成都市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物制度初步實(shí)施效果調(diào)查

陳麒駿 胡 明 駱 康 陳曉源

四川大學(xué)華西藥學(xué)院 四川成都 610041

2009年8月18日，衛(wèi)生部等九部委發(fā)布《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施意見(jiàn)》)，國(guó)家基本藥物制度改革正式啟動(dòng)。2009年12月，四川省發(fā)改委等十部門(mén)發(fā)布《四川省國(guó)家基本藥物制度實(shí)施意見(jiàn)》，四川省開(kāi)始實(shí)施國(guó)家基本藥物制度。2009年底，在四川省2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作暨基本藥物制度實(shí)施工作推進(jìn)會(huì)上，確定了21個(gè)市州實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及縣的名單[1]，其中成都市有83個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和2個(gè)縣進(jìn)行了試點(diǎn)，分別占了試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的44.9%和試點(diǎn)縣的4.9%。至2010年5月，基本藥物制度實(shí)施初見(jiàn)成效。本文擬采用基本藥物制度實(shí)施評(píng)估相關(guān)指標(biāo)[2]，對(duì)成都市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)試點(diǎn)初步實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的效果進(jìn)行調(diào)查，以期為完善國(guó)家基本藥物制度提供實(shí)證依據(jù)和建議。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

在成都市實(shí)施基本藥物制度的4個(gè)區(qū)83個(gè)試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)(分布在青羊區(qū)、武侯區(qū)、金牛區(qū)、溫江區(qū))和2個(gè)縣38家試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(分布在雙流縣、新津縣)中，進(jìn)行分層隨機(jī)抽樣，首先選取分布在2個(gè)區(qū)的53家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1個(gè)縣的24家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為抽樣總體，按25%比例抽樣，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心13家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院5家，合計(jì)18家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 數(shù)據(jù)采集

采集機(jī)構(gòu)藥品配備清單，以2009版國(guó)家基本藥物目錄(307種)和2009版四川省基本藥物補(bǔ)充目錄(31種)為基本藥物目錄，計(jì)算基本藥物配備率和配備基本藥物品種數(shù)占機(jī)構(gòu)總藥品種數(shù)的比例。

1.2.2 處方調(diào)查

每家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抽取2009年5月20日和2010年5月20日門(mén)診處方各30張，18家共1 080張?zhí)幏?，以調(diào)查基本藥物使用及合理用藥情況，處方指標(biāo)包括：次均處方藥品種數(shù)、次均處方藥品費(fèi)用、次均處方基本藥物種數(shù)比例、次均處方基本藥物費(fèi)用比例、含抗生素處方比例、含注射劑處方比例、含激素處方比例。

1.3 數(shù)據(jù)處理

調(diào)查數(shù)據(jù)采用Epidata3.1軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人雙輸錄入，采用SPSS15.0軟件對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析；對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相關(guān)數(shù)據(jù)比較、2009年和2010年相關(guān)數(shù)據(jù)比較中的比率形式指標(biāo)采用卡方分析，數(shù)量型指標(biāo)采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；另外對(duì)基本藥物使用配備使用指標(biāo)和合理用藥指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性采用Spearman秩相關(guān)分析(P=0.05)分析兩者間的關(guān)聯(lián)性(為保證樣本數(shù)量，此項(xiàng)比較未進(jìn)行機(jī)構(gòu)區(qū)分)。

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支情況

2009年，所調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心年收入平均為1 382.4萬(wàn)元，財(cái)政補(bǔ)助收入、醫(yī)療收入和藥品收入分別占37.9%、20.1%和41.2%，其中基本藥物收入占藥品收入的10.2%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年收入平均為830.9萬(wàn)元，財(cái)政補(bǔ)助收入、醫(yī)療收入和藥品收入分別占20.5%、32.7%和43.6%，其中基本藥物收入占藥品收入的71.6%。

對(duì)于藥品加成情況，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2009年藥品加成收入分別為37.7萬(wàn)元和41.5萬(wàn)元。對(duì)于基本藥物“零差率”銷(xiāo)售情況，截至2010年5月底，已有12家(92.3%)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1家(20%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行基本藥物“零差率”銷(xiāo)售；有1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和2家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還未實(shí)行“零差率”銷(xiāo)售；有2家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行部分基本藥物“零差率”銷(xiāo)售。

