切開復位內固定與閉合復位內固定對小兒肱骨髁上骨折功能重建的影響

王佳斌 艾江平 占紫龍

海南省三亞市人民醫(yī)院（海南三亞572000）

肱骨髁上骨折是一種嚴重的損傷，多見于5～12歲的兒童。該骨折常合并神經血管損傷，早期處理不當可致Volkmann攣縮、肘關節(jié)強直，造成終生殘疾，骨折畸形愈合可致肘內翻。特別對于GartlandⅡ以上肱骨髁上骨折，因保守治療的并發(fā)癥較多，臨床上對于此類型骨折多采用內固定治療，但目前對于采用切開復位或閉合復位的爭議較多，而且報道的效果不一。筆者采用切開復位內固定治療肱骨髁上骨折，并與閉合復位內固定比較?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇納入標準：（1）Gartland骨折類型分型［1］中Ⅱ～Ⅲ型；（2）年齡 3～14 歲；（3）病例所有的標準 X線正位片的Baumann角能準確測；（4）有明確的聯系方式，資料完整者。排除標準：（1）開放性骨折、病理性骨折或合并同一肢體其它部位骨折、脫位等；（2）過敏體質，或對多種藥物過敏者；（3）合并心、腦、肝、腎、造血系統、內分泌系統等嚴重原發(fā)性疾病及精神病患者；（4）伴有神經、血管的骨折。

1.2 臨床資料選擇2005年3月-2009年6月海南省三亞市人民醫(yī)院肱骨髁上骨折患兒80例，其中男性45例，女性35例；年齡最小4歲，最大13歲，平均6.70歲；損傷部位為左側37例，右側43例；骨折類型按Gartland骨折類型分型，其中Ⅱ型35例，Ⅲ型45例。80例患兒采用兩種不同手術方法進行治療，其中選擇切開復位內固定術 （簡稱切開組）39例 （Ⅱ型16例，Ⅲ型23例），閉合復位內固定術（閉合組）41例（Ⅱ型19例，Ⅲ型22例）。

1.3 治療方法（1）切開復位內固定術：根據患兒年齡采用臂叢或氯胺酮麻醉，麻醉滿意后，取肘內側切口，經肱骨內髁向上作長約3cm切口，分離皮膚、皮下組織，游離尺神經并保護。暴露骨折斷端后，清除血腫，清理嵌插于骨折斷端間的軟組織，直視下對合骨折，在確認肱骨下端的前傾角及攜帶角已經恢復，斷端已達解剖對位后，分別取2枚克氏針經內外髁貫穿骨折線至對側骨皮質交叉固定，術中伸屈肘關節(jié)檢查鋼針固定牢固程度，透視示位置滿意后。將克氏針剪斷折彎留于皮下，沖洗關閉切口，放置引流條，逐層縫合至皮膚。用石膏托固定肘關節(jié)于屈曲功能位3～4周。定期復查X線片，骨痂生長滿意后拔除克氏針。（2）閉合復位內固定術：首先進行手法整復，整復成功后，根據患兒年齡采用臂叢或氯胺酮麻醉，以肱骨外髁為進針點，選用直徑1枚克氏針，用電鉆經皮穿入，在冠狀面上與肱骨干縱軸線成40～50°，在矢狀面上與肱骨干縱軸呈15°進針，穿過對側骨皮質，再由內上髁穿入1根同樣粗細克氏針，在骨折線上方交叉并穿過對側骨皮質，透視示位置滿意，檢查內固定穩(wěn)定，肘關節(jié)屈伸無障礙后，將克氏針折彎露在皮外，無菌敷料包扎，用石膏托固定肘關節(jié)于屈曲功能位3～4周。定期復查X線片，骨痂生長滿意后拔除克氏針。（3）功能鍛煉：上述各組經固定后，可以進行功能鍛煉，早期可多作握拳、腕關節(jié)屈伸活動，7～10d內不宜作肘關節(jié)的屈伸活動；2周后可加做肘關節(jié)的屈伸活動和前臂的旋轉活動，在達到臨床愈合后，應積極主動鍛煉肘關節(jié)屈伸活動，但嚴禁暴力被動活動。

