力，增加收入來源和籌資渠道。但是，一些業(yè)務(wù)能力較好的衛(wèi)生院(主要是中心衛(wèi)生院)仍然存在藥品品種短缺的問題。另外，由于試點時期非正式規(guī)則(醫(yī)生和患者不習(xí)慣使用國家基本藥物等)的作用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院往往會利用制度設(shè)計的漏洞來調(diào)整收入結(jié)構(gòu)以完成籌資目標(biāo)。

2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的籌資行為

從收入構(gòu)成來看，2009—2010年3縣(區(qū)、市)總收入均在增加，財政收入比例L區(qū)從45.48%增加到了54.81%，J市從41.43%增加到了44.01%，但是N縣該比例則從16.58%下降到了14.25%(表4)。在此政策下的結(jié)果是：L區(qū)、J市藥品收入比例分別從39.93%和27.51%下降到了32.00%和22.14%，其他收入比例也略有下降；同時，J市醫(yī)療收入比例從26.29%增加到30.12%；而N縣的醫(yī)療收入、藥品收入平均比例基本上沒有變化，但是其他收入所占比例從10.10%增加到13.75%(表4)。以上數(shù)據(jù)說明，政府補助對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的籌資行為有較大的影響，將直接決定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是否忠誠于基本藥物制度的政策要求。N縣政府補助較少，其醫(yī)療和藥品收入結(jié)構(gòu)沒有明顯變化，顯然是有悖于基本藥物政策的制度設(shè)計。而L區(qū)、J市出現(xiàn)的藥品收入比例下降的情況正反映了政府補助有利于基本藥物制度政策目標(biāo)的實現(xiàn)。另外，政府補助還有利于減少利用藥品、衛(wèi)生材料等手段籌資的行為。訪談中還發(fā)現(xiàn)藥品品種由于非正式規(guī)則(用藥習(xí)慣)的影響，降低了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)能力，J市一位衛(wèi)生院院長反映：“現(xiàn)在的基本藥物生產(chǎn)廠家選擇少，基本藥物品種不齊全，有時不能選擇最適合病人的藥品”。同時，L區(qū)衛(wèi)生局相關(guān)人員也反映：“剛開始基本藥物對衛(wèi)生院影響較大，用藥習(xí)慣、品種等都不適應(yīng)。后來基本藥物品種增多，過渡期內(nèi)可配備60個品種的非基本藥物，影響有所緩解。服務(wù)能力中等或較好的衛(wèi)生院反映藥品仍然不夠用”。

表4 2009—2010年樣本地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入及其構(gòu)成

2.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的應(yīng)對策略

由于實行基本藥物零差率銷售，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)常性收入大幅減少，而政府允許的其他籌資手段又不能解決面臨的成本、收益問題，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院往往采取以下策略來應(yīng)對改革：(1)部分業(yè)務(wù)收入大幅下降、政府補助不足的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，會通過政治手段(座談會、上訪等)抱怨現(xiàn)行制度的弊端，呼吁調(diào)整政策；(2)不管政府補助是否足額、及時，如果鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能定位不明確，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍然會誘導(dǎo)患者使用基本藥物的替代品來增加收入，這會造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不按基本藥物制度要求為患者提供服務(wù)，也即衛(wèi)生院行為上退出了制度。比如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會對沒有實施零差率的藥品(如中草藥等)、衛(wèi)生材料(如注射器、輸液器等)收取加成收入來彌補損失，或者可能加大上述藥品、衛(wèi)生材料的使用數(shù)量，N縣一位衛(wèi)生院院長反映：“中草藥沒有實施基本藥物制度，可以發(fā)展中醫(yī)來增加衛(wèi)生院的收入”。另外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還會通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目的結(jié)構(gòu)或數(shù)量來增加業(yè)務(wù)收入，L區(qū)一位衛(wèi)生院院長反映：“沒有藥品收入后，主要通過增加手術(shù)量，收取注射費、化驗費、彩超、檢查費等來增加收入”。

但是，由于樣本地區(qū)政治、經(jīng)濟、文化背景的約束，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的應(yīng)對策略也存在多樣性。2009—2010年，從住院醫(yī)療收入總量來看，J市住院醫(yī)療收入從491.13萬元增加到867.91萬元，N縣從230.08萬元增加到286.79萬元，L區(qū)則從43.40萬元下降到30.15萬元；從構(gòu)成比來看，N縣化驗收入的比例從2.66%增加到6.95%，治療手術(shù)床位收入比例從84.58%下降到82.69%；L區(qū)化驗收入的比例從5.70%增加到7.10%，治療手術(shù)床位收入比例從76.05%增加到80.38%；J市化驗收入的比例從17.58%增加到21.97%，檢查收入比例從20.60%增加到24.40%，治療手術(shù)床位收入比例從35.83%下降到32.17%(表5)?？梢姌颖镜貐^(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院醫(yī)療收入構(gòu)成差異較大，政府補助、新農(nóng)合的相關(guān)政策、基本藥物制度的實施是造成這種情況的主要原因。調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，上述三種政策的聯(lián)合作用會影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是否忠誠于基本藥物政策的目標(biāo)。

表5 2009—2010年樣本地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院醫(yī)療收入及其構(gòu)成