2.2 基本藥物配備使用與合理用藥基本情況

所調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備藥品品種數(shù)為416～828種，平均為606種，其中，西藥平均445種，中成藥150種，基本藥物配備率(所配備的基本藥物品種數(shù)/目錄品種數(shù))平均為94.2%，有8家(61.5%)配備率達(dá)到了100%，配備基本藥物品種數(shù)占機(jī)構(gòu)總藥品種數(shù)比例為52.5%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備藥品品種數(shù)為482～1 200種，平均為686種，其中，西藥平均395種，中成藥236種，基本藥物配備率平均為62.2%，配備基本藥物品種數(shù)占機(jī)構(gòu)總藥品種數(shù)比例為30.7%。對(duì)所抽取的1 080張?zhí)幏降姆治鼋Y(jié)果見(jiàn)表1。

表1 所調(diào)查基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處方分析

調(diào)查顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在2010年的次均處方基本藥物種數(shù)比例同比增幅分別達(dá)9.6%和31.0%，次均處方基本藥物費(fèi)用比例同比增幅分別達(dá)57.6%和118%，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在2010年的次均處方基本藥物費(fèi)用比例達(dá)到了74.7%，年度比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，2010年基本藥物使用情況的機(jī)構(gòu)比較顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的次均處方基本藥物費(fèi)用比例顯著高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(P<0.05)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在2010年的次均處方費(fèi)用分別為78.1元和24.1元，整體呈增加趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008年全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門(mén)診處方次均藥品費(fèi)用分別為66.1元和25.6元[3]，本次調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心費(fèi)用水平高于全國(guó)平均水平，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院低于全國(guó)平均水平。

對(duì)于合理用藥情況年度比較，次均處方藥品種數(shù)、含抗生素處方比例、含注射劑處方比例三項(xiàng)指標(biāo)的年度變化在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都不明顯。只有含激素處方比例差異較大，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同比增幅212%，達(dá)到5.0%，不合理使用激素現(xiàn)象較去年嚴(yán)重；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同比減幅82.9%，達(dá)到2.0%，年度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，激素合理使用水平有大幅度提高。

對(duì)于合理用藥情況與國(guó)際、國(guó)內(nèi)平均水平的比較，國(guó)際平均水平一般通用的是WHO為發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診藥品的合理利用制定的參照標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)為次均處方藥品種數(shù)為1.6～2.8 種，抗生素使用率為20.0%～26.8%，注射劑使用率為13.4%～24.1%。[4]同時(shí)，結(jié)合我國(guó)現(xiàn)階段合理用藥的平均水平來(lái)評(píng)價(jià)，本文暫以?xún)身?xiàng)分別針對(duì)城市社區(qū)和農(nóng)村的大型調(diào)研得出的數(shù)據(jù)作為國(guó)內(nèi)平均水平作為參照，其中城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)次均處方藥品種數(shù)為2.5種，含抗生素處方比例為43.6%，含注射劑處方比例為35.1%，含激素處方比例為7.6%[5]；農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)次均處方藥品種數(shù)為3.6種，含抗生素處方比例為48.1%，含注射劑處方比例為43.3%，含激素處方比例為9.9%[6]。通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，只有含注射劑處方比例一項(xiàng)指標(biāo)兩類(lèi)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都同時(shí)符合國(guó)際、國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各項(xiàng)指標(biāo)不符合標(biāo)準(zhǔn)情況較多，尤其是抗生素濫用現(xiàn)象嚴(yán)重(表2)。

表2 所調(diào)查基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2010年合理用藥情況與國(guó)際、國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的比較

2.3 基本藥物配備使用與合理用藥的相關(guān)性分析

基本藥物配備率越接近100%，反映基本藥物的可獲得性就越高，從理論上講次均處方基本藥物品種比例應(yīng)該也越高。調(diào)查顯示，基本藥物全部配備和部分配備的機(jī)構(gòu)，次均處方基本藥物品種比例分別為50.4%和49.7%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.945)，顯示基本藥物配備率的提高對(duì)次均處方基本藥物品種比例的影響不顯著。

基本藥物零差率銷(xiāo)售主要是為了降低次均處方藥品費(fèi)用，同時(shí)也會(huì)對(duì)處方費(fèi)用的構(gòu)成產(chǎn)生影響。實(shí)行了基本藥物零差率銷(xiāo)售的13家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與未實(shí)行或部分實(shí)行的5家機(jī)構(gòu)，次均處方費(fèi)用分別為32.4元和74.2元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)行基本藥物零差率銷(xiāo)售的13家機(jī)構(gòu)與未實(shí)行或部分實(shí)行的5家機(jī)構(gòu)，次均處方基本藥物費(fèi)用比例分別為47%和64.2%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.528)。結(jié)果顯示，基本藥物零差率銷(xiāo)售能夠降低處方藥品費(fèi)用，但是對(duì)次均處方基本藥物費(fèi)用比例影響不顯著，這可能由于基本藥物價(jià)格較為低廉，而且又零差率銷(xiāo)售，不能產(chǎn)生藥品加成收入，因此較少使用基本藥物，使得處方基本藥物費(fèi)用比例降低；同時(shí)，又由于政策硬性規(guī)定使用比例，加上基本藥物價(jià)格較為低廉，增加處方基本藥物的數(shù)量來(lái)達(dá)到規(guī)定，以上兩方面的因素相互作用，使得基本藥物零差率銷(xiāo)售對(duì)次均處方基本藥物費(fèi)用比例影響不顯著。