1.4 觀察項目分別于術前和術后6個月時測定攜帶角度數和Baumann角度數，并采用改良An和Morrey肘關節(jié)功能評定標準進行評定［2］。

1.5 統計學方法應用SPSS 11.5統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗及 x2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 隨訪及并發(fā)癥情況對所有患者進行隨訪，隨訪時間為4～10個月，平均時間為6.60個月，其中切開組有1例Ⅱ型骨折患兒失訪；閉合組Ⅱ型和Ⅲ型骨折患兒各有1例失訪，最終納入統計切開組38例（Ⅱ型15例，Ⅲ型23例），閉合組39例（Ⅱ型18例，Ⅲ型21例）。在并發(fā)癥方面，出現肘內翻5例（其中切開組3例，閉合組2例）；骨化性肌炎3例（切開組1例，閉合組2例）。兩組在并發(fā)癥方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組Baumann角和攜帶角比較見表1，表2。在Ⅱ型骨折中，兩組Baumann角和攜帶角在術前相近（P>0.05）；在術后6個月時，在攜帶角方面兩組相近（P>0.05）；而在Baumann角方面兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。在Ⅲ型骨折中，兩組的Baumann角和攜帶角在術前相近（P>0.05），但術后6個月時兩組在Baumann角和攜帶角方面比較均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組Ⅱ型骨折Baumann角和攜帶角比較 （±s）

表1 兩組Ⅱ型骨折Baumann角和攜帶角比較 （±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，與切開組術后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 n Baumann角術前 術后攜帶角術前 術后切開組 15 83.40±4.05 74.07±1.83*△ 1.65±6.70 12.15±1.65*閉合組 18 83.67±4.13 76.72±3.94*△ 1.56±6.32 11.72±1.79*

表2 兩組Ⅲ型骨折Baumann角和攜帶角比較 （±s）

表2 兩組Ⅲ型骨折Baumann角和攜帶角比較 （±s）

組 別 n Baumann角術前 術后攜帶角術前 術后切開組 23 83.61±4.40 74.13±3.06*△ 1.33±5.32 13.09±2.07*閉合組 21 83.86±3.60 76.05±2.96*△ 1.29±5.65 11.61±1.97*

2.3 兩組功能評定比較見表3。兩組在術后6個月時，根據改良An和Morrey肘關節(jié)功能評定標準，切開組和閉合組在疼痛和穩(wěn)定性方面相近（P>0.05）；但在力量和活動度方面，切開組均值均高于閉合組 （P＜0.05）。

3 討 論

肱骨髁上是指肱骨髁以上2～3cm的部位，處于松質骨與密質骨交界處，后有鷹嘴窩，前有冠狀窩，兩窩之間為一層極薄的骨片，其次肱骨髁上是肱骨自圓柱形往下轉變?yōu)槿鉅畹男螤罡淖兊牟课?，為應力上的弱點。正是由于這種解剖結構，使該部位發(fā)生骨折的機會較高，所出現的并發(fā)癥也相對較高，其中肘內翻是小兒肱骨髁上骨折最為嚴重的并發(fā)癥，目前國外報告其平均發(fā)生率為 30%［3］，國內則高達 50%［4］。 因此，對于肱骨髁上骨折的治療，必須選擇一種合適的治療方法，以重建其結構，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但目前治療該骨折的方法較多，如切開復位內固定術、閉合復位內固定術、夾板外固定術、鷹嘴牽引術、石膏外固定術等等，其療效不一，爭議頗多，但有一點已達成共識，即最大限度恢復肘關節(jié)功能，防止血管神經并發(fā)癥以及肘關節(jié)畸形的出現。為此，本研究采用切開復位內固定術和閉合復位內固定術，以觀察兩種方法對肱骨髁上骨折術后功能重建的影響。