3 討論與建議

根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查獲取的證據(jù)，本文認(rèn)為制度的運行不僅取決于基本藥物籌資政策、其他基本藥物制度，還取決于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面臨的非正式規(guī)則，三者聯(lián)合作用可以改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的籌資結(jié)構(gòu)，最終影響其激勵結(jié)構(gòu)，改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的籌資行為和應(yīng)對策略，這驗證了本文理論模型所提出的假設(shè)。但是，非正式規(guī)則在短期內(nèi)無法改變，因而應(yīng)該在非正式規(guī)則不影響基本藥物制度長遠(yuǎn)運行的情況下，將非正式規(guī)則納入籌資渠道中，但是要注意監(jiān)測各種替代籌資手段對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為的影響，并及時進行評估，為國家基本藥物制度下一階段政策調(diào)整提供證據(jù)。這樣既可以緩解地方政府實行基本藥物零差率后的財政壓力，也有利于更好的制度創(chuàng)新在實踐中出現(xiàn)。

3.1 加大政府補助，形成良性的籌資和激勵機制

從研究結(jié)果可知，山東省基本藥物制度實施后政府補助以縣財政為主，并且主要補助零差率造成的藥品加成損失，補償主要考核基本藥物的銷售量，這不利于改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院過去以“創(chuàng)收”為目標(biāo)的工作方式，難以形成“保證基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生”的服務(wù)功能。另外，截至2010年8月底，山東省基本藥物制度實施過程中，縣級財政補償比例水平達(dá)到68.66%，個別地區(qū)接近80%，寧博等人的研究指出政府補助的可持續(xù)性是亟需解決的問題[6]。因此，政府補助有必要在現(xiàn)行基本藥物制度中央“以獎代補專項資金”的基礎(chǔ)上，建立穩(wěn)定、持續(xù)的中央政府補助機制；省、市、縣級財政也要為基本藥物制度建立責(zé)任明確的政府投入機制。同時，要改革現(xiàn)行的基本藥物零差率損失補償方式，將政府補助建立在績效考核的基礎(chǔ)上，使制度的呼吁者、退出者對于制度的成本和收益產(chǎn)生良好的預(yù)期，從而使他們向忠誠者轉(zhuǎn)變。

3.2 以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能為基礎(chǔ)采取措施適當(dāng)增加藥品品種

本研究發(fā)現(xiàn)，藥品品種限制了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院多樣的籌資行為和應(yīng)對策略。熊鷹等人分析了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物增補目錄的制定現(xiàn)狀，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各地增補藥物相似性較低。[7]這說明如果采用“一刀切”的《國家基本藥物目錄》可能降低鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的籌資能力。因此，有必要采取以下措施：(1)應(yīng)該結(jié)合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀，綜合考慮提高醫(yī)療服務(wù)水平對其競爭能力的影響，科學(xué)界定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能。(2)以衛(wèi)生院的功能定位為基礎(chǔ)，適當(dāng)放寬藥品品種使用的限制。如果鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院特色醫(yī)療服務(wù)種類較少，可針對這種情況允許鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院申請該特色醫(yī)療服務(wù)所需要的藥品品種，但是要實行零差率銷售；如果鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院特色醫(yī)療服務(wù)種類很多，那么可以允許其轉(zhuǎn)型為?？漆t(yī)院，提供鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)的部分仍然按基本藥物政策管理，特色服務(wù)部分按有關(guān)規(guī)定管理。(3)針對患者在縣級以上醫(yī)院看病、在家庭康復(fù)治療的情況，如果所用為非基本藥物，可以允許患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院備案采購該藥品。

3.3 適當(dāng)擴大新農(nóng)合基金的報銷范圍

本研究發(fā)現(xiàn)，政府補助和新農(nóng)合基金的補償方式之間有一定的替代關(guān)系，政府補助不足的地區(qū)，新農(nóng)合基金的使用直接影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的籌資行為。于風(fēng)華等人的研究也通過測算的方式發(fā)現(xiàn)了政府補助和新農(nóng)合基金之間的替代關(guān)系，認(rèn)為應(yīng)該逐步提高新農(nóng)合籌資水平。[8]因此，擴大新農(nóng)合的報銷范圍，既要考慮該地區(qū)農(nóng)村居民的承受能力，也要考慮新農(nóng)合基金的節(jié)余?？紤]農(nóng)村居民的承受能力，可以防止農(nóng)村居民退出新農(nóng)合體系到私營機構(gòu)尋求替代服務(wù)，以至最終可能影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力的提高。而新農(nóng)合基金的合理使用，一方面有利于減輕農(nóng)村居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)、緩解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的籌資壓力；另一方面也可以防止新農(nóng)合基金過量使用，影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的籌資來源。因此，一定要科學(xué)測算新農(nóng)合報銷范圍，為提高醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)、增加醫(yī)療服務(wù)報銷項目提供政策依據(jù)。

3.4 建立監(jiān)測與督導(dǎo)機制，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采用非正式規(guī)則的預(yù)期成本

本研究發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要利用零差率銷售范圍之外的中草藥、衛(wèi)生材料等的銷售以及調(diào)整醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)來增加收入。安徽省基本藥物制度實施過程中還發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生與私人診所或零售藥店會合謀，誘導(dǎo)消費者到私人診所或零售藥店購買基本藥物的替代品；甚至醫(yī)生與私營醫(yī)院也會合謀，誘導(dǎo)消費者到私營醫(yī)院就醫(yī)等。[9-11]因此，對于基本藥物目錄范圍之外的藥品和衛(wèi)生材料使用量和銷售收入需要進行監(jiān)測。而對于出現(xiàn)的違反政策的情況，要通過督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)問題及原因，并進行適當(dāng)?shù)恼吒深A(yù)。

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