基本藥物制度實(shí)施的最終目標(biāo)之一是促進(jìn)合理用藥。分別對(duì)兩種基本藥物使用指標(biāo)——次均處方基本藥物種數(shù)比例和次均處方基本藥物費(fèi)用比例，與合理用藥各指標(biāo)以及次均處方費(fèi)用逐一進(jìn)行Spearman秩相關(guān)分析(表3)。結(jié)果表明，基本藥物品種比例和基本藥物費(fèi)用比例與次均處方費(fèi)用和次均處方藥品種數(shù)的秩相關(guān)系數(shù)都為負(fù)，與含抗生素處方比例、含注射劑處方比例和含激素處方比例的秩相關(guān)系數(shù)都為正，顯示基本藥物的配備使用一定程度上可促進(jìn)合理用藥。但只有基本藥物費(fèi)用比例與次均處方費(fèi)用的負(fù)相關(guān)關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 基本藥物使用與合理用藥相關(guān)性分析

3 討論

3.1 財(cái)政補(bǔ)償責(zé)任下沉，補(bǔ)償存在機(jī)構(gòu)和地區(qū)間差別

調(diào)查顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品收入占總收入比例分別達(dá)到了41.2%和43.6%，有近一半的收入依賴(lài)于藥品銷(xiāo)售。如果基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只能零差率銷(xiāo)售基本藥物，以2009年的藥品利潤(rùn)來(lái)估算，那么成都市實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平均收入損失分別達(dá)到37.7萬(wàn)元和41.5萬(wàn)元，僅按成都市83家試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和38家試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院估算，則將會(huì)出現(xiàn)0.47億元的經(jīng)費(fèi)缺口。四川省人民政府在2011年4月制定的《四川省人民政府關(guān)于實(shí)施基本藥物制度推進(jìn)基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的意見(jiàn)》中對(duì)各級(jí)政府投入責(zé)任進(jìn)行了劃分，規(guī)定“縣(市、區(qū))政府承擔(dān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革所需經(jīng)費(fèi)的主要責(zé)任”。目前縣級(jí)財(cái)政不僅要負(fù)擔(dān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革所需經(jīng)費(fèi)投入責(zé)任，而且還要負(fù)擔(dān)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償，投入結(jié)構(gòu)與需求矛盾突出。如果基本藥物制度擴(kuò)大實(shí)施范圍，這將會(huì)進(jìn)一步加重縣級(jí)財(cái)政的負(fù)擔(dān)，使得穩(wěn)定的補(bǔ)償機(jī)制難以為繼。此外，調(diào)查也發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的2009年政府補(bǔ)助為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的3.07倍，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更依賴(lài)藥品加成收入。因此，對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行基本藥物零差率銷(xiāo)售的補(bǔ)償應(yīng)考慮到機(jī)構(gòu)間的差別。

3.2 基本藥物目錄品種不能滿(mǎn)足基層用藥需求，目錄遴選未與基本醫(yī)療服務(wù)掛鉤

根據(jù)相關(guān)文件，基本藥物國(guó)家目錄加上四川省先后兩批增補(bǔ)目錄，一共有藥品481種；而至2010年5月調(diào)查截止時(shí)間，成都市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備藥品平均為628種，比已發(fā)布的基藥目錄尚多147種。根據(jù)《實(shí)施意見(jiàn)》，“實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物”。但是只能配備使用基本藥物的要求將與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)實(shí)功能發(fā)生沖突?，F(xiàn)實(shí)中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍開(kāi)展手術(shù)，發(fā)達(dá)地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平與欠發(fā)達(dá)地區(qū)縣醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院水平不相上下，比如本調(diào)查中的一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是以前的區(qū)醫(yī)院，藥品配備種數(shù)已經(jīng)超過(guò)了800種，而只能配備使用基本藥物的硬性約束將使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)范圍減小，不能很好滿(mǎn)足患者的就醫(yī)需求，這將導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)闊o(wú)藥可供而使病人流失、返流大醫(yī)院就診，反倒造成了醫(yī)保費(fèi)用和居民就診費(fèi)用的增加、就診的不便利，嚴(yán)重影響了基層衛(wèi)生服務(wù)體系的健全和居民基本就醫(yī)權(quán)利的保障。