表3 兩組功能評定比較 （±s）

表3 兩組功能評定比較 （±s）

與切開組比較，△P＜0.05。

組別 n 疼痛 力量 穩(wěn)定性 活動度切開組 38 9.26±2.30 9.79±2.41* 9.95±2.89 57.03±7.89*閉合組 39 9.23±2.62 8.62±2.35△ 9.23±3.03 52.86±7.16△

Flynn等［5］采用閉合復位盲法穿針治療肱骨髁上骨折的長期隨訪結果發(fā)現其優(yōu)良率高，肘關節(jié)功能無明顯受限。認為此法不但達到切開復位內固定的效果，使骨折斷端固定牢靠，減少了骨折再移位的發(fā)生，而且手術創(chuàng)傷小，不切開軟組織，對骨折周圍組織損傷小，不需要過度屈曲固定，有利于骨折愈合及肘關節(jié)功能的恢復。因此，閉合復位內固定術有以下幾個優(yōu)點：首先，固定容易可靠，可根據實際情況進行調整，以避免肘內翻的發(fā)生；其次不切開骨折端，無軟組織和骨膜剝離的損傷；最后是術后不需要過度曲肘位石膏固定，可以避免前臂缺血性肌攣縮的發(fā)生。雷成剛等［6］認為采用閉合復位經皮克氏針內固定治療，復位后使遠骨折段外翻狀態(tài)下穿針固定，只要掌握好針與骨折線的關系及交叉固定角度，其固定牢固，可有效避免了復位后再移位，減少肘內翻的發(fā)生。王曉東等［7］認為閉合復位內固定術可以避免骨折遠端向尺側再移位，防止骨折畸形形成肘內翻，特別是對GartlandⅡ、GartlandⅢ型骨折的應作為首選方法。但是，由于是閉合復位，需多次在X線下進行反復復位，特別Ⅲ型骨折，易加重骨折的損傷，容易導致肘內翻的出現，此外，從內側進針時，容易損傷尺神經等等。在本研究中，雖然閉合組在并發(fā)癥方面與切開組比較差異無統計學意義，但Ⅲ型骨折在Baumann角和攜帶角的改善方面閉合組均差于切開組，而術后力量和活動度評定方面閉合組也稍差于切開組。筆者認為，由于Ⅲ型骨折是粉碎性骨折，在非目視下難以做到較好的復位，由此Baumann角、攜帶角和功能方面均差于切開組，這是閉合復位內固定術治療Ⅲ型骨折不足之處。

Mu1han等［8］認為開放復位內固定治療兒童移位性肱骨髁上骨折是安全有效的基本治療方法。因為切開復位內固定治療可讓骨折端獲得滿意的對位線，甚至是解剖復位，而且內固定可靠，能夠直視下知道穿針方向，在術中一次性穿針成功率高，避免反復穿針引起骨髓生長紊亂。Cramer等［9］認為閉合復位和切開復位均能達到滿意的結果，但是如果閉合復位不能達到較好的復位位置時，切開復位內固定術是一種合適的替代方法。目前認為切開復位內固定術有以下幾個優(yōu)點［10-11］，首先可以暴露骨折端，并且可以觀察是否有神經、血管、肌肉的損傷或嵌插；其次可以在直視下進行復位，糾正各種畸形，能最大限度保證復位后骨折斷端的穩(wěn)定及愈合后肘關節(jié)的伸直功能；最后可以清除血腫，降低軟組織內的壓力，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。孫國強等［12］應用不同入路切開復位交叉克氏針內固定治療兒重肱骨髁上骨折，發(fā)現對于Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折且肘關節(jié)腫脹明顯，手法復位困難的患者，切開復位是一種可靠的治療方法。而肘關節(jié)前外側手術入路優(yōu)于肘后正中入路。雖然切開復位內固定術可以使骨折獲得滿意的位線，甚至是解剖復位，但是也不可避免出現肘內翻，關節(jié)黏連等并發(fā)生。Pirone等［13］研究發(fā)現切開復位內固定治療的肘內翻發(fā)生率可達到11%。筆者臨床體會，選擇切口時肘外側切口稍偏后側，內側切口稍偏前側，這樣可以避免損傷橈神經和尺神經。對于進針，應注意外側進針在前，內側進針在后，在進針時應在肘關節(jié)外側施加一壓應力，使內側產生張應力，避免內側的嵌插，以恢復肱骨遠端內外側柱長度的平衡，避免肘內翻的發(fā)生。本研究顯示，Ⅲ型骨折采用切開復位內固定術的方法，在改善Baumann角和攜帶角方面上均優(yōu)于閉合復位內固定術，而Ⅱ型骨折，切開組在Baumann角的改善方面上亦優(yōu)于閉合組。臨床功能評分，切開組在力量和活動度兩個方面，均優(yōu)于閉合組。

綜上所述，切開復位內固定術和閉合復位內固定術均能有效治療小兒肱骨髁上骨折，并能減少并發(fā)癥的發(fā)生，但對于GartlandⅢ型骨折，切開復位內固定術，無論在改善Baumann角和攜帶角方面，還是功能評定方面，均優(yōu)于閉合復位內固定術，值得進

［1］Gartland J J.Management of supracondylar fractures of the humerus in children［J］.Surg Gynecol Obstet，1959，109（2）：145-154.

［2］An K N，Morrey B F.Biomechanics of the elbow.In：Morrey BF，ed.The elbow and its disorders［M］.Philadelphia：WB Saunders，1985：43-61.

［3］Hpyer A.Treatment of supracondylar fracture of the humerus by skeletal traction in an abduction splint［J］.J Bone Joint Surg Am，1952，24（3）：623-637.

［4］王亦聰，孟繼懋，郭子恒，等.骨與關節(jié)損傷［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1980：367.

［5］Flynn J C，Matthews J G，Benoit R L.Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children.Sixteen years'experience with long-term follow-up［J］.J Bone Joint Surg Am，1974，56（2）：263-272.

［6］雷成剛，彭小忠.閉合復位經皮克氏針內固定治療兒童不穩(wěn)定肱骨髁上骨折［J］.臨床骨科雜志，2009，12（4）：380-382.

［7］王曉東，馮林，朱振洪，等.經皮克氏針固定治療嚴重移位的肱骨髁上骨折［J］.中華小兒外科雜志，2005，26（12）：645-648.

［8］Mulhall K J，Abuzakuk T，Curtin W，et al.Displaced supracondylar fractures of the humerus in children［J］.Int Orthop，2000，24（4）：221-223.

［9］Cramer K E，Devito D P，Green N E.Comparison of closed reduction and percutaneous pinning versus open reduction and percutaneous pinning in displaced supracondylar fractures of the humerus in children［J］.J Orthop Trauma，1992，6（4）：407-412.

［10］Koudstaal M J，Deridder V A，Delange S，et al.Pediatric supracondylar humerus fractures：the anterior approach［J］.J Orthop Trauma，2002，16（6）：409-412.

［11］Gürkan V，Orhun H，Ak?a O，et al.Treatment of pediatric displaced supracondylar humerus fractures by fixation with two cross K-wires following reduction achieved after cutting the triceps muscle in a reverse V-shape［J］.Acta Orthop Traumatol Turc，2008，42（3）：154-160.

［12］孫國強，劉紅旗.應用不同入路切開復位交叉克氏針內固定治療兒重肱骨髁上骨折［J］.中國矯形外科雜志，2007，15（4）：306-307.

［13］Pirone A M，Graham H K，Krajbich J I.Management of displaced extension-type supracondylar fractures of the humerus in children［J］.J Bone Joint Surg Am，1988，70（5）：641-650.