以上種種問(wèn)題的根本原因還在于我國(guó)對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)的界定不清，基本藥物遴選標(biāo)準(zhǔn)未能完全與基本醫(yī)療服務(wù)掛鉤，加之我國(guó)基本藥物遴選標(biāo)準(zhǔn)和機(jī)制尚存在爭(zhēng)議[7-8]，這就使得當(dāng)前遴選出的基本藥物不能滿(mǎn)足基層用藥需求。因此，要科學(xué)遴選基本藥物，首先還得合理的設(shè)定基本醫(yī)療服務(wù)與非基本醫(yī)療服務(wù)的區(qū)別。

3.3 基本藥物配備率提高，但合理用藥改善不明顯，基本藥物使用缺少激勵(lì)

基本藥物可獲得性是指基本藥物提供者向目標(biāo)人群提供他們所需要的安全有效、質(zhì)量有保障的基本藥物，包括藥品生產(chǎn)企業(yè)是否生產(chǎn)基本藥物、藥品流通企業(yè)是否經(jīng)營(yíng)基本藥物、醫(yī)院是否購(gòu)買(mǎi)基本藥物或擁有基本藥物存貨，以及醫(yī)生是否處方基本藥物。[9]國(guó)家基本藥物制度各項(xiàng)文件中關(guān)于基本藥物使用的部分都要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備基本藥物和“零差率”銷(xiāo)售基本藥物，在機(jī)構(gòu)內(nèi)建立優(yōu)先選擇和使用基本藥物的制度。這些規(guī)定無(wú)疑保障了基本藥物的終端可獲得性。但是，如果只看重基本藥物可獲得性，或者只看重基本藥物使用率的提高，這則是混淆了基本藥物制度實(shí)施目的和手段。

調(diào)查顯示，盡管基本藥物配備率大幅提高，基本藥物使用率也有一定程度升高，但對(duì)可負(fù)擔(dān)性和合理用藥的影響卻不明顯，如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的次均處方基本藥物種數(shù)比例和次均處方基本藥物費(fèi)用比例年度增長(zhǎng)分別達(dá)47.9%和31%，但是次均處方費(fèi)用依然增加，抗生素濫用的情況依然嚴(yán)重。這說(shuō)明基本藥物配備使用率提高不等于合理用藥水平提高，換句話(huà)說(shuō)，“有好藥用”不等于“用好了藥”。配備率和使用率的硬性約束為醫(yī)生處方基本藥物提供了條件，但這僅保證了“表面上的可獲得性”，而基本藥物使用委托方——醫(yī)生是否能合理地處方基本藥物才是關(guān)鍵。

在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制大背景下，藥品加成制度使得藥品銷(xiāo)售額與醫(yī)院、醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)利益直接相關(guān)，并成為醫(yī)院收入的主要來(lái)源，長(zhǎng)期以來(lái)已經(jīng)扭曲了醫(yī)生的處方行為。[10]國(guó)家基本藥物制度實(shí)施要求基本藥物零差率銷(xiāo)售，這就意味著處方基本藥物沒(méi)有任何收益。利益的驅(qū)使導(dǎo)致了醫(yī)生在處方行為中沒(méi)有優(yōu)先選用基本藥物的積極性，如果沒(méi)有其它制度予以協(xié)同改革以調(diào)和利益沖突，單方面取消藥品加成和要求使用基本藥物是難以推進(jìn)的。因此，只有建立起一套促使醫(yī)生合理使用基本藥物的激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性，才能使基本藥物用好，才能保障基本藥物制度促進(jìn)合理用藥目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

致謝

本研究得到成都市衛(wèi)生局，成都市武侯區(qū)、高新區(qū)、雙流縣衛(wèi)生局以及所調(diào)查各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的大力支持和配合，在此特致感謝！

[1] 四川省衛(wèi)生廳, 四川省發(fā)展和改革委員會(huì), 四川省財(cái)政廳. 關(guān)于印發(fā)2009年實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的縣、區(qū)(市)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)名單的通知 [EB/OL]. (2010-01-19) [2011-07-12]. http://www.ypzbxx.com/forum.php?mod=viewthread&tid=6744.

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[3] 2009年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[EB/OL]. [2011-07-12]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/ htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/200908/42635.htm.

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[5] 劉利群， 盧祖洵， 張新平． 城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合理用藥情況分析[J]． 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)， 2009， 28(4)： 45-47.

[6] 張新平， 鄭明節(jié)． 我國(guó)農(nóng)村地區(qū)合理用藥指標(biāo)值的研究[J]． 中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健， 2005， 19(12)： 18-19.

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[10] 張默, 卞鷹. 我國(guó)醫(yī)院藥品價(jià)格加成政策的歷史回顧及其影響[J]. 中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理, 2007, 23(7): 465-466.